2025 医学急危重症主动脉瘤护理课件

一、前言演讲人01前言02病例介绍03护理评估04护理诊断05护理目标与措施06并发症的观察及护理07健康教育：“出院不是终点，是长期管理的开始”08总结目录2025医学急危重症主动脉瘤护理课件01前言前言站在监护室的玻璃窗前，看着里面持续泵入硝普钠的患者，我总想起老师说过的那句话：“主动脉瘤不是肿瘤，是血管的‘定时炸弹’。”随着人口老龄化加剧和高血压发病率攀升，主动脉瘤——尤其是主动脉夹层和腹主动脉瘤——已成为急诊科、心血管外科的“常客”。据2023年《中国心血管健康与疾病报告》显示，主动脉夹层年发病率约5-10/10万，急性期死亡率每小时递增1%-2%；腹主动脉瘤破裂24小时死亡率高达50%。这些冰冷的数字背后，是无数个家庭的生死时速。作为急危重症护理团队的一员，我深刻体会到：从患者被推进抢救室的第一秒起，护理的每一个动作、每一次观察，都可能直接影响“炸弹”是否提前引爆。这份课件，我想以去年冬天亲身参与救治的一位主动脉夹层患者为例，结合最新的循证护理指南（2025版），和大家聊聊急危重症主动脉瘤护理的“生死细节”。02病例介绍病例介绍记得那是去年12月的深夜，120鸣笛声划破冬夜的寂静。“68岁男性，突发胸背部撕裂样疼痛2小时，血压200/110mmHg！”担架推进抢救室时，患者张大爷蜷缩着身体，额角的冷汗浸透了病号服领口。他抓着我的手，声音发颤：“护士，这疼得像有人拿刀子割后背……”快速评估：患者既往高血压病史15年，未规律服药；否认糖尿病、吸烟史。查体：痛苦面容，双上肢血压差20mmHg（左195/105mmHg，右175/95mmHg），心率110次/分，律齐；双肺呼吸音清，腹部未及明显包块，双下肢足背动脉搏动对称但稍弱。床旁心电图提示窦性心动过速，无ST-T段改变。急诊CTA（计算机断层血管造影）结果如惊雷——主动脉弓至胸降主动脉可见双腔征，破口位于左锁骨下动脉远端2cm，诊断为StanfordB型主动脉夹层（DeBakeyⅢ型）。病例介绍经多学科会诊，决定先予药物控制血压心率，待病情稳定后行腔内隔绝术（EVAR）。从入院到转入CCU（冠心病监护病房），48小时内我们全程参与，这段经历让我对主动脉瘤护理的“精准”有了更深的理解。03护理评估护理评估面对张大爷这样的患者，护理评估必须“快而全”，既要抓住危及生命的关键点，又要为后续护理提供完整数据支撑。病史与主诉评估主诉是“突发胸背部撕裂样疼痛2小时”——这是主动脉瘤/夹层最典型的症状（90%以上患者以此起病）。需追问疼痛性质（撕裂样/刀割样）、部位（是否向腰背部放射）、诱因（有无用力排便、情绪激动）。张大爷回忆，疼痛前刚和儿子通电话争执了几句，这提示情绪波动可能是诱因。身体评估生命体征：血压（双上肢/上下肢差异）、心率（是否因疼痛或低血容量增快）、呼吸（是否因心包积液或胸腔积液急促）。张大爷入院时血压显著升高（200/110mmHg），这是夹层进展的高危因素——血压越高，血管剪切力越大，破口可能越撕越长。疼痛评估：采用数字评分法（VAS），张大爷疼痛评分9分（0-10分），属于重度疼痛；观察疼痛是否持续或加重（持续不缓解提示夹层进展）。器官灌注评估：主动脉是全身供血的“主管道”，夹层可能累及分支血管，导致脑、肾、肠道、下肢缺血。我们重点检查了：双侧桡动脉/足背动脉搏动（对称吗？）、意识状态（有无头晕、失语）、尿量（每小时＜0.5ml/kg提示肾灌注不足）、腹部体征（有无腹痛、肠鸣音减弱）。张大爷入院时足背动脉搏动稍弱，但意识清楚，尿量30ml/h（体重70kg，达标），暂未出现器官缺血表现。辅助检查评估CTA是确诊“金标准”，需重点关注：夹层类型（StanfordA/B型）、破口位置、假腔是否累及分支血管、有无心包积液/胸腔积液。张大爷的CTA提示破口位于胸降主动脉，未累及升主动脉（StanfordB型），这决定了后续治疗方案（A型需急诊手术，B型可先药物治疗）。