利什曼病皮肤黏膜型护理个案

利什曼病皮肤黏膜型护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，42岁，农民，因“面部皮肤溃疡3月余，口腔黏膜破溃1月”于2025年3月10日入院。患者3个月前无明显诱因出现右侧面颊部红色丘疹，伴轻度瘙痒，自行外用“皮炎平软膏”后症状无缓解，丘疹逐渐增大并破溃形成溃疡，直径约1.5-，表面覆盖黄色脓性分泌物，触痛明显。1个月前出现口腔左侧颊黏膜破溃，进食时疼痛加剧，影响进食。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、输血史，否认药物过敏史。患者长期在云南边境地区务农，有野外劳作史，发病前1年曾被蚊虫多次叮咬。（二）入院时病情评估1.一般情况：体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，体重58kg，身高172-，BMI19.6kg/m²。患者神志清楚，精神萎靡，面色略苍白，营养中等，步入病房，查体合作。2.皮肤黏膜评估：右侧面颊部可见一1.5-×2.0-溃疡，边界不清，基底呈暗红色肉芽组织，表面覆盖黄色脓性分泌物，周围皮肤红肿，皮温升高。口腔左侧颊黏膜可见0.8-×1.0-溃疡，表面覆白色假膜，周围黏膜充血水肿，张口度正常，伸舌居中。全身其余皮肤未见皮疹、破溃及出血点，毛发分布均匀，指（趾）甲无异常。3.全身系统评估：头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸动度一致，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（三）辅助检查结果1.血常规：白细胞计数4.2×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例28%，单核细胞比例5%，嗜酸性粒细胞比例2%，红细胞计数3.8×10¹²/L，血红蛋白115g/L，血小板计数210×10⁹/L。2.生化检查：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素9.3μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，白球比1.52，尿素氮5.2mmol/L，肌酐85μmol/L，血糖5.1mmol/L，电解质未见异常。3.病原学检查：取右侧面颊部溃疡边缘组织涂片，吉姆萨染色后镜下可见利什曼原虫无鞭毛体，呈圆形或椭圆形，大小约2-4μm，胞质呈淡蓝色，核呈红色，动基体呈紫红色小点。4.血清学检查：利什曼病抗体检测阳性（滴度1:160），酶联免疫吸附试验（ELISA）检测利什曼原虫抗原阳性。5.影像学检查：胸部X线片示双肺纹理清晰，未见明显异常。腹部B超示肝脾未见肿大，胆囊、胰腺、双肾未见异常。6.其他检查：创面分泌物培养无细菌生长。口腔黏膜溃疡病理活检提示慢性炎症伴坏死，可见利什曼原虫无鞭毛体。（四）诊断与鉴别诊断1.诊断：根据患者流行病学史（云南边境地区务农，野外劳作史，蚊虫叮咬史）、临床表现（面部皮肤溃疡、口腔黏膜溃疡）、病原学检查（溃疡组织涂片找到利什曼原虫无鞭毛体）及血清学检查结果，确诊为利什曼病皮肤黏膜型。2.鉴别诊断：①皮肤结核：多有结核病史，溃疡多呈潜行性，边缘呈鼠咬状，分泌物稀薄，结核菌素试验阳性，病原学检查可找到结核分枝杆菌；②孢子丝菌病：多有外伤史，溃疡沿淋巴管分布，脓液培养可找到孢子丝菌；③鳞状细胞癌：溃疡边缘隆起，质地坚硬，呈菜花状，病理活检可见癌细胞；④复发性阿弗他溃疡：多发生于口腔非角化黏膜，溃疡呈圆形或椭圆形，表面覆黄色假膜，周围黏膜充血水肿，疼痛明显，病程具有自限性，一般7-14天可自愈。