类天疱疮皮肤糜烂的护理个案

类天疱疮皮肤糜烂的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者王某，女性，72岁，因“全身皮肤红斑、水疱伴糜烂1月余，加重3天”于2025年3月10日入院。患者1月前无明显诱因于躯干出现散在红斑，伴轻度瘙痒，自行涂抹“皮炎平软膏”后症状无缓解，逐渐出现水疱，水疱破裂后形成糜烂面，渗液较多。3天前上述皮损迅速蔓延至四肢、头面部，糜烂面融合扩大，伴明显疼痛，影响睡眠及进食，遂来我院就诊。门诊以“大疱性类天疱疮”收入皮肤科病房。患者既往有高血压病史10年，血压控制在130-140/80-90mmHg，规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”；2型糖尿病病史5年，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”。否认药物过敏史，否认家族遗传性疾病史。（二）入院评估1.一般情况：体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，体重52kg，身高158-，BMI20.8kg/m²。神志清楚，精神萎靡，面色苍白，呈慢性病容，被动体位，查体合作。2.皮肤黏膜评估：全身皮肤可见广泛分布的红斑、水疱及糜烂面，总面积约占体表面积的35%。其中头面部可见3-×4-、2-×3-大小糜烂面，表面覆黄色脓性分泌物，周围皮肤红肿；躯干前侧及后侧可见多个融合性糜烂面，最大约8-×10-，渗液明显，呈淡黄色清亮液体，部分区域覆薄痂；四肢屈侧及伸侧均有散在或融合性糜烂，双手足背可见直径0.5-1-水疱，疱壁紧张，尼氏征阴性。口腔黏膜、眼结膜及外阴黏膜未累及。糜烂面触痛明显，患者自述疼痛评分6分（NRS评分法），夜间因疼痛难以入睡。3.全身系统评估：呼吸系统：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；循环系统：心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；消化系统：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常；神经系统：生理反射存在，病理反射未引出；泌尿系统：尿量正常，尿液颜色清亮。（三）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞比例78.2%，淋巴细胞比例15.6%，血红蛋白105g/L，血小板计数230×10⁹/L；C反应蛋白（CRP）35mg/L；血沉（ESR）45mm/h；空腹血糖7.8mmol/L；糖化血红蛋白6.8%；肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L；凝血功能正常。2.免疫学检查：直接免疫荧光（DIF）：皮损周围正常皮肤基底膜带可见IgG和C3呈线性沉积；间接免疫荧光（IIF）：血清中抗基底膜带抗体阳性，滴度1:128；抗BP180抗体阳性，数值为256U/ml（正常参考值<20U/ml）；抗BP230抗体阳性，数值为180U/ml（正常参考值<20U/ml）。3.皮肤组织病理检查：表皮下大疱，疱内可见嗜酸性粒细胞及中性粒细胞浸润，真皮浅层血管周围有淋巴细胞、嗜酸性粒细胞浸润。4.创面分泌物培养：金黄色葡萄球菌阳性，对头孢呋辛敏感。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.皮肤完整性受损：与类天疱疮导致皮肤水疱、糜烂有关。2.有感染的危险：与皮肤糜烂面暴露、机体抵抗力下降、创面分泌物培养金黄色葡萄球菌阳性有关。3.急性疼痛：与皮肤糜烂面神经末梢暴露、炎症刺激有关。4.