淋巴瘤放化疗反应的护理个案

淋巴瘤放化疗反应的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者男性，56岁，因“发现颈部肿物1月余，确诊弥漫大B细胞淋巴瘤2周”入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史，无手术、外伤史。吸烟30年，每日约20支，已戒烟1周；饮酒20年，每日约半斤白酒，入院后已戒酒。患者已婚，育有1子1女，均体健，家庭关系和睦，经济条件尚可，能承担治疗费用。（二）病史采集患者1月前无意中发现右侧颈部一约2-×3-大小肿物，质地较硬，活动度差，无明显疼痛、瘙痒，未予重视。后肿物逐渐增大至3-×4-，伴乏力、盗汗，夜间盗汗明显，需更换睡衣2-3次，体重较前1月下降约5kg。遂至当地医院就诊，行颈部肿物穿刺活检，病理提示：弥漫大B细胞淋巴瘤（非生发中心型）。为求进一步治疗来我院，门诊以“弥漫大B细胞淋巴瘤”收入院。入院时患者精神状态尚可，食欲稍差，睡眠一般，二便正常。（三）身体评估体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，身高175-，体重62kg，体重x20.2kg/m²。神志清楚，精神尚可，慢性病容。右侧颈部可触及一3-×4-大小肿物，质硬，活动度差，无压痛，表面皮肤无红肿、破溃。左侧颈部及双侧腋窝、腹gu沟未触及明显肿大淋巴结。巩膜无黄染，结膜无苍白，口唇无发绀。颈软，无抵抗，气管居中。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.血常规：白细胞计数5.2×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例25%，血红蛋白125g/L，血小板计数210×10⁹/L。2.生化检查：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素18μmol/L，直接胆红素6μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，尿酸380μmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围。3.肿瘤标志物：癌胚抗原2.5ng/mL，甲胎蛋白2.0ng/mL，糖类抗原12515U/mL，糖类抗原19-920U/mL，均正常。4.骨髓穿刺涂片：骨髓增生活跃，粒系、红系、巨核系增生及分化均正常，未见淋巴瘤细胞侵犯。5.颈部+胸部+腹部增强CT：右侧颈部可见多发肿大淋巴结，最大约3.2-×4.1-，边界不清，强化不均匀；纵隔内未见明显肿大淋巴结；肝脾未见肿大，腹腔内未见明显肿大淋巴结及占位性病变。6.病理检查（外院会诊）：右侧颈部淋巴结穿刺组织，镜下见弥漫分布的大淋巴细胞，细胞核大，核仁明显，胞质丰富，免疫组化：CD20（+），CD3（-），CD10（-），Bcl-6（-），MUM-1（+），Ki-67x约70%，符合弥漫大B细胞淋巴瘤（非生发中心型）。（五）放化疗方案及预期反应患者确诊后，经科室讨论，制定治疗方案为R-CHOP方案化疗6周期，联合右侧颈部放疗（总剂量45Gy，分25次进行，每周5次），于化疗第3周期后开始放疗。预期可能出现的放化疗反应包括：骨髓抑制（白细胞、血小板减少）、胃肠道反应（恶心、呕吐、食欲不振、腹泻）、皮肤黏膜损伤（放疗区域皮肤红斑、色素沉着、干燥、破溃，口腔黏膜炎）、乏力、脱发、肝肾功能损伤等。二、护理计划与目标（一）主要护理问题1.有感染的风险：与放化疗导致白细胞减少、机体免疫力下降有关。2.营养失调：低于机体需要量与放化疗引起的恶心、呕吐、食欲不振有关。3.皮肤完整性受损的风险：与颈部放疗引起皮肤黏膜损伤有关。4.口腔黏膜受损的风险：与化疗药物及放疗导致口腔黏膜屏障功能下降有关。5.活动无耐力：与放化疗引起的乏力、贫血有关。6.焦虑：与对疾病预后不确定、放化疗不良反应担心有关。