临床护理操作考核护理个案-脑卒中恢复期患者护理

临床护理操作考核护理个案——脑卒中恢复期患者护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，65岁，因“左侧肢体活动不利伴言语不清20天，加重2天”于2025年10月10日入院。患者20天前无明显诱因出现左侧肢体无力，行走时左下肢拖曳，左手持物不稳，伴言语表达不流利，能听懂他人讲话，无头痛、呕吐、意识障碍等症状。当时家属送至当地医院就诊，行头颅CT检查示：右侧基底节区脑梗死。给予“抗血小板聚集、改善循环、营养神经”等药物治疗（具体药物及剂量不详），症状较前有所缓解。2天前患者晨起后自觉左侧肢体无力较前加重，左手无法握物，左下肢不能独立站立，言语不清较前明显，为求进一步康复治疗收入我院康复医学科。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲一般，睡眠欠佳，二便正常，体重无明显变化。（二）既往史与个人史既往有高血压病史15年，最高血压180/100mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”降压治疗，血压控制在140-150/80-90mmHg之间。糖尿病病史10年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”联合“格列齐特缓释片60mgqd”降糖治疗，空腹血糖控制在7-8mmol/L，餐后2小时血糖未规律监测。否认冠心病、慢性阻塞性肺疾病等慢性病史。否认手术、外伤史，否认输血史。否认食物、药物过敏史。个人史：吸烟30年，平均20支/天，已戒烟5年；少量饮酒史20年，已戒酒3年。已婚，配偶及子女均体健，家庭关系和睦。（三）体格检查1.生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压150/85mmHg，血氧饱和度98%（自然状态下）。2.一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，言语不清，呈运动性失语，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。3.胸部：胸廓对称，无畸形。双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤。心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。4.腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。5.神经系统：（1）意识与精神：神志清楚，定向力、记忆力、计算力尚可。（2）语言：运动性失语，能理解简单指令，表达困难，仅能说出单字或简单词语。（3）颅神经：嗅神经、视神经检查正常。动眼神经、滑车神经、外展神经：双侧眼球运动自如，无复视及眼震。三叉神经：面部感觉对称，角膜反射存在。面神经：右侧额纹、鼻唇沟对称，左侧鼻唇沟变浅，示齿时口角偏向右侧。听神经：双侧听力正常。舌咽神经、迷走神经：吞咽反射存在，饮水无呛咳。副神经：双侧胸锁乳突肌、斜方肌肌力正常。舌下神经：伸舌左偏，无舌肌萎缩及震颤。（4）运动系统：左侧肢体肌力3级（上肢：可抬离床面但不能抵抗阻力；下肢：可屈膝屈髋但不能站立），右侧肢体肌力5级。左侧肌张力增高，右侧肌张力正常。左侧腱反射（膝反射、跟腱反射）亢进，右侧腱反射正常。左侧Babinski征阳性，右侧Babinski征阴性。无肌萎缩及肌束震颤。（5）感觉系统：左侧肢体痛觉、温度觉、触觉较右侧减退，深感觉正常。（6）共济运动：右侧指鼻试验、跟膝胫试验稳准，左侧因肌力差无法完成。（7）脑膜刺激征：颈软，Kernig征、Brudzinski征阴性。（四）辅助检查1.头颅CT（2025年9月20日，当地医院）：右侧基底节区可见片状低密度影，边界欠清，大小约2.0-×1.5-，脑室系统无明显扩大，脑沟、脑回清晰。2.头颅MRI+DWI（2025年10月11日，我院）：右侧基底节区见急性脑梗死灶，DWI序列呈高信号，ADC序列呈低信号，病灶范围较前CT所示略有扩大，约2.5-×2.0-；右侧额顶叶可见少许陈旧性腔隙性脑梗死灶；脑白质疏松；脑萎缩。3.血液检查（2025年10月10日，我院）：（1）血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板计数220×10⁹/L。