临终患者尊严疗法的护理个案

临终患者尊严疗法的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某某，女，72岁，因“肺癌晚期伴多发转移1年，呼吸困难加重3天”于2025年3月10日入院。患者2024年2月因“反复咳嗽咳痰伴咯血”就诊于当地医院，胸部CT示：右肺上叶占位性病变（大小约4.5-×3.8-），伴纵隔淋巴结肿大及双肺多发小结节。行纤维支气管镜检查+活检，病理诊断为“右肺腺癌（IV期）”，基因检测示EGFR基因突变（19外显子缺失），予“吉非替尼”靶向治疗6个月后出现耐药。2024年9月复查CT示病灶x，改行“培美曲塞+顺铂”化疗4周期，因出现III度骨髓抑制及严重胃肠道反应，患者及家属拒绝继续化疗，转为最佳支持治疗。本次入院时患者神志清楚，精神萎靡，自述胸闷、气促明显，休息时亦感呼吸困难，夜间不能平卧，伴咳嗽、咳少量白色黏痰，食欲差，近1周体重下降3kg。（二）身体评估体温36.8℃，脉搏102次/分，呼吸28次/分，血压120/75mmHg，血氧饱和度（SpO₂）88%（自然状态下）。身高155-，体重42kg，BMI17.6kg/m²，呈恶病质状态。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，双侧颈部可触及多个肿大淋巴结，最大约1.5-×1.2-，质硬，活动度差，无压痛。胸廓对称，右肺呼吸音减弱，双肺可闻及散在湿性啰音。心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢轻度凹陷性水肿。神经系统检查：意识清楚，定向力正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，四肢肌力4级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（三）辅助检查结果2025年3月10日血常规：白细胞计数3.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白92g/L，血小板计数120×10⁹/L。血生化：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶52U/L，总胆红素18μmol/L，白蛋白28g/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮6.5mmol/L，电解质正常。凝血功能：PT13.5s，APTT35s，INR1.1。动脉血气分析（自然状态下）：pH7.35，PaO₂55mmHg，PaCO₂45mmHg，HCO₃⁻24mmol/L，BE-1mmol/L。胸部CT（2025年3月10日）：右肺上叶病灶较前增大（5.2-×4.5-），双肺多发转移灶增多、增大，纵隔淋巴结肿大较前明显，右侧胸腔少量积液，心影增大。心电图：窦性心动过速，大致正常心电图。（四）心理社会评估患者初中文化，退休教师，育有1子1女，均已成家，家庭经济条件尚可。患者性格内向，患病后情绪低落，常独自流泪，对疾病预后感到绝望，不愿与人交流。家属对患者病情知晓，表现出焦虑和无助，希望能尽量减轻患者痛苦，让患者有尊严地度过最后时光，但缺乏临终护理相关知识和技能。患者与子女关系和睦，子女均表示愿意全程陪伴。（五）尊严需求评估采用临终患者尊严x（PDI）进行评估，总分为65分（满分100分），其中“症状困扰”维度得分18分，主要表现为呼吸困难、乏力、食欲差；“心理困扰”维度得分20分，表现为焦虑、抑郁、绝望感；“社会支持缺乏”维度得分12分，担心成为家庭负担；“自主决定权丧失”维度得分15分，对治疗和护理决策感到无力。通过与患者及家属沟通，了解到患者主要尊严需求包括：缓解呼吸困难等躯体痛苦、获得情感支持与理解、保留对生活的自主决定权、完成未竟的心愿（如与老朋友告别、看到孙子毕业）。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.气体交换受损与肺肿瘤压迫、胸腔积液、肺功能下降有关；2.慢性疼痛与肿瘤侵犯胸膜、骨转移有关；3.