（二）护理目标1.患者住院期间无感染发生，体温维持在正常范围，白细胞计数稳定在安全水平。2.患者营养状况得到改善，体重维持或略有增加，白蛋白水平在正常范围。3.患者放疗区域皮肤保持完整，无明显红肿、破溃，皮肤反应控制在Ⅱ级以内。4.患者口腔黏膜保持完整，无溃疡、疼痛，进食正常。5.患者乏力症状减轻，活动耐力逐渐提高，能完成日常活动。6.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理。（三）护理措施计划针对上述护理问题，制定具体护理措施计划，包括病情观察、生活护理、治疗护理、心理护理、健康指导等方面，确保各项护理措施落实到位，达到护理目标。三、护理过程与干预措施（一）化疗期间护理干预1.化疗前护理（1）心理护理：化疗前与患者及家属进行充分沟通，详细介绍R-CHOP方案的具体药物（利妥昔单抗、环磷酰胺、多柔比星、长春新碱、泼尼松）、作用机制、化疗周期、可能出现的不良反应及应对措施。耐心倾听患者的担忧和顾虑，给予心理支持和安慰，举例说明成功治疗的案例，增强患者治疗信心。同时，指导家属多关心陪伴患者，共同应对治疗过程中的困难。（2）身体准备：协助患者完成化疗前各项检查，如血常规、生化、心电图等，确保各项指标符合化疗要求。测量患者身高、体重，准确计算化疗药物剂量。指导患者化疗前晚保证充足睡眠，化疗当天早餐清淡易消化，避免过饱。建立静脉通路，选择粗直、弹性好的血管，采用中心静脉置管（PICC），避免化疗药物外渗引起*局部组织损伤。PICC置管后，严格按照操作规程进行护理，定期换药，观察穿刺部位有无红肿、渗液。2.化疗中护理（1）病情观察：化疗过程中密切观察患者生命体征变化，每30分钟测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，记录于护理记录单。观察患者有无头晕、恶心、呕吐、心慌、胸闷等不适症状，尤其注意利妥昔单抗输注时可能出现的过敏反应，如发热、寒战、皮疹、呼吸困难等。首次输注利妥昔单抗时，速度宜慢，起始速度为50mg/h，观察30分钟无不良反应后，再根据患者耐受情况逐渐增加速度，最大速度不超过400mg/h。（2）药物护理：严格按照医嘱准确配置化疗药物，遵守无菌操作原则，注意药物的配伍禁忌和输注顺序。环磷酰胺、多柔比星等药物对血管刺激性大，输注过程中加强巡视，确保输液通畅，防止药物外渗。一旦发生药物外渗，立即停止输注，更换输液部位，*局部给予冷敷、封闭治疗等处理。长春新碱需缓慢输注，避免快速输注引起神经毒性反应。（3）不良反应护理：化疗中出现恶心、呕吐时，及时给予止吐药物（如昂丹司琼、托烷司琼），指导患者深呼吸、放松心情，转移注意力。对于呕吐严重者，及时清理呕吐物，保持环境整洁，防止异味刺激加重呕吐。同时，注意观察患者呕吐物的颜色、性质、量，及时报告医生处理。3.化疗后护理（1）骨髓抑制护理：骨髓抑制是化疗后最常见的不良反应，多发生在化疗后7-14天。密切监测患者血常规变化，每周复查2-3次血常规，观察白细胞、血小板、血红蛋白计数变化。当白细胞计数低于3.0×10⁹/L时，给予粒细胞集落刺激因子（G-CSF）皮下注射，指导患者注意休息，避免劳累，减少外出，防止交叉感染。保持病房环境清洁，每日开窗通风2-3次，每次30分钟，定期进行空气消毒。当白细胞计数低于1.0×10⁹/L时，实施保护性隔离，限制探视人员，医护人员进入病房时戴口罩、帽子，严格执行无菌操作。患者出现发热（体温≥38.5℃）时，及时给予物理降温或药物降温，遵医嘱进行血培养及药敏试验，应用抗生素抗感染治疗。患者于化疗第1周期后第10天复查血常规：白细胞计数2.1×10⁹/L，中性粒细胞比例58%，给予G-CSF300μg皮下注射，每日1次，连续3天。第13天复查血常规：白细胞计数5.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，停止使用G-CSF。