类风湿关节炎长期护理个案

类风湿关节炎长期护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某某，女性，55岁，退休教师，于2020年3月首次确诊为类风湿关节炎（RA），病程5年。患者否认高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史，无手术外伤史。已婚，育有1子，家庭关系和睦，丈夫及儿子对其护理支持度较高。患者平素性格开朗，但患病后因关节疼痛及功能受限，出现焦虑情绪。（二）现病史患者5年前无明显诱因出现双手近端指间关节、掌指关节肿胀疼痛，伴晨僵，晨僵时间约1小时，活动后症状稍缓解。初期未重视，自行服用“布洛芬”后疼痛可暂时缓解，但症状反复发作并逐渐加重。2020年3月就诊于我院风湿免疫科，查类风湿因子（RF）128IU/ml（正常参考值0-30IU/ml），抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）阳性（＞200U/ml，正常参考值0-5U/ml），血沉（ESR）65mm/h（正常参考值0-20mm/h），C反应蛋白（CRP）28mg/L（正常参考值0-10mg/L）。双手X线片示：双手近端指间关节间隙狭窄，关节面模糊，可见轻度骨质疏松。诊断为“类风湿关节炎”，予甲氨蝶呤（MTX）10mg/周口服、来氟米特20mg/日口服及塞来昔布200mg/日口服治疗。近1年来，患者自觉关节症状控制不佳，双手、双腕、双膝关节疼痛肿胀加重，晨僵时间延长至2-3小时，影响日常生活，如穿衣、洗漱、进食需家人协助。2024年5月再次入院复诊，查RF186IU/ml，抗CCP＞200U/ml，ESR82mm/h，CRP45mg/L。双手及双膝关节超声示：双手近端指间关节滑膜增厚，血流信号丰富（CDFI：Ⅱ级），双膝关节腔积液，滑膜增生。为进一步调整治疗方案并接受系统护理指导，门诊以“类风湿关节炎活动期”收入院，本次入院主诉“多关节肿痛5年，加重1年”。（三）身体评估体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，体重52kg，身高158-，BMI20.8kg/m²。神志清楚，精神状态欠佳，面色略苍白。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。专科检查：双手近端指间关节（P-）2-5肿胀、压痛（+），掌指关节（MCP）2-5肿胀、压痛（+），双手握力15kg（正常女性约25-30kg）；双腕关节肿胀，活动受限，掌屈30°，背伸20°（正常掌屈80°，背伸70°）；双肘关节无明显肿胀，压痛（±），活动度基本正常；双膝关节肿胀，压痛（+），浮髌试验（+），屈伸活动受限，伸直差10°，屈曲约90°（正常伸直0°，屈曲135°）；双踝关节无肿胀，压痛（-），活动度正常；脊柱生理弯曲存在，无畸形及压痛。（四）心理社会评估患者因长期关节疼痛、功能受限，无法完成既往喜爱的烹饪、阅读等活动，且担心疾病x导致残疾，出现明显焦虑情绪，焦虑自评x（SAS）评分65分（中度焦虑）。患者丈夫退休在家，能够提供生活照料，但对疾病相关知识了解较少，存在“患者应多休息，避免活动”的误区。患者儿子定居外地，定期电hua问候，但无法长期陪伴。患者社交活动减少，与邻里、朋友互动频率降低，存在孤独感。（五）辅助检查1.血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L（正常4-10×10⁹/L），红细胞计数3.8×10¹²/L（正常3.8-5.1×10¹²/L），血红蛋白115g/L（正常115-150g/L），血小板计数320×10⁹/L（正常100-300×10⁹/L）。2.