营养失调：低于机体需要量与皮肤创面渗出、疼痛影响进食、糖尿病消耗有关。5.睡眠形态紊乱：与疼痛、皮肤瘙痒、担心病情有关。6.焦虑：与疾病反复发作、皮损广泛、担心预后有关。7.知识缺乏：与患者及家属对类天疱疮疾病知识、护理方法不了解有关。（二）护理目标1.患者皮肤糜烂面在2周内逐渐缩小，渗液减少，3-4周内创面愈合，无新的水疱出现。2.患者体温恢复正常，血常规、CRP、ESR等炎症指标降至正常范围，创面无感染扩散迹象。3.患者疼痛评分降至≤3分，睡眠质量改善，能够正常入睡。4.患者营养状况改善，血红蛋白升至110g/L以上，体重稳定或略有增加，血糖控制在目标范围。5.患者焦虑情绪缓解，能够积极配合治疗与护理。6.患者及家属掌握类天疱疮的疾病知识、皮肤护理方法、用药注意事项及自我监测要点。（三）护理措施框架针对上述护理诊断与目标，制定以皮肤护理为核心，兼顾感染防控、疼痛管理、营养支持、心理护理及健康教育的综合护理措施，具体包括：1.皮肤护理：采用湿性愈合理论，根据创面分期及渗液情况选择合适的敷料，规范创面清洁与换药流程，保护未受损皮肤。2.感染防控：严格执行无菌操作，加强环境管理，合理使用抗生素，密切监测感染征象。3.疼痛管理：采用多模式镇痛方法，包括药物镇痛与非药物镇痛，动态评估疼痛变化。4.营养支持：联合营养师制定个性化饮食计划，必要时给予营养制剂补充，监测营养指标变化。5.睡眠改善：创造舒适睡眠环境，缓解疼痛与焦虑，必要时使用助眠药物。6.心理护理：加强与患者沟通，给予情感支持，鼓励家属参与护理过程，帮助患者建立康复信心。7.健康教育：采用口头讲解、图文资料、示范操作等方式，向患者及家属传授疾病相关知识与自我护理技能。三、护理过程与干预措施（一）皮肤护理1.创面评估与分期：入院后每日采用创面评估x（PUSHx）对患者全身糜烂面进行评估，根据创面颜色、渗液量、创面大小进行分期。初期（入院1-3天）：头面部、躯干及四肢糜烂面以红色肉芽组织为主，渗液量多（每日渗液量约50-80ml），PUSH评分为12-14分，属于感染性创面；中期（入院4-10天）：创面渗液量减少（每日30-50ml），肉芽组织新鲜，部分创面开始上皮化，PUSH评分为8-10分；后期（入院11-28天）：创面渗液明显减少（每日<20ml），大部分创面上皮覆盖，PUSH评分为3-5分。2.创面清洁：根据创面部位及渗液情况选择清洁方法。对于头面部、躯干等大面积糜烂面，采用生理盐水250ml+庆大霉素8万U进行湿敷清洁，每次15-20分钟，每日2次；对于四肢小面积糜烂面，用无菌纱布蘸取生理盐水轻柔擦拭，去除表面脓性分泌物及坏死组织，动作轻柔，避免摩擦创面加重损伤。清洁过程中密切观察患者反应，若出现疼痛加剧立即停止操作。3.敷料选择与更换：初期渗液较多时，头面部及躯干大面积糜烂面选用泡沫敷料吸收渗液，保持创面湿润环境，泡沫敷料外层覆盖无菌纱布，防止敷料移位；四肢小面积糜烂面选用水胶体敷料，促进肉芽组织生长。中期渗液减少后，改用透明贴敷料，便于观察创面情况，促进上皮化。后期创面基本干燥，选用凡士林纱布保护新生上皮。敷料更换频率根据渗液量调整，初期每日更换2次，中期每日1次，后期每2-3天更换1次。更换敷料时严格执行无菌操作，戴无菌手套，使用无菌器械，避免交叉感染。4.未受损皮肤保护：保持皮肤清洁干燥，每日用温水擦浴（水温37-38℃），避免使用肥皂、沐浴露等刺激性清洁用品。擦浴后在未受损皮肤涂抹温和的润肤剂，如维生素E乳膏，防止皮肤干燥、瘙痒。指导患者穿着宽松、柔软、透气的纯棉衣物，避免摩擦皮肤。修剪患者指甲，告知患者避免搔抓皮肤，防止皮肤破损引发新的感染。5.特殊部位护理：头面部皮肤松弛，创面易积脓，护理时注意将头部抬高30°，利于分泌物引流。每次进食后及时清洁口周皮肤，防止食物残渣污染创面。躯干后侧糜烂面患者需每2小时翻身1次，翻身时采用轴线翻身法，避免拖、拉、推等动作，翻身后在受压部位垫软枕，减轻*局部压力，防止压疮发生。