类风湿关节炎急性期护理个案

类风湿关节炎急性期护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者女性，52岁，农民，因“多关节肿痛伴晨僵1周，加重3天”于2025年10月15日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。否认家族性风湿病病史。入院时神志清楚，精神萎靡，表情痛苦，呈被动体位。（二）主诉与现病史患者1周前无明显诱因出现双手掌指关节、近端指间关节肿胀疼痛，伴晨僵，晨僵持续时间约1.5小时，活动后稍有缓解。自行口服“布洛芬缓释胶囊”（0.3g/次，2次/日），症状无明显改善。3天前上述关节肿痛加重，累及双腕、双肘、双膝及双踝关节，活动受限，夜间因疼痛难以入眠，遂来我院就诊。门诊查血常规：白细胞计数9.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比68.2%，血红蛋白125g/L，血小板计数320×10⁹/L；血沉（ESR）85mm/h；C反应蛋白（CRP）62mg/L；类风湿因子（RF）1280IU/ml；抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）阳性（＞200U/ml）；双手X线片示：双手掌指关节、近端指间关节间隙变窄，关节面模糊，可见骨质疏松。门诊以“类风湿关节炎急性期”收入我科。（三）身体评估体温37.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，体重55kg，身高160-，BMI21.5kg/m²。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱生理曲度存在，无畸形及压痛。关节专科评估：双手掌指关节（MCP）2-5肿胀，压痛（+++），活动度受限，握拳困难；近端指间关节（P-）2-5肿胀，压痛（+++），被动活动时疼痛加剧；双腕关节肿胀，压痛（++），活动范围：掌屈30°，背伸15°，桡偏5°，尺偏5°；双肘关节肿胀，压痛（++），活动范围：屈曲90°，伸直-10°；双膝关节肿胀，浮髌试验（+），压痛（++），活动范围：屈曲100°，伸直0°；双踝关节肿胀，压痛（++），活动受限。双侧指端血液循环良好，感觉正常。（四）心理社会评估患者为农民，文化程度小学，家庭经济条件一般，家中有老伴及一子一女，子女均在外打工。患者平时性格开朗，但此次发病后因关节剧烈疼痛、活动受限，担心疾病预后及给家庭带来负担，出现焦虑、烦躁情绪，夜间入睡困难，对治疗缺乏信心，多次向家属及护士询问“这个病能不能治好”“以后会不会瘫了”。家属对患者关心体贴，但对类风湿关节炎疾病知识了解较少，希望得到专业的护理指导。（五）辅助检查结果1.血液检查：血常规：白细胞计数9.8×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比68.2%（参考值50-70%），血红蛋白125g/L（参考值110-150g/L），血小板计数320×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）；血沉（ESR）85mm/h（参考值女性0-20mm/h）；C反应蛋白（CRP）62mg/L（参考值0-10mg/L）；类风湿因子（RF）1280IU/ml（参考值0-30IU/ml）；抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）＞200U/ml（参考值0-5U/ml）；抗核抗体（ANA）阴性；抗双链DNA抗体（ds-DNA）阴性；补体C30.95g/L（参考值0.9-1.8g/L），补体C40.25g/L（参考值0.1-0.4g/L）；肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）35U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶（AST）30U/L（参考值0-40U/L），肌酐（Cr）75μmol/L（参考值44-133μmol/L），尿素氮（BUN）5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L）；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，均在正常范围。