炎症指标：ESR82mm/h（↑），CRP45mg/L（↑）。3.自身抗体：RF186IU/ml（↑），抗CCP抗体＞200U/ml（↑），抗核抗体（ANA）阴性。4.肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）35U/L（正常7-40U/L），谷草转氨酶（AST）30U/L（正常13-35U/L），血肌酐（Scr）68μmol/L（正常44-97μmol/L），尿素氮（BUN）5.2mmol/L（正常3.1-8.0mmol/L）。5.影像学检查：双手X线片示双手P-2-5关节间隙狭窄，关节边缘骨质增生，关节面模糊，周围骨质疏松；双膝关节X线片示关节间隙变窄，软骨下骨硬化，关节边缘骨赘形成；双手及双膝关节超声示双手P-、MCP关节滑膜增厚，血流信号丰富，双膝关节腔积液（深度约12mm），滑膜增生。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.慢性疼痛：与关节滑膜炎症、关节畸形有关。2.躯体活动障碍：与关节肿胀、疼痛、活动受限有关。3.焦虑：与疾病长期不愈、担心关节残疾有关。4.知识缺乏：与对类风湿关节炎的疾病知识、治疗方案、自我护理方法了解不足有关。5.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、关节畸形压迫有关。6.有药物不良反应的风险：与服用甲氨蝶呤、来氟米特等免疫抑制剂有关。（二）护理目标1.短期目标（入院1周内）（1）患者关节疼痛评分由入院时的7分（NRS评分法）降至4分以下。（2）晨僵时间缩短至1小时以内。（3）掌握正确的服药方法及药物不良反应观察要点。（4）焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下。（5）能独立完成简单的日常生活活动，如自行进食、洗漱。2.长期目标（出院后3-6个月）（1）关节疼痛持续缓解，NRS评分稳定在2分以下。（2）关节活动度改善，双手握力提升至20kg以上，双膝关节屈伸活动基本正常。（3）焦虑情绪消失，SAS评分降至50分以下，能积极参与社交活动。（4）熟练掌握自我护理技能，包括关节保护、功能锻炼、饮食调理等。（5）无药物不良反应发生，炎症指标（ESR、CRP）降至正常范围。（6）生活能够完全自理，恢复部分兴趣爱好，如简单的烹饪、阅读。三、护理过程与干预措施（一）用药护理1.治疗方案调整：入院后医生根据患者病情，将治疗方案调整为：甲氨蝶呤15mg/周口服，来氟米特20mg/日口服，同时予托珠单抗400mg静脉输注（每4周1次），塞来昔布200mg/日口服（疼痛缓解后逐渐减量），碳酸钙D3片600mg/日口服，阿法骨化醇0.5μg/日口服。2.用药指导：向患者及家属详细讲解各药物的作用机制、用法用量、服用时间及注意事项。甲氨蝶呤每周固定在周一早餐后服用，服用后第2天口服叶酸5mg，以减轻药物对胃肠道及骨髓的不良反应；来氟米特每日早餐后服用，需整片吞服；塞来昔布饭后服用，以减少胃肠道刺激；托珠单抗输注过程中需严格控制滴速，首次输注时间不少于60分钟，观察有无发热、寒战、皮疹等过敏反应。3.不良反应观察：密切监测患者用药后的反应。每周复查血常规、肝肾功能，观察有无白细胞减少、肝功能异常；注意观察有无口腔溃疡、恶心呕吐、腹泻等胃肠道反应；观察皮肤黏膜有无皮疹、出血点；监测血压、血糖变化。患者入院后第3天出现轻微恶心，予维生素B610mg/日口服后症状缓解。（二）疼痛护理1.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）每日早晚各评估1次患者关节疼痛情况，并记录于护理单中。2.