营养失调：低于机体需要量与肿瘤消耗、食欲差、消化吸收功能下降有关；4.焦虑与疾病预后不良、躯体不适有关；5.绝望与面临死亡、丧失生活希望有关；6.有尊严受损的风险与躯体功能丧失、自主决定权受限有关。（二）护理目标1.生理层面：患者呼吸困难症状缓解，SpO₂维持在92%以上；疼痛评分控制在3分以下；营养状况得到改善，体重稳定或略有增加；并发症得到有效预防和控制。2.心理层面：患者焦虑、绝望情绪减轻，能主动与家属和医护人员交流；获得情感支持和心理安慰，保持平和的心态。3.社会层面：患者感受到家庭和社会的支持，不感到孤独；家属掌握临终护理相关知识和技能，能更好地陪伴和照顾患者。4.精神层面：患者能自主决定治疗和护理方案，完成未竟心愿；保持人格尊严，安详、有尊严地度过生命最后阶段。（三）护理计划1.症状管理：给予氧疗、呼吸功能锻炼，必要时行胸腔穿刺引流术缓解胸腔积液；遵医嘱使用镇痛药物，采用WHO三阶梯镇痛疗法控制疼痛；给予营养支持，包括肠内营养和肠外营养，改善营养状况。2.尊严疗法干预：开展生命回顾访谈，帮助患者梳理人生重要经历；鼓励患者表达内心感受和需求，尊重患者的自主决定权；协助患者完成未竟心愿，增强生命意义感。3.心理支持：采用倾听、共情等沟通技巧，给予患者心理疏导；组织家属参与心理支持过程，加强医患沟通，缓解家属焦虑情绪。4.家庭护理指导：向家属传授临终护理知识，如翻身、拍背、口腔护理、皮肤护理等技能；指导家属与患者的沟通方法，鼓励家属多陪伴、多倾听。三、护理过程与干预措施（一）症状管理护理1.气体交换受损的护理：入院后立即给予鼻导管吸氧，氧流量3L/min，监测SpO₂每2小时1次，维持SpO₂在92%以上。指导患者采用腹式呼吸和缩唇呼吸，每次10-15分钟，每日3次，以改善肺通气功能。患者右侧胸腔少量积液，遵医嘱行胸腔穿刺抽液术，抽出淡黄色液体300ml，术后患者呼吸困难症状明显缓解，呼吸频率降至22次/分，SpO₂升至94%。术后密切观察患者生命体征及穿刺部位有无渗血、渗液，告知患者避免剧烈活动。定期复查胸部CT，监测胸腔积液变化情况。2.慢性疼痛的护理：患者主诉右胸部及背部疼痛，NRS评分4-5分，遵医嘱给予口服缓释吗啡片10mg，每12小时1次。用药后30分钟评估疼痛评分，降至2-3分，效果良好。告知患者及家属按时服药，不可随意增减剂量，观察药物不良反应，如恶心、呕吐、便秘等。患者出现轻度便秘，给予乳果糖口服液15ml口服，每日1次，同时指导患者多饮水、多进食富含膳食纤维的食物，便秘症状逐渐缓解。定期评估疼痛程度，根据疼痛评分调整镇痛药物剂量，确保疼痛控制在3分以下。3.营养失调的护理：患者白蛋白28g/L，存在低蛋白血症，食欲差，每日进食量约200g。给予肠内营养制剂（瑞素）500ml，分2次鼻饲，同时静脉输注白蛋白10g，每周2次。指导家属准备清淡、易消化的食物，如小米粥、鸡蛋羹、蔬菜泥等，鼓励患者少量多餐。每日监测患者体重、血常规、血生化指标，评估营养状况改善情况。经过2周护理，患者体重增至43.5kg，白蛋白升至32g/L，食欲有所改善，每日进食量约300g。（二）尊严疗法干预实施1.生命回顾访谈：于患者入院第3天开始，每周进行2次生命回顾访谈，每次40-60分钟，由责任护士主持，家属可陪同参与。访谈前向患者解释生命回顾的目的和意义，营造轻松、温馨的氛围。访谈内容包括：童年经历、求学时光、工作经历、家庭生活、人生中最自豪的事情、最遗憾的事情等。患者起初较为沉默，通过护士的耐心引导和家属的鼓励，逐渐打开心扉，讲述自己作为教师的经历，提到培养了很多优秀学生，脸上露出欣慰的笑容；也提到因工作繁忙，对子女陪伴较少，感到有些遗憾。护士认真倾听，适时给予回应和共情，如“您作为教师真的很伟大，培养了这么多学生，他们一定很感激您”“我能理解您对子女的愧疚，其实子女都知道您的辛苦，他们很爱您”。每次访谈后，护士将患者讲述的内容整理成文字，形成“生命故事集”。2.自主决定权维护：在制定治疗和护理方案时，主动征求患者意见，如氧疗方式、饮食种类、护理时间等。患者提出希望在白天进行护理操作，避免影响夜间休息，护士尊重其意愿，调整护理计划。