2.影像学检查：双手X线片（2025年10月15日）：双手掌指关节、近端指间关节间隙变窄，关节面模糊，关节边缘可见骨质增生，周围软组织肿胀，可见骨质疏松表现；双膝关节X线片：关节间隙轻度变窄，关节面骨质增生，关节腔内可见少量积液；胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。3.其他检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图；尿常规：尿蛋白（-），尿糖（-），尿白细胞（-），尿红细胞（-）。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.慢性疼痛：与类风湿关节炎急性期关节滑膜炎症、关节肿胀有关。2.躯体活动障碍：与关节肿痛、活动受限有关。3.体温过高：与关节炎症反应有关。4.焦虑：与疼痛剧烈、担心疾病预后及家庭负担有关。5.知识缺乏：与患者及家属对类风湿关节炎疾病知识、治疗及护理方法不了解有关。6.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、关节活动受限导致*局部皮肤受压有关。（二）护理目标1.患者关节疼痛评分降至3分以下（采用NRS疼痛评分法），晨僵时间缩短至30分钟以内。2.患者关节肿胀减轻，关节活动度逐渐改善，能够完成简单的日常生活活动，如穿衣、进食、洗漱等。3.患者体温恢复至正常范围（36.3-37.2℃）。4.患者焦虑情绪缓解，睡眠质量改善，能够积极配合治疗与护理。5.患者及家属能够说出类风湿关节炎的病因、临床表现、治疗原则及自我护理方法。6.患者皮肤保持完整，无压疮发生。（三）护理措施计划针对以上护理诊断及目标，制定详细的护理措施计划，包括病情观察、疼痛护理、关节护理、体温护理、心理护理、健康教育、皮肤护理等方面，确保各项护理措施落实到位，达到预期护理目标。三、护理过程与干预措施（一）病情观察入院后给予患者一级护理，密切观察病情变化。每4小时测量体温、脉搏、呼吸、血压一次，并记录于体温单上。密切观察关节肿痛的部位、程度、活动度变化，每日进行关节专科评估，采用关节肿胀x、压痛x进行量化评分。观察晨僵的持续时间及缓解情况，每日晨起询问患者晨僵感受并记录。监测血常规、血沉、C反应蛋白等炎症指标的变化，及时了解病情活动情况。观察患者有无胸闷、气促、咳嗽等肺部受累表现，有无心悸、胸痛等心脏受累症状，定期复查心电图、胸部X线片。观察药物治疗的不良反应，如非甾体抗炎药可能引起的胃肠道不适、肝肾功能损害，免疫抑制剂可能引起的骨髓抑制、感染等。10月16日，患者体温37.5℃，较入院时下降0.3℃，关节肿胀x由入院时的12分降至10分，压痛x由15分降至12分，晨僵时间约1小时。复查血常规：白细胞计数9.5×10⁹/L，血小板计数310×10⁹/L；血沉78mm/h，C反应蛋白55mg/L，炎症指标略有下降。患者仍诉关节疼痛明显，NRS评分6分。10月18日，患者体温恢复正常36.8℃，关节肿胀x降至8分，压痛x降至9分，晨僵时间缩短至45分钟。血沉65mm/h，C反应蛋白42mg/L。10月22日，患者关节肿胀x5分，压痛x6分，晨僵时间30分钟，NRS疼痛评分3分，血沉45mm/h，C反应蛋白25mg/L，各项指标均明显改善。（二）疼痛护理1.药物止痛：遵医嘱给予非甾体抗炎药塞来昔布胶囊200mg口服，2次/日，告知患者饭后服用，以减少胃肠道刺激。