（2）生化检查：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，白蛋白40g/L，球蛋白25g/L，尿素氮6.0mmol/L，肌酐85μmol/L，尿酸350μmol/L，空腹血糖7.5mmol/L，餐后2小时血糖11.2mmol/L，糖化血红蛋白7.0%，总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L，钾3.8mmol/L，钠140mmol/L，氯100mmol/L，钙2.2mmol/L。（3）凝血功能：凝血酶原时间12.0秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L。4.心电图（2025年10月10日，我院）：窦性心律，大致正常心电图。5.心脏彩超（2025年10月12日，我院）：左心室舒张功能减退，EF值60%，各心腔大小正常，瓣膜未见明显异常。（五）护理评估1.生理功能评估：患者左侧肢体肌力3级，肌张力增高，存在运动功能障碍，影响日常生活活动能力，如进食、穿衣、洗漱、行走等；运动性失语，沟通交流存在困难；左侧肢体感觉减退，易发生压疮、烫伤等风险；血压、血糖控制不佳，存在脑卒中再发风险。2.心理状态评估：患者因肢体活动不利和言语障碍，生活自理能力下降，担心疾病预后，出现焦虑情绪，表现为情绪低落、沉默寡言，对康复治疗的积极性不高。3.社会支持评估：患者家属对其关心照顾周到，家庭经济条件尚可，能够承担康复治疗费用，但家属对脑卒中康复知识了解较少，缺乏对患者的康复指导能力。4.日常生活活动能力评估：采用Barthelx评分，患者得分30分，属于重度依赖（进食10分，穿衣5分，洗漱0分，洗澡0分，如厕5分，行走0分，上下楼梯0分，大小便控制10分）。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.躯体活动障碍与右侧基底节区脑梗死导致左侧肢体肌力减退、肌张力增高有关。2.语言沟通障碍与脑梗死导致运动性失语有关。3.有皮肤完整性受损的风险与左侧肢体感觉减退、活动不便、长期卧床或坐位有关。4.焦虑与疾病预后不确定、生活自理能力下降有关。5.知识缺乏与患者及家属对脑卒中恢复期康复知识、血压血糖管理知识了解不足有关。6.有脑卒中再发的风险与高血压、糖尿病、高血脂等危险因素控制不佳有关。（二）护理目标1.短期目标（入院1-2周）：（1）患者左侧肢体肌力提高至4级，肌张力有所降低，能完成简单的肢体主动活动。（2）患者能通过简单的语言、手势或沟通板与医护人员及家属进行基本的沟通交流。（3）患者皮肤完整，无压疮、烫伤等皮肤损伤发生。（4）患者焦虑情绪有所缓解，能积极配合康复治疗。（5）患者及家属能掌握脑卒中恢复期基本的康复训练方法和血压血糖监测方法。（6）患者血压控制在140/90mmHg以下，空腹血糖控制在7.0mmol/L以下。2.长期目标（入院3-4周）：（1）患者左侧肢体肌力提高至4+级，能独立完成穿衣、进食、洗漱等日常生活活动。（2）患者语言表达能力明显改善，能说出完整的句子，进行简单的对话。（3）患者及家属能熟练掌握康复训练方法和血压血糖管理知识，自觉遵医嘱服药。（4）患者无脑卒中再发等并发症发生，顺利出院并能坚持家庭康复训练。（三）护理措施计划1.躯体活动障碍护理：（1）体位护理：协助患者保持良肢位，仰卧位时左侧上肢外展、外旋，肘关节伸直，腕关节背伸，手指伸展；左侧下肢屈膝、屈髋，足底垫软枕，防止足下垂。健侧卧位时左侧上肢前伸，肘关节伸直，腕关节背伸，左侧下肢屈膝、屈髋，放在枕头上。患侧卧位时左侧上肢前伸，肘关节伸直，腕关节背伸，左侧下肢屈膝、屈髋，背后垫枕头支撑。每2小时协助患者翻身一次，预防压疮和关节挛缩。（2）肢体功能训练：在康复治疗师指导下，协助患者进行肢体被动和主动训练。被动训练包括左侧肢体的关节活动度训练，如肩、肘、腕、髋、膝、踝关节的屈伸、旋转等运动，每个关节每次活动10-15次，每天2-3次，防止关节僵硬。主动训练包括Bobath握手训练、桥式运动、坐起训练、站立训练等，逐渐增加训练强度和时间。（3）康复辅助器具使用：根据患者肢体功能恢复情况，指导患者使用助行器、手杖等康复辅助器具，协助患者进行行走训练，提高行走能力。2.语言沟通障碍护理：（1）沟通技巧指导：采用简单易懂的语言与患者沟通，语速缓慢，给予患者充足的时间表达。鼓励患者用手势、表情、沟通板等方式辅助表达自己的需求。对患者的每一次尝试都给予肯定和鼓励，增强其沟通信心。（2）语言训练：在言语治疗师指导下，协助患者进行语言训练，包括发音训练、单字训练、词语训练、句子训练等。