心理社会评估急危重症患者常伴“灾难化”心理。张大爷刚得知病情时，抓着床头喊：“我是不是快死了？”家属在走廊里抹眼泪，反复问：“手术风险有多大？”我们通过简短沟通了解到，他是退休教师，平时性格要强，突然患病让他极度恐惧；儿子是家里顶梁柱，因自责争吵诱发疾病而愧疚。这些心理状态直接影响治疗依从性，必须纳入护理评估。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们提出以下护理诊断（按优先级排序）：急性疼痛：与主动脉壁撕裂、假腔扩张刺激神经有关（首要）在右侧编辑区输入内容依据：VAS评分9分，主诉“撕裂样疼痛”，伴面色苍白、大汗。01依据：患者反复询问“会不会死”，家属情绪激动。3.焦虑/恐惧：与突发剧烈疼痛、疾病预后不确定有关03依据：双下肢足背动脉搏动稍弱，血压双侧差异20mmHg（正常＜10mmHg）。5.有组织灌注无效的危险（脑、肾、下肢）：与夹层累及分支血管有关05依据：患者自述“只知道高血压要吃药，没想到会这么严重”。4.知识缺乏（疾病与治疗相关）：与未系统接触过主动脉瘤知识有关04依据：入院血压200/110mmHg（远超目标值），夹层破口未闭合。2.潜在并发症：主动脉破裂/夹层进展与血压控制不佳、血管壁应力增加有关（最危急）0205护理目标与措施护理目标与措施护理目标需具体、可衡量、有时限。针对张大爷，我们制定了“48小时内疼痛评分≤3分，血压稳定在100-120/60-70mmHg，无破裂及器官缺血表现”的核心目标，并围绕目标展开精准护理。急性疼痛管理：“镇痛是保命的第一步”药物镇痛：遵医嘱予吗啡2-4mg静脉注射（注意呼吸抑制，监测SPO₂≥95%），必要时重复。张大爷注射后15分钟疼痛评分降至7分，30分钟后降至5分，2小时后稳定在3分（目标达成）。非药物干预：保持环境安静（监护仪音量调至最低），协助取舒适体位（半卧位，避免蜷缩增加腹压）；通过正念呼吸指导（“大爷，跟着我慢慢吸气——1-2-3，慢慢呼气——1-2-3-4”）分散注意力；家属陪伴（儿子握住他的手轻声安慰）。血压与心率控制：“双达标”是关键指南强调：主动脉夹层急性期需将收缩压控制在100-120mmHg，心率50-60次/分（降低心肌收缩力，减少血管剪切力）。药物选择：首选β受体阻滞剂（艾司洛尔）联合硝普钠（需避光）。艾司洛尔先予负荷量0.5mg/kg（张大爷70kg，35mg），后以0.05mg/kg/min维持；硝普钠从0.3μg/kg/min起始（21μg/min），根据血压调整。监测要点：使用动脉置管持续监测有创血压（比袖带血压更准确），每5分钟记录1次，待血压稳定后每15-30分钟记录；观察硝普钠副作用（氰化物中毒，表现为意识改变、代谢性酸中毒），连续使用不超过72小时。张大爷入院6小时后血压降至115/65mmHg，心率58次/分，达标。心理护理：“恐惧本身会升高血压”建立信任：我蹲在张大爷床头，握着他的手说：“大爷，您现在的疼我们都明白，但我们有办法让它慢慢减轻。您看，监护仪上的血压已经降了，这说明治疗有效。”家属教育：单独和张大爷儿子沟通：“您现在稳定的情绪对他很重要，他刚才还说‘对不起儿子’，您可以多和他说‘我们一起加油’。”儿子后来握着父亲的手说：“爸，是我不好，咱们听医生护士的，把病治好。”张大爷眼角湿了，血压反而降了5mmHg。信息透明：用通俗语言解释病情（“您的血管像气球鼓了个包，现在我们在给气球慢慢放气，等稳定了就做个微创手术把包‘补’上”），避免使用“死亡率”“风险”等刺激词汇。器官灌注监测：“每1小时都是关键”010203神经系统：每小时评估意识（嗜睡？烦躁？）、双侧瞳孔（等大等圆吗？）、肢体活动（能握我的手吗？能抬下肢吗？）。张大爷始终意识清楚，双侧肢体活动对称。肾脏灌注：记录每小时尿量（目标≥0.5ml/kg/h），监测血肌酐（入院时85μmol/L，24小时后92μmol/L，无明显升高）。