安宁疗护核心技术呼吸护理策略课件

安宁疗护核心技术呼吸护理策略课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言站在安宁疗护病房的走廊里，我常能听见这样的声音——3床的王阿姨抓着护栏急促喘息，6床的李爷爷喉间呼噜作响却咳不出痰，9床的张叔每说三个字就要停下来歇半分钟……这些声音像一根细针，反复扎着我的心。作为从业8年的安宁疗护护士，我太清楚：终末期患者中，70%以上会经历中重度呼吸困难，这种“无法呼吸的窒息感”甚至比疼痛更让人崩溃。记得刚入行时，我曾看着血氧仪上不断跳动的数字手足无措：吸了氧，用了支气管扩张剂，患者还是攥着我的手喊“憋得慌”。直到参加了安宁疗护核心技术培训，跟着老师在病房里一遍遍地调整体位、指导呼吸训练、观察药物反应，我才明白：呼吸护理不是简单的“解决缺氧”，而是一场与患者、家属共同参与的“生命支持战”——既要用专业技术缓解生理痛苦，更要用温度和耐心安抚恐惧，让最后一段呼吸之路走得体面、走得有尊严。前言今天，我想以去年全程照护的肺癌晚期患者老周为例，和大家分享一套从评估到干预、从症状管理到心理支持的呼吸护理策略。这套策略或许不完美，但每一步都浸透着患者的信任、家属的期待，以及我们护理团队的摸索与成长。02病例介绍病例介绍老周，68岁，退休教师，2022年10月确诊肺腺癌IV期（胸膜转移、纵隔淋巴结转移），2023年3月因“活动后气促进行性加重2周”转入我院安宁疗护中心。初次见面时，他斜靠在床头，上半身几乎与床面呈60角，右手紧紧抓着床头柜的边缘，指节泛白。见我进来，他勉强扯了扯嘴角，开口却是：“护士……帮我……调高点……床头。”说话间，他的鼻翼剧烈扇动，锁骨上窝随着呼吸明显凹陷，呼吸频率32次/分，血氧饱和度（SpO₂）88%（鼻导管2L/min吸氧）。家属说，他最近连吃饭、翻身都要歇好几次，夜里只能坐着睡，“前几天咳了两口血痰，现在痰黏得像胶水，咳不出来更憋得慌”。病例介绍我们为他做了初步评估：KPS评分40分（重度功能障碍），MRC呼吸困难量表5级（穿脱衣服即气短），Borg呼吸困难评分7分（“非常严重”）。老周自己说：“以前上课能讲两小时，现在……说句话像跑了800米。”最让他痛苦的不是疼痛（数字评分3分），而是“每吸一口气都像有块石头压着胸口”。03护理评估护理评估面对老周这样的终末期呼吸困扰患者，我们的评估必须“立体”——既要抓住生理指标的“硬数据”，更要读懂患者的“软需求”。生理评估症状评估：采用“四维度法”记录呼吸困难特征：1性质：老周描述为“胸口压重物+喉咙被掐住”；2诱因：活动（翻身、进食）、体位（平卧位）、情绪（焦虑时加重）；3持续时间：全天持续，夜间平卧后加重；4缓解方式：半卧位、吸氧、家属轻拍背部。5体征观察：6呼吸频率（RR）：静息时28-32次/分（正常12-20次/分），活动后达38次/分；7呼吸深度：浅快呼吸，胸廓扩张度减弱（前侧胸壁活动度＜3cm）；8生理评估辅助呼吸肌使用：可见斜角肌、胸锁乳突肌收缩，三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷）阳性；痰液情况：每日痰量约30ml，黄色黏痰，不易咳出，偶带血丝。辅助检查：动脉血气分析（鼻导管2L/min）：pH7.42，PaO₂68mmHg（正常80-100mmHg），PaCO₂40mmHg（正常35-45mmHg），提示Ⅰ型呼吸衰竭；胸部CT：双肺多发转移灶，右侧胸腔少量积液，纵隔淋巴结肿大压迫主支气管；心脏超声：射血分数（EF）60%，排除心源性呼吸困难。心理社会评估老周是知识分子，平时爱读书、写毛笔字，确诊后性情大变。他说：“以前觉得‘不能呼吸’是电视里的台词，现在才知道……比死还难受。”焦虑自评量表（SAS）得分58分（中度焦虑），主要顾虑包括：“拖累家人”“最后连话都说不全”“怕被憋死”。家属方面，老周的女儿小周是独生女，辞职在家照顾父亲，她坦言：“看他喘得那么辛苦，我恨不得替他呼吸。