从简单的元音、辅音开始，逐渐过渡到单字、词语和句子，每天训练2-3次，每次30分钟。3.皮肤完整性护理：（1）皮肤观察：每天观察患者皮肤情况，尤其是左侧肢体、肩胛部、骶尾部等骨隆突部位，注意皮肤颜色、温度、有无红肿、破损等。（2）压疮预防：保持床单位平整、干燥、清洁，无碎屑。协助患者每2小时翻身一次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。在骨隆突部位放置气垫床或软枕，减轻*局部压力。指导患者进行主动或被动翻身，增加皮肤血液循环。（3）烫伤预防：由于患者左侧肢体感觉减退，使用热水袋、热毛巾等保暖物品时，温度不宜过高，一般不超过50℃，并在外层包裹毛巾，避免直接接触皮肤，防止烫伤。4.焦虑情绪护理：（1）心理支持：多与患者沟通交流，倾听其内心感受，给予心理安慰和支持。向患者介绍脑卒中恢复期的康复过程和成功案例，增强其康复信心。鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持。（2）放松训练：指导患者进行深呼吸、渐进式肌肉放松等放松训练，缓解焦虑情绪。每天训练1-2次，每次15-20分钟。5.知识缺乏护理：（1）康复知识宣教：采用口头讲解、图文资料、视频演示等方式，向患者及家属讲解脑卒中恢复期的康复训练方法、注意事项等。定期组织康复知识讲座，解答患者及家属的疑问。（2）血压血糖管理知识宣教：向患者及家属讲解高血压、糖尿病的危害及控制目标，指导其正确服用降压、降糖药物，掌握血压、血糖监测方法。告知患者饮食、运动对血压血糖控制的重要性，指导其合理饮食和适当运动。6.脑卒中再发预防护理：（1）危险因素控制：密切监测患者血压、血糖、血脂变化，及时调整治疗方案。指导患者坚持低盐、低脂、低糖饮食，戒烟限酒，适当运动，控制体重。（2）用药护理：严格遵医嘱给予患者抗血小板聚集、降压、降糖、调脂等药物治疗，告知患者药物的作用、用法、剂量及不良反应，观察患者用药后的反应，确保用药安全。三、护理过程与干预措施（一）入院第1-3天护理干预1.体位护理与基础护理：患者入院后，立即协助其摆放良肢位，每2小时翻身一次，记录翻身时间和体位。保持床单位平整、干燥、清洁，为患者进行口腔护理2次/天，会阴护理2次/天，预防感染。监测生命体征每4小时一次，入院时血压150/85mmHg，遵医嘱继续给予硝苯地平缓释片20mgbid口服，次日监测血压降至145/80mmHg，继续观察血压变化。2.肢体功能训练：康复治疗师评估后，制定了个体化的康复训练计划。协助患者进行左侧肢体被动关节活动度训练，每个关节活动10次，每天2次。训练过程中，患者左侧肢体肌张力较高，关节活动略有阻力，动作轻柔缓慢，避免引起患者疼痛。同时指导患者进行Bobath握手训练，双手交叉，患手拇指在上，用力握拳和伸指，每次10-15次，每天2次。3.语言沟通与心理护理：患者言语表达困难，护士采用简单的语言和手势与患者沟通，制作了沟通板，上面有“吃饭”“喝水”“翻身”“如厕”等常用词语和图片，患者通过指认沟通板与护士交流。患者因担心病情预后，情绪低落，护士向其介绍了科室的康复设备和成功康复的案例，鼓励患者积极配合治疗，家属也表示会全力支持，患者情绪略有好转。4.皮肤护理：每天检查患者皮肤情况，左侧肢体感觉减退，告知患者及家属避免左侧肢体接触过热物品。使用气垫床，在骶尾部、肩胛部放置软枕，预防压疮。5.用药护理与病情观察：遵医嘱给予阿司匹林肠溶片100mgqd口服抗血小板聚集，二甲双胍缓释片0.5gbid联合格列齐特缓释片60mgqd口服降糖，阿托伐他汀钙片20mgqn口服调脂。告知患者及家属药物的作用和不良反应，观察患者有无胃肠道不适、出血等症状。监测空腹血糖7.5mmol/L，餐后2小时血糖11.2mmol/L，遵医嘱调整饮食，指导患者控制主食摄入量，增加蔬菜摄入。（二）入院第4-7天护理干预1.肢体功能训练x：患者左侧肢体被动关节活动度训练顺利，关节活动阻力较前减小。开始进行主动训练，包括桥式运动，患者能完成仰卧位屈膝、抬臀动作，每次保持5-10秒，重复10次，每天2次。坐起训练，从床上坐起，逐渐增加坐起时间，从每次5分钟增加到15分钟，每天2次。训练过程中，护士在旁保护，防止患者跌倒。2.语言训练：言语治疗师开始为患者进行语言训练，从发音训练开始，指导患者发“a”“o”“e”等元音，患者能发出简单的元音，但声音较小。护士在日常护理中，鼓励患者多说，每次患者尝试表达时，都给予肯定和鼓励。3.