化疗第2周期后第8天复查血常规：白细胞计数1.8×10⁹/L，再次给予G-CSF300μg皮下注射，每日1次，连续4天，第12天复查血常规恢复正常。当血小板计数低于50×10⁹/L时，指导患者避免剧烈活动，防止碰撞、外伤，保持皮肤黏膜完整，避免抠鼻、剔牙等行为，预防出血。饮食上避免食用辛辣、刺激性食物，多吃富含维生素C、维生素K的食物。当血小板计数低于20×10⁹/L时，绝对卧床休息，遵医嘱输注血小板悬液。患者化疗期间血小板计数最低降至42×10⁹/L，经过上述护理措施，未发生出血事件。（2）胃肠道反应护理：化疗后恶心、呕吐、食欲不振等胃肠道反应可持续数天，指导患者少食多餐，选择清淡、易消化、营养丰富的食物，如米粥、面条、蒸蛋、鱼肉等，避免油腻、辛辣、生冷食物。鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以促进化疗药物代谢产物排出。对于恶心、呕吐明显者，遵医嘱继续使用止吐药物，必要时给予静脉补液，纠正水、电解质紊乱。患者化疗第1周期后出现轻度恶心，无呕吐，食欲稍差，经过饮食指导和口服甲氧氯普胺片后症状缓解。化疗第3周期后出现中度恶心、呕吐，每日呕吐2-3次，给予昂丹司琼注射液8mg静脉注射，每日2次，同时静脉补液1500ml，3天后症状逐渐减轻。（3）肝肾功能监测：化疗药物可能对肝肾功能造成损伤，定期复查生化指标，观察谷丙转氨酶、谷草转氨酶、肌酐、尿素氮等指标变化。指导患者多饮水，促进药物排泄，避免使用肝肾功能损害的药物。患者化疗期间肝肾功能指标均在正常范围，未出现肝肾功能损伤。（4）脱发护理：告知患者化疗药物导致的脱发是暂时的，化疗结束后头发会逐渐长出，减轻患者心理负担。指导患者选择柔软、宽松的帽子或假发，避免使用刺激性强的洗发水和梳子，减少头发脱落。患者化疗第2周期后开始出现明显脱发，给予心理安慰和上述护理指导，患者情绪逐渐稳定。（二）放疗期间护理干预1.放疗前护理（1）心理护理：放疗前向患者及家属介绍放疗的目的、方法、放疗部位、总剂量、分次剂量及放疗周期，说明放疗与化疗的协同作用。详细讲解放疗可能出现的皮肤反应、黏膜反应等不良反应及应对措施，消除患者的恐惧和担忧。带领患者参观放疗科，熟悉放疗环境和设备，减轻患者对陌生环境的紧张感。（2）皮肤准备：指导患者保持放疗区域皮肤清洁干燥，避免摩擦、抓挠，穿宽松、柔软、透气的棉质衣物，避免穿化纤或羊毛衣物。放疗区域皮肤避免使用肥皂、沐浴露等刺激性清洁用品，避免暴晒、冷热刺激。在放疗前协助患者去除放疗区域的金属饰品，如项链等。2.放疗中护理（1）体位固定：放疗时协助患者采取正确的体位，使用体位固定装置（如头颈肩面罩），确保放疗部位准确，减少正常组织损伤。告知患者放疗过程中保持体位不动，如有不适及时示意医护人员。（2）病情观察：放疗过程中密切观察患者有无头晕、乏力、心慌、胸闷等不适症状，及时处理。放疗结束后，协助患者缓慢起身，避免体位性低血压。3.放疗后护理（1）皮肤反应护理：放疗区域皮肤反应通常在放疗后2-3周出现，表现为红斑、色素沉着、干燥、瘙痒、脱屑，严重者可出现水疱、破溃。密切观察患者放疗区域皮肤变化，根据皮肤反应分级采取相应护理措施。Ⅰ级皮肤反应（红斑、轻微瘙痒）：指导患者避免抓挠，可给予无刺激性的润肤剂（如维生素E乳膏）涂抹，保持皮肤滋润。患者放疗第10次后出现右侧颈部皮肤轻度红斑，伴轻微瘙痒，给予维生素E乳膏涂抹，每日2次，告知患者避免抓挠，症状逐渐缓解。Ⅱ级皮肤反应（明显红斑、水肿、瘙痒、脱屑）：加强皮肤护理，保持皮肤清洁干燥，避免摩擦和刺激。瘙痒明显者，遵医嘱给予炉甘石洗剂外涂，避免使用激素类药膏，防止皮肤变薄。患者放疗第18次后右侧颈部皮肤出现明显红斑、水肿，伴中度瘙痒，给予炉甘石洗剂外涂，每日3次，同时指导患者减少颈部活动，避免衣物摩擦，症状得到控制。（2）口腔黏膜反应护理：放疗可能引起口腔黏膜损伤，出现口腔黏膜炎，表现为口腔黏膜充血、水肿、溃疡、疼痛，影响进食。指导患者保持口腔清洁，每日早晚刷牙，饭后用温盐水或漱口液漱口，避免使用刺激性强的牙膏。鼓励患者多饮水，保持口腔湿润。