物理止痛：（1）*局部冷敷与热敷：急性期（关节红肿热痛明显时）予冰袋冷敷，每次15-20分钟，每日3次，注意避免冻伤；缓解期予热水袋热敷，温度40-50℃，每次20-30分钟，每日2次，促进*局部血液循环，缓解肌肉痉挛。（2）红外线照射：每日2次，每次20分钟，照射距离30-50-，适用于双膝关节等大关节疼痛缓解。（3）按摩：指导患者家属用轻柔的手法按摩疼痛关节周围肌肉，每次10-15分钟，每日2次，避免用力按压关节。3.体位护理：指导患者保持舒适的体位，避免关节长时间处于屈曲位，防止关节畸形。休息时可在双膝关节下方垫软枕，使膝关节处于微屈位（约15°），减轻关节压力；睡觉时避免压迫疼痛关节，可采用仰卧位或侧卧位，侧卧位时在两腿之间夹软枕。4.放松疗法：指导患者进行深呼吸放松训练，取舒适卧位，闭上眼睛，缓慢深呼吸，吸气4秒，屏气2秒，呼气6秒，重复10-15分钟，每日2次，缓解疼痛引起的焦虑情绪。（三）关节功能锻炼与康复护理1.锻炼原则：遵循“循序渐进、量力而行、主动与被动结合”的原则，在关节疼痛缓解后（NRS评分＜4分）开始进行功能锻炼，避免在疾病急性期进行剧烈运动。2.晨僵护理：指导患者晨起后用温水浸泡双手、双腕关节15-20分钟，水温38-40℃，然后进行简单的关节活动，如握拳、伸指、腕关节屈伸等，缓解晨僵症状。3.手部关节锻炼：（1）握拳训练：缓慢握拳，使手指尖尽量触及掌心，保持5秒后缓慢伸开，重复10-15次，每日3次。（2）指间关节伸展训练：用健侧手帮助患侧手指指间关节伸展，每个关节保持5秒，重复10次，每日3次。（3）腕关节旋转训练：双手握拳，腕关节缓慢顺时针旋转10圈，再逆时针旋转10圈，重复5组，每日2次。4.膝关节锻炼：（1）直腿抬高训练：取仰卧位，双腿伸直，缓慢抬起患侧下肢，使下肢与床面呈30°角，保持5秒后缓慢放下，重复10-15次，每日3次，逐渐增加至20-30次。（2）膝关节屈伸训练：坐于床边，缓慢屈曲膝关节，使脚跟尽量靠近臀部，保持5秒后缓慢伸直，重复10-15次，每日3次。（3）靠墙静蹲训练：背部靠墙，双脚与肩同宽，缓慢下蹲至膝关节呈90°角，保持10-15秒后缓慢站起，重复5-10次，每日2次，根据患者耐受情况逐渐增加时间。5.全身锻炼：病情稳定后，指导患者进行散步、太极拳等低强度有氧运动，每次20-30分钟，每周3-5次，以增强体质，改善关节功能。（四）生活护理与关节保护1.日常生活指导：指导患者使用辅助器具，如防滑拖鞋、带扶手的椅子、长柄梳子等，减少关节负担。进食时使用勺子代替筷子，选择轻、小的餐具；穿衣时选择宽松、易穿脱的衣物，使用拉链代替纽扣，必要时使用穿衣辅助器。2.关节保护原则：（1）避免关节长时间负重，如提重物、长时间站立或行走，提物时尽量使用双手，避免单手用力。（2）避免关节过度屈曲或伸展，如避免长时间蹲跪、弯腰。（3）注意保暖，避免寒冷刺激，外出时佩戴手套、护膝等保暖用品。（4）保持正确的姿势，站立时挺胸抬头，坐时保持腰背挺直，避免含胸驼背。3.皮肤护理：定期协助患者翻身，每2小时翻身1次，避免*局部皮肤长期受压。保持皮肤清洁干燥，穿着宽松、柔软的棉质衣物，避免摩擦皮肤。观察皮肤有无红肿、破损，尤其是骨隆突部位，如骶尾部、足跟等，必要时使用气垫床或减压垫。（五）心理护理1.沟通与倾听：每日与患者沟通30-60分钟，耐心倾听患者的主诉和感受，了解其焦虑的原因，给予情感支持和安慰。向患者讲解类风湿关节炎的治疗x和成功案例，增强其治疗信心。2.认知行为干预：帮助患者纠正错误的认知，如“疾病一定会导致残疾”“活动会加重病情”等，向患者说明合理的治疗和康复锻炼可以有效控制病情，延缓关节畸形的发生。指导患者采用积极的应对方式，如转移注意力、深呼吸放松等，缓解焦虑情绪。3.家庭与社会支持：与患者家属沟通，指导其给予患者更多的关心和鼓励，参与患者的护理过程，如协助进行功能锻炼、陪伴散步等。鼓励患者参加类风湿关节炎病友互助小组，与其他患者交流经验，减少孤独感。4.