但我不会拍背，不敢调氧流量，他一难受我比他还慌。”评估小结老周的呼吸困难是多因素叠加的结果：肿瘤侵犯肺组织及气道→通气/血流比例失调；胸腔积液及淋巴结压迫→肺扩张受限；痰液黏稠→气道阻塞；焦虑情绪→呼吸频率加快、氧耗增加。04护理诊断护理诊断睡眠型态紊乱：与夜间平卧后呼吸困难加重有关。焦虑：与呼吸困难反复发作、担心预后有关；气体交换受损：与肺组织破坏、气道受压导致通气/血流比例失调有关；其中，“气体交换受损”是核心问题，其他诊断均围绕其展开。活动无耐力：与缺氧、能量消耗增加有关；基于评估结果，我们梳理出以下核心护理诊断：清理呼吸道无效：与痰液黏稠、咳嗽无力有关；05护理目标与措施护理目标与措施我们为老周制定了“短期缓解症状、长期改善生活质量”的目标：短期（3天内）将静息时SpO₂维持在90%以上，Borg评分降至5分以下；长期（1周内）实现进食、翻身时无需额外休息，夜间能半卧位睡眠3小时/次。非药物干预：从“被动吸氧”到“主动呼吸”体位管理：老周平卧位时RR达35次/分，SpO₂85%；半卧位（床头抬高45）时RR28次/分，SpO₂90%；我们给他定制了“30-45半卧位+软枕支撑腰部”的体位，在背后垫2个楔形枕，双下肢屈膝，减少腹部对膈肌的压迫。后来发现，他坐在带扶手的轮椅上（身体略前倾，双肘撑在扶手上）时呼吸更平稳，便鼓励他白天多坐轮椅活动。呼吸训练：教他“缩唇-腹式呼吸”组合：用鼻深吸气（鼓腹）4秒，屏气2秒，然后缩唇（像吹蜡烛）缓慢呼气（收腹）6秒，重复10次/组，3组/日。刚开始他总忘记“鼓腹”，我就把手放在他腹部，跟着他的呼吸一起起伏：“感受我的手，吸气时让肚子顶起来，对，就是这样！”一周后，他能自主完成训练，呼气时间延长至8秒，RR下降至24次/分。非药物干预：从“被动吸氧”到“主动呼吸”环境干预：将病房温度调至24℃（避免过冷刺激气道），湿度55%（稀释痰液），每天用空气净化器过滤PM2.5。老周对异味敏感，我们便叮嘱家属不带香火、香水进病房，查房时提前开窗通风。有次他说“闻着中药味更憋得慌”，我们立刻和隔壁病房沟通，调整了中药煎煮时间。药物干预：精准用药，缓解“窒息感”阿片类药物：根据《安宁疗护实践指南》，小剂量阿片类药物能有效缓解呼吸困难。我们从小剂量开始：口服吗啡即释片2.5mg/次，每4小时1次。用药后30分钟，老周说：“胸口那块石头……好像轻了点。”24小时后评估，Borg评分从7分降至5分，RR26次/分。需注意的是，我们每天监测他的意识状态（未出现嗜睡）、排便情况（加用乳果糖预防便秘）。支气管扩张剂：老周存在气道高反应性，予沙丁胺醇气雾剂2喷/次，每6小时1次。喷药时指导他“深吸气末按压，屏气10秒再呼气”，确保药物沉积在小气道。用药后听诊，双肺哮鸣音明显减少。药物干预：精准用药，缓解“窒息感”祛痰药：口服氨溴索30mgtid，同时予生理盐水+乙酰半胱氨酸雾化吸入（2ml/次，bid）。雾化时调小雾量（避免呛咳），指导他用口深吸气、鼻呼气，10分钟后拍背排痰——手掌呈杯状，从下往上、从外往内叩击背部，每次5分钟。老周说：“以前痰卡在喉咙里像块胶，现在能咳出来点，舒服多了。”氧疗管理：“够”比“多”更重要老周入院时家属总说“把氧流量调大”，但我们知道：终末期患者常存在Ⅱ型呼吸衰竭风险（虽老周目前是Ⅰ型），高流量吸氧可能抑制呼吸中枢。我们采用“目标导向氧疗”：维持SpO₂88-92%（避免过度吸氧导致二氧化碳潴留），静息时鼻导管2L/min，活动时（如吃饭、翻身）增至3L/min。后来发现他对鼻导管压迫鼻翼敏感，换用面罩吸氧（氧流量4L/min，面罩距口鼻2cm），他说：“这样鼻子不疼，呼吸更顺畅。”心理支持：“我在，你慢慢呼吸”老周焦虑时会出现“过度通气”（呼吸浅快、手麻），我们用“认知行为干预+陪伴”帮他缓解：认知重建：和他一起梳理“呼吸困难日记”，记录“什么时候最难受？做什么能缓解？”。他发现：“越怕喘，越喘得厉害。”