饮食上选择温凉、细软、易消化的食物，避免辛辣、刺激性、过热、过硬食物。对于口腔黏膜溃疡疼痛明显者，遵医嘱给予口腔溃疡贴膜或利多ka因凝胶外涂，缓解疼痛。患者放疗第20次后出现口腔黏膜轻度充血、水肿，无溃疡，给予温盐水漱口，每日4-6次，饮食指导后症状未加重。（3）乏力护理：放疗期间患者常出现乏力症状，与放疗导致的机体消耗增加有关。指导患者合理安排休息和活动，保证充足睡眠，避免劳累。根据患者体力情况，鼓励患者适当进行活动，如散步、太极拳等，逐渐增加活动量，提高活动耐力。饮食上增加富含蛋白质、维生素的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜水果等，补充机体能量。患者放疗期间乏力症状较明显，经过休息和饮食调整后，乏力症状有所减轻，能完成日常活动。（三）综合护理干预1.营养支持护理放化疗期间患者营养消耗增加，加之胃肠道反应导致进食减少，易出现营养失调。评估患者营养状况，制定个性化营养支持方案。每日监测患者体重变化，每周测量1次体重，记录于营养评估表。饮食指导方面，根据患者口味和耐受情况，制定多样化的饮食计划，保证蛋白质、碳水化合物、脂肪、维生素、矿物质的均衡摄入。对于进食困难者，给予半流质或流质饮食，如米糊、菜粥、果汁、鱼汤等。必要时给予肠内营养制剂口服或鼻饲，补充营养。患者化疗第1周期后体重下降2kg，给予营养评估后，制定每日饮食计划：早餐（米粥、蒸蛋、馒头），午餐（米饭、鱼肉、炒青菜），晚餐（面条、瘦肉末、豆腐），加餐（牛奶、水果）。经过饮食调整后，化疗第2周期后体重维持在60kg，放疗结束时体重为61kg，营养状况得到改善。2.心理护理放化疗过程漫长，不良反应较多，患者易出现焦虑、抑郁等不良情绪。定期与患者沟通交流，了解患者心理状态，及时给予心理疏导。鼓励患者表达内心感受，对患者的疑问耐心解答。组织患者参加病友互助小组，与其他淋巴瘤患者交流治疗经验和感受，增强治疗信心。家属是患者重要的支持系统，指导家属多关心、陪伴患者，给予情感支持和鼓励。患者在化疗第3周期时因脱发和乏力症状明显，出现焦虑情绪，睡眠质量下降。护士及时与患者沟通，给予心理安慰，讲解脱发的暂时性和乏力的应对方法，同时指导家属多陪伴患者，患者焦虑情绪逐渐缓解，睡眠质量改善。3.健康指导（1）出院指导：患者完成每周期放化疗后出院时，给予详细出院指导。包括休息与活动：保证充足睡眠，避免劳累，适当进行活动；饮食指导：继续保持清淡、易消化、营养丰富的饮食，避免辛辣、刺激性食物；用药指导：遵医嘱按时服药，不要自行增减药物剂量；复查指导：告知患者出院后复查时间，如血常规、生化、CT等，出现不适症状（如发热、出血、严重呕吐、腹泻等）及时就诊；皮肤护理：放疗区域皮肤继续保持清洁干燥，避免摩擦、抓挠，直至皮肤反应完全恢复。（2）自我护理指导：指导患者学会自我观察病情变化，如观察皮肤反应、口腔黏膜情况、体温变化等。教会患者PICC置管的自我护理方法，如更换敷贴、观察穿刺部位有无异常等。指导患者保持良好的生活习惯，戒烟戒酒，避免感染因素。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化护理方案：针对患者的具体病情和放化疗方案，制定了个性化的护理计划，如根据患者骨髓抑制出现的时间和程度，及时调整G-CSF的使用剂量和时间，有效预防了感染和出血事件的发生。对于皮肤反应，根据分级采取不同的护理措施，减轻了患者的不适。2.多维度心理干预：采用沟通交流、案例分享、病友互助等多种心理干预方法，有效缓解了患者的焦虑情绪，增强了患者治疗的依从性和信心。家属的参与也为患者提供了强大的情感支持，促进了患者的心理康复。3.营养支持及时有效：通过营养评估和个性化饮食计划，及时给予患者营养支持，患者体重维持稳定，营养状况得到改善，为放化疗的顺利进行提供了保障。（二）护理不足1.皮肤反应护理不够细致：在患者放疗后期出现Ⅱ级皮肤反应时，虽然采取了相应的护理措施，但患者仍有一定程度的瘙痒不适，说明在皮肤护理的细节上还可以进一步加强，如选择更适合患者