下肢灌注：每2小时触摸足背动脉（张大爷从“稍弱”转为“可触及”），观察皮肤温度（双侧对称，无苍白/花斑）。绝对卧床与基础护理：“减少一切额外用力”壹体位：平卧位或15-30半卧位（避免坐起、翻身幅度过大），如需翻身需轴线翻身（三人协作，保持躯干平直）。贰排便管理：予缓泻剂（乳果糖15mlbid），禁止用力排便（指导用开塞露辅助）；张大爷入院第2天解软便1次，未用力。叁皮肤护理：每2小时检查骨突处（骶尾部、足跟），使用气垫床，保持皮肤干燥，预防压疮。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理主动脉瘤最致命的并发症是破裂（死亡率＞80%），其次是器官缺血、截瘫（胸段夹层累及脊髓动脉）等。我们需像“雷达”一样，捕捉每一个早期信号。主动脉破裂的观察与处理先兆表现：疼痛突然加剧（评分从3分骤升至9分）、血压骤降（从115/65mmHg降至80/50mmHg）、心率增快（＞100次/分）、意识模糊（因失血休克）、腹部/背部出现搏动性包块（腹主动脉瘤破裂时）。护理措施：一旦发现，立即通知医生；建立2条大静脉通路（快速补液）；准备输血（备红细胞、血浆）；紧急联系手术室（张大爷未出现此情况，但我们每日晨交班都会强调“破裂预警”）。器官缺血的观察与护理STEP1STEP2STEP3脑缺血：表现为失语、单侧肢体无力、意识障碍。需立即报告医生，避免盲目降血压（可能加重脑灌注不足）。肾缺血：尿量＜0.5ml/kg/h、血肌酐升高＞26.5μmol/L。需限制补液速度（避免容量过负荷），必要时联系肾内科。下肢缺血：足背动脉消失、皮肤苍白/发绀、温度降低。可抬高下肢15（促进动脉血供），避免热敷（加重组织耗氧）。术后并发症（以EVAR为例）张大爷入院72小时后生命体征稳定，行腔内隔绝术。术后护理重点：01内漏：支架与血管壁贴合不紧密导致血液流入假腔。需监测血压（突然升高可能提示内漏）、复查CTA（术后24小时、1个月、6个月）。02支架移位：表现为突发疼痛、血压波动。避免患者剧烈咳嗽（予镇咳药）、用力排便（继续缓泻剂）。03感染：监测体温（＞38.5℃需警惕），保持穿刺点干燥（每2天换药1次），遵医嘱使用抗生素（头孢曲松2gqd，用3天）。0407健康教育：“出院不是终点，是长期管理的开始”健康教育：“出院不是终点，是长期管理的开始”张大爷出院前，我把整理好的“健康手册”递给他：“大爷，您记住‘三心二意’——心态平和、用药上心、监测细心；避免用力、避免大意。”具体内容包括：疾病知识教育用图解释“血管像水管，支架像补丁”，强调“控制血压就是保护补丁”；告知夹层可能进展（即使放了支架，假腔可能逐渐血栓化，但需定期复查）。用药指导降压药：必须终身服用（如β受体阻滞剂+ARB），不可自行停药（“您之前不吃药才会出问题，现在必须按时吃”）；抗凝/抗血小板：EVAR术后需服阿司匹林100mgqd（至少6个月），告知出血风险（黑便、牙龈出血及时就诊）。生活方式调整1饮食：低盐（＜5g/天）、低脂（避免动物内脏）、高纤维（预防便秘）；张大爷爱吃腌菜，特意提醒“咸菜换成新鲜蔬菜，口味淡点更安全”。2活动：3个月内避免剧烈运动（跑步、搬重物）、突然弯腰/转身；可散步（每天30分钟，心率不超过100次/分）。3情绪：家属学会“不惹他生气”（儿子说“爸，以后咱们有话好好说”），建议培养兴趣（养花、听戏）。随访计划术后1个月、3个月、6个月、1年复查CTA（看支架位置、假腔血栓情况）；每2周测血压（记录早晚值，就诊时带记录本）；出现“新发胸背痛、血压控制不住、下肢无力”立即就诊。08总结总结从张大爷的救治到康复，我深刻体会到：急危重症主动脉瘤护理是“分秒必争的精细活”——疼痛评分的0.5分波动、血压的5mmHg变化、足背动脉的一次减弱，都可能是病情转折的信号。它需要我们既要有“快速反应”的急救能力，又要有