患者不愿进行有创检查和治疗，如气管插管、呼吸机辅助通气等，家属起初表示担忧，护士与家属沟通，解释临终患者的意愿应得到尊重，过度治疗可能会增加患者痛苦，家属最终理解并同意尊重患者的决定。定期与患者沟通，了解其对治疗和护理的满意度，及时调整方案。3.未竟心愿完成：通过与患者沟通，了解到其有两个未竟心愿：一是与多年未见的老朋友李某某取得联系，二是看到孙子小学毕业。护士协助患者联系老朋友，通过视频通话的方式让两人见面，患者与老朋友聊起往事，情绪十分激动，流下了开心的泪水。患者孙子小学毕业典礼将于2025年6月举行，护士与学校沟通，希望能为患者提供方便，学校同意让患者通过视频直播观看毕业典礼。护士提前调试好设备，确保直播顺利进行，在毕业典礼当天，患者观看了孙子的毕业典礼，看到孙子穿着毕业服的样子，露出了满意的笑容。（三）心理支持与家庭护理指导1.患者心理支持：每日与患者沟通交流，时间不少于30分钟，倾听患者的内心感受和需求，给予情感支持和安慰。患者情绪低落时，陪伴在其身边，给予抚摸、握手等肢体关怀，让患者感受到温暖。向患者讲解临终阶段的生理和心理变化，减轻其对死亡的恐惧。鼓励患者表达对死亡的看法，与患者探讨生命的意义，帮助患者树立正确的死亡观。经过一段时间的心理支持，患者情绪逐渐平稳，能主动与医护人员和家属交流，对死亡的恐惧有所减轻。2.家属心理支持：定期组织家属座谈会，向家属介绍患者病情变化和护理x，解答家属疑问。给予家属情感支持，理解家属的焦虑和无助，鼓励家属表达内心感受。指导家属如何与患者沟通，如多倾听、多鼓励、少说教，避免提及令患者伤心的话题。告知家属患者在临终阶段可能出现的症状和应对方法，减轻家属的紧张和恐惧。家属表示通过座谈会和指导，对临终护理有了更深入的了解，焦虑情绪得到缓解，能更好地陪伴患者。3.家庭护理技能指导：向家属传授翻身、拍背、口腔护理、皮肤护理等技能，示范操作方法，让家属进行练习，护士在旁指导纠正。指导家属如何观察患者病情变化，如意识、呼吸、脉搏、体温等，告知家属出现异常情况时及时通知医护人员。向家属讲解镇痛药物的使用方法和注意事项，确保家属能按时、准确给患者服药。家属认真学习护理技能，能独立完成翻身、拍背等操作，对患者的病情观察也更加细致。四、护理反思与改进（一）护理成效患者于2025年5月15日安详离世，在院期间共计66天。通过实施一系列护理措施，患者的躯体症状得到有效控制：呼吸困难症状明显缓解，SpO₂维持在92%-95%；疼痛评分控制在2-3分；营养状况有所改善，体重稳定在43-44kg，白蛋白升至33g/L。心理状态方面，患者焦虑、绝望情绪减轻，能主动与家属和医护人员交流，对生命的意义有了更深刻的认识。家属掌握了临终护理相关知识和技能，能更好地陪伴和照顾患者，患者在生命的最后阶段感受到了家庭和社会的支持，保持了人格尊严。（二）存在问题1.尊严需求评估不够全面：在患者入院初期，仅采用PDIx进行评估，对患者的个体尊严需求了解不够深入，如患者对隐私保护的需求、对宗教信仰的需求等未进行详细评估，导致在护理过程中未能完全满足患者的个性化需求。2.跨专业协作不足：在实施尊严疗法过程中，主要由护士负责，缺乏医生、营养师、心理咨询师等多学科团队的协作，在制定个性化护理方案时，未能充分发挥各专业的优势。3.家属参与度有待提高：虽然对家属进行了护理指导，但家属在参与尊严疗法干预时积极性不够高，如在生命回顾访谈中，家属参与次数较少，未能充分发挥家属的支持作用。4.护理记录不够详细：对尊严疗法干预过程的护理记录较为简略，如患者的情感变化、未竟心愿的完成情况等记录不够具体，不利于后续护理效果的评价和经验总结。（三）改进措施1.完善尊严需求评估体系：在今后的护理工作中，除了采用PDIx进行评估外，还应结合患者的年龄、文化背景、宗教信仰、性格特点等因素，制定个性化的尊严需求评估表，全面了解患者的尊严需求，为制定护理方案提供依据。2.加强跨专业协作：建立临终患者多学科护理团队，包括医生、护士、营养师、心理咨询师、社会工作者等，定期进行团队会议，共同评估患者病情，制定个性化的护理方案。在实施尊严疗法过程中，充分发挥各专业的优势，如心理咨询师负责患者的心理疏导，社会工作者协助患者完成未竟心愿等。3.提高家属参与度：在护理过程中，加强与家属的沟通，向家属强调参与尊严疗法的重要性，鼓励家属积极参与生命