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.皮肤完整性受损：与利什曼原虫感染引起皮肤溃疡有关。2.口腔黏膜受损：与利什曼原虫感染引起口腔黏膜溃疡有关。3.体温过高：与病原体感染引起机体炎症反应有关。4.疼痛：与皮肤、口腔黏膜溃疡有关。5.营养失调：低于机体需要量与口腔黏膜溃疡导致进食困难有关。6.焦虑：与疾病迁延不愈、担心预后有关。7.知识缺乏：缺乏利什曼病的病因、治疗、护理及预防知识。（二）护理目标1.患者皮肤溃疡创面逐渐愈合，分泌物减少，周围红肿消退。2.患者口腔黏膜溃疡愈合，进食疼痛缓解，进食量增加。3.患者体温恢复正常并维持稳定。4.患者疼痛评分降至3分以下（采用数字评分法，0-10分）。5.患者营养状况改善，体重逐渐增加，白蛋白水平恢复正常。6.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理。7.患者及家属掌握利什曼病的病因、治疗、护理及预防知识。（三）护理措施计划1.皮肤护理：保持创面清洁干燥，每日换药，根据创面情况选择合适的敷料，观察创面愈合情况。2.口腔护理：指导患者正确进行口腔护理，每日2-3次，使用温和的口腔护理液，观察口腔黏膜溃疡愈合情况。3.体温监测与护理：每日监测体温4次，体温超过38.5℃时给予物理降温或药物降温，观察降温效果。4.疼痛护理：评估患者疼痛程度，根据疼痛评分给予相应的镇痛措施，如物理镇痛、药物镇痛等。5.营养支持：根据患者口腔黏膜溃疡情况制定合理的饮食计划，给予高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质饮食，必要时给予静脉营养支持。6.心理护理：与患者沟通交流，了解其焦虑原因，给予心理疏导，介绍疾病治疗成功案例，增强患者治疗信心。7.健康宣教：向患者及家属讲解利什曼病的病因、传播途径、治疗方法、护理要点及预防措施，指导患者按时服药，定期复查。三、护理过程与干预措施（一）皮肤护理干预患者入院后，立即对右侧面颊部溃疡创面进行处理。首先用生理盐水彻底冲洗创面，去除表面的脓性分泌物，然后用3%过氧化氢溶液消毒创面周围皮肤，再用无菌纱布蘸干创面。创面采用庆大霉素生理盐水纱布湿敷，每日换药2次。换药时严格执行无菌操作，动作轻柔，避免损伤创面肉芽组织。观察创面情况：入院第1-3天，创面分泌物较多，呈黄色脓性，周围皮肤红肿明显，皮温升高。第4-7天，创面分泌物逐渐减少，颜色由黄色变为淡黄色，周围皮肤红肿有所消退，皮温恢复正常，创面基底可见新鲜肉芽组织生长。第8-14天，创面明显缩小，直径约1.0-×1.2-，表面覆盖少量渗出液，肉芽组织新鲜，边缘皮肤开始向中心爬行。第15-21天，创面进一步缩小至0.5-×0.6-，表面干燥，可见上皮组织覆盖。第22-28天，创面完全愈合，遗留轻度色素沉着。在皮肤护理过程中，指导患者保持创面清洁干燥，避免搔抓创面，防止创面感染加重。穿着宽松、柔软的棉质衣物，避免摩擦创面。告知患者创面愈合过程中可能出现瘙痒，不可用手抓挠，可遵医嘱涂抹炉甘石洗剂缓解瘙痒。定期观察创面愈合情况，记录创面大小、分泌物性状、周围皮肤情况等，如有异常及时报告医生处理。（二）口腔护理干预针对患者口腔左侧颊黏膜溃疡，给予口腔护理干预。每日用生理盐水漱口4-6次，饭后及时漱口，保持口腔清洁。口腔护理液选用复方氯己定含漱液，每日含漱3次，每次含漱1-2分钟。指导患者正确含漱方法：将含漱液含在口中，鼓动两腮，使含漱液充分接触口腔黏膜及溃疡创面。观察口腔黏膜情况：入院第1-3天，口腔溃疡表面覆白色假膜，周围黏膜充血水肿明显，患者进食时疼痛剧烈，疼痛评分7-8分。第4-7天，溃疡表面假膜逐渐脱落，周围黏膜充血水肿减轻，患者进食疼痛有所缓解，疼痛评分5-6分。