同时遵医嘱给予甲氨蝶呤片10mg口服，每周1次，柳氮磺吡啶肠溶片1.0g口服，2次/日，告知患者药物的作用、用法、剂量及可能的不良反应。用药后密切观察患者疼痛缓解情况及有无胃肠道不适、头晕等不良反应。10月16日，患者诉服药后疼痛略有缓解，NRS评分由7分降至6分，无胃肠道不适。10月18日，遵医嘱加用泼尼松片10mg口服，1次/日，患者疼痛明显缓解，NRS评分降至4分。2.物理止痛：给予*局部冷敷，将冰袋用毛巾包裹后敷于肿痛关节处，每次15-20分钟，每日3次，以减轻关节滑膜炎症和肿胀，缓解疼痛。冷敷时密切观察皮肤情况，防止冻伤。同时指导患者进行温水浴，水温38-40℃，每日1次，每次20-30分钟，促进血液循环，缓解肌肉痉挛和疼痛。3.体位护理：协助患者采取舒适的体位，避免关节受压。在患者休息时，在双手掌指关节、近端指间关节处垫软枕，使关节处于功能位；膝关节下方垫软枕，避免膝关节过度伸展或屈曲。告知患者避免长时间保持同一姿势，定时更换体位，每2小时翻身一次。4.放松疗法：指导患者进行深呼吸放松训练，取舒适卧位，闭上眼睛，慢慢地吸气，使腹部膨胀，然后慢慢地呼气，重复多次，每次10-15分钟，每日2次，以缓解紧张情绪，减轻疼痛感受。同时为患者播放舒缓的音乐，转移其注意力，减轻疼痛。（三）关节护理1.关节休息与保护：急性期嘱患者卧床休息，减少关节活动，避免关节负重。告知患者避免用力握拳、提重物、长时间行走等增加关节负担的动作。使用辅助器具，如手杖、助行器等，减少下肢关节的负重。2.关节功能锻炼：在关节肿痛缓解后，指导患者进行适当的关节功能锻炼，以防止关节僵硬、肌肉萎缩。锻炼应循序渐进，从被动活动开始，逐渐过渡到主动活动。（1）晨僵护理：每日晨起协助患者进行温水泡手、泡脚，水温38-40℃，每次15-20分钟，然后协助患者进行关节的被动活动，如掌指关节、近端指间关节的屈伸、内收外展，腕关节的旋转、屈伸，肘关节的屈伸，膝关节的屈伸等，每个关节活动3-5次，动作轻柔缓慢，避免用力过猛。（2）主动锻炼：指导患者进行握拳、伸指运动，每日3次，每次10-15分钟；进行腕关节的屈伸、旋转运动，每次10-15分钟；进行肘关节的屈伸运动，每次10-15分钟；进行膝关节的屈伸运动，如直腿抬高、屈膝下蹲等，每日3次，每次10-15分钟。锻炼过程中密切观察患者的反应，如有疼痛加剧应立即停止。3.关节保暖：告知患者注意关节保暖，避免受寒、受潮。外出时佩戴手套、护腕、护膝等保暖用品，室内温度保持在22-24℃，湿度保持在50-60%。（四）体温护理患者入院时体温37.8℃，给予物理降温，如温水擦浴，擦浴部位为前额、颈部、腋窝、腹gu沟、四肢等大血管丰富处，每次擦浴时间15-20分钟，擦浴后及时为患者擦干皮肤，更换干净衣物，防止受凉。鼓励患者多饮水，每日饮水量1500-2000ml，以促进散热。每4小时测量体温一次，观察体温变化。10月17日，患者体温37.2℃，继续给予物理降温及多饮水。10月18日，患者体温恢复正常36.8℃，停止物理降温，改为每日测量体温2次。（五）心理护理1.建立良好的护患关系：护士主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉说，了解其内心的焦虑和担忧，给予关心和安慰。对患者提出的问题耐心解答，用通俗易懂的语言向患者解释疾病的相关知识、治疗方案及预后，增强患者对治疗的信心。2.情绪疏导：向患者讲解焦虑、烦躁情绪对疾病的不良影响，如加重疼痛、影响睡眠等。指导患者采用积极的应对方式，如听音乐、看报纸、与家属聊天等，转移注意力，缓解不良情绪。鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持，让患者感受到家庭的温暖。3.睡眠护理：为患者创造安静、舒适的睡眠环境，保持室内光线柔和、温度适宜。指导患者养成良好的睡眠习惯，睡前避免饮用浓茶、咖啡等刺激性饮品，避免剧烈运动。睡前可给予温水泡脚、听舒缓音乐等，促进睡眠。