（二）感染防控1.环境管理：将患者安置在单人隔离病房，保持病房通风良好，每日开窗通风2次，每次30分钟。病房温度控制在22-24℃，湿度50-60%。每日用含氯消毒剂（500mg/L）擦拭床单位、床头柜、地面等物体表面2次，紫外线空气消毒每日1次，每次60分钟。限制探视人员，探视者需戴口罩、帽子，穿隔离衣，严格执行手卫生。2.无菌操作：护理患者前后严格执行手卫生，采用“七步洗手法”洗手，必要时使用速干手消毒剂。进行创面护理时，戴无菌手套、口罩、帽子，使用无菌器械和敷料。创面分泌物采集时，严格按照无菌操作规范进行，避免标本污染。3.抗生素使用：根据创面分泌物培养结果，遵医嘱给予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，每8小时1次，疗程7天。用药期间密切观察患者有无皮疹、恶心、呕吐等药物不良反应，定期复查血常规、肝肾功能。用药3天后患者体温降至37.2℃，血常规白细胞计数9.5×10⁹/L，中性粒细胞比例70.1%，CRP降至15mg/L，感染症状得到控制。4.病情监测：每日监测患者体温4次，观察创面分泌物颜色、气味、量的变化，以及皮肤有无新的红肿、疼痛区域。定期复查血常规、CRP、ESR等炎症指标，及时发现感染迹象。入院第5天，患者左下肢外侧糜烂面出现红肿范围扩大，分泌物呈黄绿色，伴有异味，体温升至38.3℃，血常规白细胞计数14.2×10⁹/L，中性粒细胞比例82.5%，考虑创面感染加重，立即取分泌物再次培养，结果仍为金黄色葡萄球菌，对万古霉素敏感，遵医嘱调整抗生素为万古霉素0.5g静脉滴注，每12小时1次，同时加强创面清创，更换敷料为银离子敷料抗感染。用药5天后，患者体温恢复正常，创面红肿消退，分泌物减少，炎症指标逐渐下降。（三）疼痛管理1.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）每日评估患者疼痛情况，分别在晨起、午餐前、晚餐前、睡前各评估1次，记录疼痛评分及疼痛性质、持续时间。入院时患者疼痛评分为6分，表现为持续性烧灼痛，夜间疼痛加剧。2.药物镇痛：遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时1次，若疼痛评分>4分，临时加用盐酸曲马多缓释片50mg口服。用药期间观察患者有无胃肠道不适、头晕、嗜睡等不良反应。入院第3天，患者疼痛评分降至4分，夜间仍有疼痛影响睡眠，遵医嘱调整为盐酸羟考酮缓释片10mg口服，每12小时1次，夜间疼痛评分降至3分，能够入睡。3.非药物镇痛：采用放松疗法，指导患者进行深呼吸训练，每次10-15分钟，每日3次；播放患者喜欢的舒缓音乐，转移注意力；创面护理时动作轻柔，避免刺激创面，可在换药前30分钟给予止痛药，减轻换药时的疼痛。通过综合干预，入院第7天患者疼痛评分稳定在2-3分，能够正常活动和睡眠。（四）营养支持1.营养评估：入院时采用微型营养评定法（MNA）对患者进行营养评估，得分10分，属于营养不良风险。结合实验室检查，患者血红蛋白105g/L，存在轻度贫血；白蛋白32g/L，低于正常范围（35-50g/L），提示蛋白质摄入不足。2.饮食计划：联合营养师为患者制定个性化饮食计划，根据患者糖尿病病情，控制总热量摄入，每日总热量约1500kcal，其中蛋白质占20-25%（75-94g），脂肪占25-30%（42-50g），碳水化合物占50-55%（188-206g）。鼓励患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼肉、新鲜蔬菜和水果。每日分5-6餐，避免暴饮暴食，控制每餐主食量，防止血糖波动。3.营养补充：由于患者进食量较少，遵医嘱给予肠内营养制剂（整蛋白型）500ml口服，分2次服用，补充蛋白质和能量。同时给予铁剂（琥珀酸亚铁片0.2g口服，每日3次）纠正贫血，维生素C片0.2g口服，每日3次，促进铁的吸收。