第8-14天，溃疡创面缩小，直径约0.5-×0.6-，表面可见新鲜黏膜组织生长，患者进食疼痛明显缓解，疼痛评分3-4分。第15-21天，溃疡创面基本愈合，患者进食无明显疼痛，疼痛评分1-2分。在口腔护理过程中，根据患者口腔溃疡疼痛情况调整饮食。入院初期给予流质饮食，如牛奶、豆浆、米汤、果汁等，避免过热、过冷、辛辣刺激性食物。随着溃疡愈合，疼痛缓解，逐渐过渡到半流质饮食，如粥、烂面条、鸡蛋羹等，最后过渡到软食。指导患者进食时细嚼慢咽，避免食物刺激溃疡创面。鼓励患者多饮水，保持口腔湿润。定期检查口腔黏膜情况，观察溃疡愈合进度，如有异常及时处理。（三）体温护理干预患者入院时体温37.8℃，给予体温监测，每日4次，分别于8:00、12:00、16:00、20:00测量。入院第1天下午体温升至38.3℃，给予物理降温，用温水擦拭患者额头、颈部、腋窝、腹gu沟等大血管丰富部位，每次擦拭15-20分钟，擦拭后30分钟测量体温降至37.6℃。第2天上午体温37.5℃，下午体温37.3℃，未给予特殊处理。第3天体温恢复至36.8℃，之后持续监测体温均在正常范围内。在体温护理过程中，告知患者体温升高时的注意事项，如多饮水、卧床休息、避免劳累等。观察患者有无寒战、头痛、乏力等伴随症状，如有异常及时报告医生。记录体温变化情况，绘制体温曲线，为医生判断病情提供依据。（四）疼痛护理干预采用数字评分法（NRS）每日评估患者疼痛程度，入院时患者皮肤溃疡疼痛评分6分，口腔黏膜溃疡疼痛评分8分。根据疼痛评分给予相应的镇痛措施：入院第1-3天，口腔疼痛明显，给予口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时1次，服药后30分钟疼痛评分降至5-6分。皮肤溃疡疼痛给予*局部涂抹利多ka因凝胶，每日3次，涂抹后疼痛评分降至4-5分。第4-7天，患者疼痛逐渐缓解，口腔疼痛评分降至3-4分，停用布洛芬缓释胶囊，改为必要时口服；皮肤疼痛评分降至2-3分，减少利多ka因凝胶涂抹次数至每日2次。第8-14天，患者疼痛明显缓解，口腔疼痛评分降至1-2分，皮肤疼痛评分降至1分以下，停用*局部镇痛药物。在疼痛护理过程中，与患者沟通交流，了解疼痛的性质、部位、持续时间等，给予心理支持，分散患者注意力，如听音乐、看报纸、与家属聊天等，减轻疼痛感受。观察镇痛药物的疗效及不良反应，如布洛芬可能引起胃肠道不适，告知患者饭后服用，如有恶心、呕吐、腹痛等症状及时报告医生。（五）营养支持干预入院时患者体重58kg，白蛋白38g/L，营养中等。根据患者口腔黏膜溃疡情况制定饮食计划：入院第1-7天给予流质饮食，每日热量约1500kcal，蛋白质50g，维生素丰富的食物，如牛奶500ml、豆浆200ml、米汤300ml、果汁200ml、鸡蛋羹1个（约50g）。每日静脉输注复方氨基酸注射液250ml、维生素C注射液2g。第8-14天改为半流质饮食，每日热量约1800kcal，蛋白质60g，如粥200g、烂面条150g、鱼肉泥100g、蔬菜泥100g。第15-28天改为软食，每日热量约2000kcal，蛋白质70g，如米饭150g、馒头1个、瘦肉100g、蔬菜200g、水果100g。在营养支持过程中，定期监测患者体重、白蛋白、血红蛋白等营养指标。入院第7天，患者体重58.5kg，白蛋白39g/L；第14天，体重59.5kg，白蛋白40g/L；第21天，体重60kg，白蛋白41g/L；第28天，体重61kg，白蛋白42g/L，营养状况逐渐改善。鼓励患者少食多餐，避免暴饮暴食。根据患者口味调整食物种类，提高患者进食兴趣。观察患者进食后有无腹胀、腹泻等胃肠道反应，如有异常及时调整饮食计划。（六）心理护理干预患者入院后因疾病迁延不愈、面部溃疡影响外观及担心预后而出现焦虑情绪，表现为情绪低落、睡眠不佳、不愿与人交流。