对于入睡困难的患者，遵医嘱给予地西泮片2.5mg口服，帮助入睡。经过护理，患者睡眠质量逐渐改善，从入院时的每晚睡眠3-4小时，改善至10月20日的每晚睡眠6-7小时。（六）健康教育1.疾病知识宣教：采用口头讲解、发放宣传手册、图片展示等方式，向患者及家属介绍类风湿关节炎的病因、临床表现、诊断标准、治疗原则及预后。告知患者类风湿关节炎是一种慢性自身免疫性疾病，虽然目前无法根治，但通过规范治疗和护理，可以控制病情x，减轻症状，提高生活质量。2.用药指导：详细告知患者及家属所用药物的名称、作用、用法、剂量、疗程及不良反应。强调遵医嘱服药的重要性，不可自行增减药量或停药。告知患者服用非甾体抗炎药时应饭后服用，以减少胃肠道刺激；服用甲氨蝶呤期间应定期复查血常规、肝肾功能；服用泼尼松期间应逐渐减量，不可突然停药，以免引起病情反跳。3.饮食指导：指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鸡蛋、牛奶、豆制品、新鲜蔬菜和水果等，以增强机体抵抗力。避免食用辛辣、刺激性食物，如辣椒、花椒、生姜等；避免食用生冷、油腻食物；避免吸烟、饮酒。告知患者保持体重在正常范围，避免肥胖增加关节负担。4.日常生活指导：指导患者注意关节保暖，避免受寒、受潮；避免长时间保持同一姿势，定时更换体位；避免过度劳累，保证充足的休息；保持良好的心态，避免情绪波动。指导患者正确使用辅助器具，如手杖、助行器等；指导患者进行自我关节护理，如每日晨起温水泡手泡脚、进行关节功能锻炼等。5.定期复查指导：告知患者出院后应定期复查，复查项目包括血常规、血沉、C反应蛋白、类风湿因子、肝肾功能、关节X线片等，以便医生及时了解病情变化，调整治疗方案。复查时间为出院后1周、1个月、3个月、6个月，以后每6个月复查一次。（七）皮肤护理由于患者关节活动受限，长期卧床，存在皮肤完整性受损的风险。因此，加强皮肤护理至关重要。保持床单位清洁、干燥、平整，无渣屑。协助患者每2小时翻身一次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。对骨隆突部位，如骶尾部、肩胛部、肘部、足跟部等，给予垫气圈、软枕，定期按摩*局部皮肤，促进血液循环，防止压疮发生。每日为患者擦浴，保持皮肤清洁干燥，擦浴时水温适宜，避免过热或过冷。观察皮肤情况，如有红肿、破损等异常及时处理。经过护理，患者住院期间皮肤保持完整，无压疮发生。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致全面：入院后密切观察患者的生命体征、关节肿痛情况、晨僵时间及炎症指标变化，及时发现病情变化，为医生调整治疗方案提供了依据。例如，在患者服用塞来昔布胶囊后疼痛缓解不明显时，及时报告医生，遵医嘱加用泼尼松片，使患者疼痛得到明显缓解。2.疼痛护理多元化：采用药物止痛、物理止痛、体位护理、放松疗法等多种方法相结合的方式缓解患者疼痛，取得了较好的效果。特别是物理止痛中的冷敷和温水浴，操作简单易行，患者易于接受，且无明显不良反应。3.心理护理个性化：针对患者的焦虑情绪，采取了建立良好护患关系、情绪疏导、睡眠护理等个性化的心理护理措施，缓解了患者的不良情绪，提高了患者的治疗依从性。4.健康教育系统化：从疾病知识、用药指导、饮食指导、日常生活指导到定期复查指导，形成了系统化的健康教育体系，使患者及家属对类风湿关节炎有了全面的了解，掌握了自我护理方法，为患者出院后的长期管理奠定了基础。（二）护理不足1.关节功能锻炼的指导不够个性化：在关节功能锻炼过程中，虽然制定了总体的锻炼计划，但针对患者不同关节的受累情况和恢复程度，个性化的锻炼方案不够完善。例如，对于膝关节肿胀明显的患者，在锻炼强度和时间的把握上还可以更加精准。2.对患者家属的健康教育不够深入：虽然对患者及家属进行了健康教育，但对家属的培训重点不够突出，家属在患者出院后的照护能力还有待提高。例如，家属对患者关节功能锻炼的协助方法掌握不够熟练