放松训练：除深呼吸放松训练外，指导患者听舒缓的音乐、进行渐进式肌肉放松训练，每日1次，每次20分钟，帮助患者缓解焦虑，改善睡眠质量。（六）饮食护理1.饮食原则：给予高蛋白、高维生素、易消化的饮食，避免辛辣、刺激性食物。保证营养均衡，多摄入富含钙、铁、锌的食物，如牛奶、鸡蛋、瘦肉、豆制品、新鲜蔬菜水果等，预防骨质疏松和贫血。2.饮食指导：（1）避免食用可能诱发或加重病情的食物，如海鲜、动物内脏、辛辣食物等，具体因人而异，指导患者记录饮食日记，观察饮食与病情的关系。（2）多饮水，每日饮水量1500-2000ml，促进药物代谢和毒素排出。（3）戒烟限酒，避免烟酒对关节的刺激。（七）病情监测与随访1.住院期间监测：每日监测患者生命体征、关节肿胀疼痛情况、晨僵时间、活动度等，每周复查血常规、肝肾功能、ESR、CRP等指标，观察病情变化和治疗效果。2.出院指导：（1）告知患者出院后严格遵医嘱服药，不可自行增减药量或停药。（2）指导患者定期复查，出院后1个月、3个月、6个月复查血常规、肝肾功能、ESR、CRP及关节超声，根据病情调整治疗方案。（3）教会患者自我监测病情，如记录关节疼痛评分、晨僵时间、活动情况等，出现关节疼痛加重、发热、皮疹等异常情况及时就诊。3.家庭随访：建立患者护理当案，通过电hua、微xin等方式进行家庭随访，每周1次，了解患者出院后的病情变化、服药情况、功能锻炼情况等，及时给予护理指导和支持。四、护理反思与改进（一）护理效果评价1.短期效果：患者入院1周后，关节疼痛NRS评分由7分降至3分，晨僵时间缩短至40分钟；掌握了各药物的服用方法及不良反应观察要点；焦虑情绪缓解，SAS评分降至45分；能独立完成进食、洗漱等日常生活活动。复查ESR65mm/h，CRP32mg/L，较入院时有所下降。2.长期效果：患者出院后6个月随访，关节疼痛NRS评分稳定在1-2分，晨僵时间消失；双手握力提升至22kg，双膝关节屈伸活动基本正常（伸直0°，屈曲120°）；SAS评分降至40分，焦虑情绪消失，能主动参与社区组织的文艺活动；熟练掌握自我护理技能，坚持每日进行功能锻炼；复查血常规、肝肾功能正常，ESR25mm/h，CRP8mg/L，炎症指标基本恢复正常；生活完全自理，恢复了烹饪、阅读等兴趣爱好。（二）护理亮点1.个性化护理方案：根据患者的病情、心理状态、家庭支持情况制定了个性化的护理方案，如针对患者的焦虑情绪，采用了沟通倾听、认知行为干预、放松训练等多种心理护理措施；根据关节功能受限情况，制定了分阶段的功能锻炼计划，提高了护理的针对性和有效性。2.多学科协作：与医生、康复师、营养师等密切协作，共同制定治疗和护理方案。康复师指导患者进行专业的功能锻炼，营养师给予饮食指导，形成了全方位的护理模式，促进了患者的康复。3.家庭与社会支持整合：重视家庭和社会支持的作用，加强与患者家属的沟通，指导其参与护理过程；鼓励患者参加病友互助小组，整合了家庭和社会资源，为患者提供了持续的支持。（三）护理不足与原因分析1.患者功能锻炼依从性有待提高：出院初期，患者因担心关节疼痛加重，存在功能锻炼不规律、强度不足的情况。分析原因：患者对功能锻炼的重要性认识不足，缺乏自我x和激励机制。2.药物不良反应监测不够细致：虽然每日监测患者的症状和体征，但对一些潜在的药物不良反应，如甲氨蝶呤可能引起的肺间质病变，缺乏定期的影像学检查（如胸部CT）监测。原因：护理人员对某些药物不良反应的认识不够全面，监测方案不够完善。3.随访方式单一：目前主要采用电hua和微xin随访，对于年龄较大、不熟悉智能手机的患者，随访沟通存在一定困难。原因：随访资源有限，缺乏多样化的随访方式。（四）护理改进措施1.加强功能锻炼指导与x：（1）为患者制定详细的功能锻炼计划表，明确锻炼时间、内容和强度，并附上图片和视频教程，方便患者理解和执行。（2）建立功能锻炼打ka制度，患者每日通过微xin打ka，