护理人员主动与患者沟通交流，每日至少与患者交谈2次，每次15-20分钟，了解其焦虑原因及心理需求。向患者介绍利什曼病的病因、治疗方法及预后，告知患者皮肤黏膜型利什曼病经过规范治疗后预后良好，大部分患者可完全治愈，不留后遗症。向患者展示疾病治疗成功的案例图片及视频，增强患者治疗信心。鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持，帮助患者缓解焦虑情绪。在心理护理过程中，观察患者情绪变化情况，入院第7天，患者情绪有所好转，能主动与护理人员交流；第14天，患者焦虑情绪明显缓解，睡眠质量改善；第21天，患者情绪稳定，能积极配合治疗与护理。指导患者采用放松训练的方法缓解焦虑，如深呼吸、冥想等。必要时请心理医生会诊，给予专业的心理干预。（七）用药护理干预患者确诊后给予葡萄糖酸锑钠注射液治疗，剂量为20mg/kg，每日1次，静脉滴注，疗程28天。用药前向患者及家属介绍药物的作用、用法、剂量及可能出现的不良反应，如恶心、呕吐、腹痛、腹泻、肝功能损害、心律失常等，告知患者如出现不适及时报告医生。用药过程中密切观察患者不良反应：入院第3天，患者出现轻微恶心、食欲不振，告知患者饭后用药，症状逐渐缓解。第7天复查肝功能，谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶35U/L，较入院时略有升高，遵医嘱给予甘草酸二铵肠溶胶囊150mg，每日3次口服，保肝治疗。第14天复查肝功能，谷丙转氨酶38U/L，谷草转氨酶32U/L，恢复至接近正常水平。用药期间定期监测心电图，未见心律失常等异常情况。指导患者按时按量服药，不可自行增减剂量或停药。告知患者完成整个疗程的重要性，即使症状缓解也需坚持用药，以彻底清除病原体，防止复发。（八）健康宣教干预在患者入院时、治疗过程中及出院前，分阶段对患者及家属进行健康宣教。1.疾病知识宣教：向患者及家属讲解利什曼病是由利什曼原虫引起的人畜共患寄生虫病，主要通过白蛉叮咬传播。皮肤黏膜型利什曼病主要表现为皮肤溃疡和黏膜溃疡，如不及时治疗可能导致病情迁延不愈，甚至引起严重并发症。2.治疗知识宣教：告知患者葡萄糖酸锑钠是治疗利什曼病的首选药物，需坚持完成整个疗程，不可擅自停药。介绍药物的不良反应及应对措施，让患者及家属做到心中有数。3.护理知识宣教：指导患者及家属掌握皮肤创面护理和口腔护理的方法，如创面换药、口腔含漱等。告知患者保持皮肤清洁干燥，避免搔抓创面；保持口腔清洁，饭后及时漱口。指导患者合理饮食，加强营养，促进创面愈合。4.预防知识宣教：告知患者在流行地区注意个x护，避免蚊虫叮咬，如穿长袖衣物、长裤，涂抹驱蚊剂，使用蚊帐等。避免接触患病动物，加强环境治理，消灭白蛉滋生地。5.复查知识宣教：告知患者出院后1个月、3个月、6个月到医院复查，复查项目包括血常规、生化、病原学检查等，以观察病情恢复情况，及时发现复发或并发症。四、护理反思与改进（一）护理成效通过为期28天的精心护理，患者取得了较好的护理效果：①皮肤溃疡创面完全愈合，遗留轻度色素沉着；②口腔黏膜溃疡愈合，进食正常，无疼痛；③体温恢复正常并维持稳定；④疼痛评分降至1分以下；⑤营养状况改善，体重由58kg增加至61kg，白蛋白由38g/L升高至42g/L；⑥焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理；⑦患者及家属掌握了利什曼病的病因、治疗、护理及预防知识，能正确进行自我护理和预防。患者于2025年4月7日治愈出院。（二）护理不足1.创面护理经验不足：在患者入院初期，对利什曼病皮肤溃疡创面的护理缺乏经验，换药时对创面分泌物的清理不够彻底，导致创面愈合进度稍慢。2.健康宣教不够全面：在健康宣教过程中，对患者出院后的长期