血压血糖监测与管理：患者血压控制在140-145/80-85mmHg之间，继续维持原降压方案。空腹血糖降至7.2mmol/L，餐后2小时血糖降至10.0mmol/L，遵医嘱继续调整饮食，增加膳食纤维摄入，指导患者餐后适当活动。4.心理状态改善：患者看到自己肢体功能有所恢复，情绪明显好转，能主动与护士和家属沟通，对康复治疗的积极性提高。护士继续给予心理支持，鼓励患者坚持训练。5.健康教育：向患者及家属讲解了良肢位摆放的重要性和方法，指导家属协助患者进行简单的肢体训练。发放高血压、糖尿病健康教育手册，讲解饮食、运动注意事项。（三）入院第8-14天护理干预1.肢体功能训练进一步加强：患者左侧肢体肌力提高至3+级，能自主完成左侧上肢抬离床面并保持一段时间，左侧下肢能屈膝屈髋抬离床面。增加主动训练强度，进行坐位平衡训练，患者能独立坐稳30分钟，进行站立训练，在护士协助下，患者能借助助行器站立5-10分钟，每天2次。训练过程中，注意观察患者有无头晕、乏力等不适，及时调整训练强度。2.语言训练x：患者能说出简单的单字，如“吃”“喝”“好”等，能理解并执行简单的指令，如“握手”“抬腿”等。护士与患者沟通时，引导患者说出更多的词语，采用问答的方式进行语言训练，如“你叫什么名字？”“今天感觉怎么样？”等，患者能尝试回答简单的问题。3.皮肤护理与日常生活活动训练：患者皮肤保持完整，无压疮、烫伤发生。开始进行日常生活活动训练，包括穿衣训练，指导患者先穿患侧上肢，再穿健侧上肢，脱衣时先脱健侧上肢，再脱患侧上肢；进食训练，指导患者使用健手进食，必要时给予辅助，患者能独立完成进食。4.血压血糖控制：患者血压稳定在135-140/75-80mmHg之间，空腹血糖控制在6.8-7.0mmol/L，餐后2小时血糖控制在9.0-9.5mmol/L，遵医嘱继续维持原治疗方案，鼓励患者坚持饮食和运动控制。5.脑卒中再发预防：向患者及家属强调了坚持服药的重要性，告知患者不可自行停药或调整药物剂量。指导患者识别脑卒中再发的预警信号，如突然出现肢体无力加重、言语不清加重、头痛、呕吐等症状，应立即就医。（四）入院第15-28天护理干预1.肢体功能训练成果显著：患者左侧肢体肌力提高至4级，能独立完成站立、行走训练，借助助行器能行走50-100米，步态较前平稳。进行上下楼梯训练，在护士保护下，能完成上下一层楼梯。增加肢体协调性训练，如捡豆子、搭积木等，提高患者手部精细动作能力。2.语言表达能力明显改善：患者能说出完整的句子，进行简单的对话，如“我今天感觉很好”“我想喝水”等，能与医护人员和家属进行有效的沟通交流。言语治疗师调整语言训练方案，进行复述训练、命名训练等，进一步提高患者语言表达能力。3.日常生活活动能力提高：患者能独立完成穿衣、进食、洗漱、如厕等日常生活活动，Barthelx评分提高至70分，属于中度依赖。指导患者进行家务劳动训练，如擦桌子、扫地等，为出院后家庭生活做准备。4.心理状态与社会支持：患者焦虑情绪完全缓解，性格变得开朗，积极参与科室组织的康复活动。家属通过学习康复知识，能熟练协助患者进行康复训练，家庭支持系统完善。5.出院前准备：评估患者病情稳定，肢体功能和语言功能恢复良好，无并发症发生。为患者制定了家庭康复训练计划，包括肢体功能训练、语言训练、日常生活活动训练等内容，告知患者训练的频率和注意事项。向患者及家属详细交代出院后用药方案、饮食注意事项、血压血糖监测方法等。预约出院后1周、1个月复查时间，告知患者如有不适及时就诊。四、护理反思与改进（一）护理过程中的优点1.护理评估全面细致：入院时对患者的生理功能、心理状态、社会支持、日常生活活动能力等进行了全面评估，准确识别了患者的护理问题，为制定个体化的护理计划提供了依据。2.护理措施落实到位：严格按照护理计划执行各项护理措施，体位护理、肢体功能训练、语言训练、皮肤护理等措施落实到位，保证了护理效果。在护理过程中，根据患者的病情变化及时调整护理措施，体现了护理的动态性和个体化。3.多学科协作密切：与康复治疗师、言语治疗师等多学科人员密切协作，共同为患者制定康复计划，形成了康复护理合力，促进了患者肢体功能和语言功能的恢复。4.心理护理与健康教育并重：在关注患者生理功能恢复的同时，重视患者的心理状态，给予及时的心理支持，缓解了患者的焦虑情绪。同时，加强对患者及家属的健康教育，提高了其自我护理能力和疾病管理能力。（二）护理过程中存在的不足1.康复训练的个性化程度有待提高：虽然制定了康复训练计划，但在训练过程中，对患者个体差异的考虑还不够充分，如患者在进行站立训练时出现头晕症状，未能及时调整训练方案，影响了训练进度。2.语言训练的方法不够丰富：语言训练主要