4.监测与调整：每周监测患者体重、血红蛋白、白蛋白、血糖等指标。入院第14天，患者体重增至53kg，血红蛋白112g/L，白蛋白35g/L，空腹血糖控制在6.2-7.0mmol/L，营养状况明显改善。根据患者情况，营养师调整饮食计划，增加食物种类，减少肠内营养制剂用量至250ml/d。（五）睡眠与心理护理1.睡眠护理：创造舒适的睡眠环境，保持病房安静，光线柔和，温度适宜。指导患者养成规律的作息习惯，白天适当活动，避免午睡时间过长。睡前协助患者进行温水擦浴，给予足底按摩，放松身心。若患者仍难以入睡，遵医嘱给予佐匹克隆片3mg口服，每晚1次，用药3天后患者睡眠质量改善，能够连续睡眠5-6小时，逐渐减少佐匹克隆用量，入院第10天停用。2.心理护理：患者因皮损广泛、疼痛明显，担心疾病预后，出现焦虑情绪，表现为情绪低落、不愿与人交流。护理人员主动与患者沟通，耐心倾听患者的感受，向患者讲解类天疱疮的疾病知识、治疗方案及成功案例，帮助患者树立康复信心。鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，参与患者的护理过程，如协助翻身、更换衣物等，让患者感受到家庭的温暖。每日与患者进行心理状态评估，采用焦虑自评x（SAS）评分，入院时SAS评分为65分，属于中度焦虑，入院第14天SAS评分为45分，焦虑情绪明显缓解。（六）用药护理与健康教育1.用药护理：患者治疗期间使用糖皮质激素（泼尼松片60mg口服，每日1次）抑制免疫反应，告知患者糖皮质激素的作用与不良反应，如向心性肥胖、血糖升高、骨质疏松等，指导患者按时服药，不可自行增减剂量。定期监测血糖、血压、电解质及骨密度，遵医嘱给予碳酸钙D3片0.6g口服，每日1次，预防骨质疏松。同时使用免疫抑制剂（硫唑嘌呤片50mg口服，每日2次），用药期间每周监测血常规，观察有无白细胞减少等不良反应。2.健康教育：采用口头讲解、图文手册、示范操作等方式对患者及家属进行健康教育。内容包括：（1）疾病知识：类天疱疮的病因、临床表现、治疗原则及预后；（2）皮肤护理：创面清洁方法、敷料更换技巧、未受损皮肤保护措施；（3）用药指导：各种药物的用法、剂量、不良反应及注意事项；（4）饮食指导：糖尿病饮食原则、高蛋白饮食的重要性；（5）自我监测：体温、血糖、皮肤情况的监测方法，出现异常及时就医；（6）复诊计划：出院后每周复诊1次，根据病情调整药物剂量，逐渐减量糖皮质激素，避免突然停药。通过健康教育，患者及家属能够熟练掌握皮肤护理方法和用药注意事项，出院前进行健康教育效果评价，知晓率达90%以上。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化皮肤护理方案：根据创面分期及渗液情况动态调整敷料类型和更换频率，采用湿性愈合理论促进创面愈合，有效缩短了创面愈合时间。患者入院时全身糜烂面面积占体表面积35%，经过4周的护理，创面基本愈合，仅遗留少量色素沉着。2.多模式感染防控：通过严格的环境管理、无菌操作、合理使用抗生素及密切的病情监测，成功控制了创面感染。虽然治疗过程中出现一次感染加重，但及时调整抗生素和创面护理方案后，感染得到有效控制，未发生全身性感染。3.综合疼痛管理：采用药物镇痛与非药物镇痛相结合的方法，动态评估疼痛变化，及时调整镇痛方案，有效缓解了患者的疼痛症状，提高了患者的舒适度和睡眠质量。4.跨学科协作：联合营养师制定个性化营养计划，给予患者全面的营养支持，改善了患者的营养状况，为创面愈合提供了良好的物质基础。（二）护理不足1.创面评估不够细致：初期对创面渗液量的评估采用主观判断，缺乏精准的量化指标，导致敷料选择和更换频率调整不够及时。例如，入院第2天患者躯干创面渗液量较前增多，但未及时增加敷料更换次数，导致部分敷料渗液饱和，影响创面愈合。2.患者依从性管理有待加强：患者在治疗初期因