我们便引导他：“呼吸困难是身体的信号，但它不会立刻要了命，我们一起慢慢调整。”放松训练：每天下午陪他听轻音乐（他选了《渔舟唱晚》），指导他“跟着音乐的节奏呼吸”——音乐慢板时深吸气，快板时缓慢呼气。有次他闭着眼说：“好像回到了以前带学生去郊外写生，风轻轻吹着，不慌不忙。”家属参与：教小周“呼吸同步法”——坐在老周对面，用夸张的腹式呼吸示范，让他跟着模仿。小周说：“以前看他喘我就哭，现在我能帮他调整呼吸，他踏实，我也有劲儿了。”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理终末期患者呼吸功能脆弱，稍有不慎就可能出现并发症。我们为老周制定了“三级预警”观察表：呼吸衰竭观察要点：SpO₂持续＜85%，意识模糊（如老周从“能清晰对话”变为“答非所问”），心率＞120次/分或＜50次/分。护理措施：立即取坐位，提高氧流量至4L/min（面罩），通知医生；备好无创呼吸机（必要时辅助通气），但提前和家属沟通：“无创通气可能增加不适，是否使用以患者舒适度优先。”老周曾有1次夜间SpO₂降至83%，我们调整体位+面罩吸氧后30分钟恢复至90%，他说：“别给我上机器，憋得更难受。”家属表示理解。肺不张观察要点：单侧呼吸音减弱，咳嗽后SpO₂无改善，胸部X线提示肺叶密度增高。护理措施：加强拍背（重点叩击患侧），鼓励主动咳嗽（必要时用“哈气咳嗽法”：深吸气后短暂屏气，然后用力“哈”出声）；雾化后予振动排痰仪辅助（频率15Hz，5分钟/次）。老周未发生肺不张，但我们每天听诊双肺，确保气道通畅。感染观察要点：痰液变黄绿色、量突然增加（＞50ml/日），体温＞37.5℃，白细胞计数升高。护理措施：严格手卫生（接触患者前后用速干手消），避免交叉感染；痰液留取培养（指导老周“深咳第一口痰”）；必要时予抗生素（需评估患者意愿，老周明确表示“不打吊针”，故选择口服左氧氟沙星）。07健康教育健康教育安宁疗护的呼吸护理，离不开家属的“接力”。我们为小周制定了“三步教育法”：操作技能：从“不敢做”到“会做”1拍背排痰：示范“杯状手”的正确手法（手指并拢弯曲，手掌空心），强调“避开脊椎和腰部”，小周练习时我把手放在她背上感受力度：“再轻一点，像拍熟睡的婴儿。”2氧疗管理：教她识别氧流量表（“指针指向2就是2L/min”），观察鼻导管是否通畅（“捏一下管子，看氧气泡是否连续”），并提醒：“爸爸说‘憋得慌’时，先调体位再调氧流量，别直接开大。”3紧急情况处理：制作“呼吸困难应对卡”（见图1），上面写着：“若爸爸突然喘得厉害，先扶他坐直→拍背→调氧流量至3L/min→叫护士。”小周说：“有了这张卡，我心里踏实多了。”心理支持：从“跟着慌”到“陪着稳”教小周“沉默陪伴”的力量：老周喘得说不出话时，握住他的手比“别着急”更有用；指导她“正向反馈”：“爸爸今天咳痰比昨天顺了，真棒！”“刚才呼吸训练做得特别好，我都跟着学了。”这些话让老周更有信心；提醒她“照顾自己”：小周曾连续3天没好好吃饭，我们便说：“你倒下了，谁来照顾爸爸？每天抽半小时下楼走走，我们帮你看着。”理念传递：从“治不好”到“活得好”我们和小周一起学习“安宁疗护不是放弃，而是让最后一段路更有质量”的理念。有次老周说：“我这辈子教了3000多个学生，现在连句话都说不全……”小周握着他的手说：“您教会我最珍贵的，是‘慢慢来’——就像您以前教我写毛笔字，一笔一画别急。现在我们慢慢呼吸，慢慢说话，每一分钟都珍贵。”老周红着眼眶点头，那天他的Borg评分降到了4分。08总结总结老周在我们中心住了42天，最终在睡梦中平静离世。临终前最后一次评估，他的静息RR22次/分，SpO₂90%（鼻导管2L/min），能和女儿聊10分钟家常（中间歇2次），夜间能半卧位睡眠4小时/次。他说：“现在喘气没那么疼了，能和闺女多说说话，我知足了。”01这段经历让我更深切地理解：安宁疗护的呼吸护理，不是简单的“维持生命体征”，而是一场“以患者为中心”的系统