淋巴母细胞淋巴瘤的护理个案

淋巴母细胞淋巴瘤的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者男性，12岁，学生，因“发现颈部肿物1月余，伴发热、乏力2周”于2025年3月10日入院。患者1月前无意间发现颈部右侧有一黄豆大小肿物，无疼痛、瘙痒，未予重视。2周前肿物逐渐增大至鸡蛋大小，同时出现间断性发热，体温波动于37.8-39.2℃，以午后及夜间明显，伴乏力、食欲减退，体重1月内下降约5kg。家长遂带其至当地医院就诊，行颈部超声提示“右侧颈部多发淋巴结肿大，最大约3.5-×2.0-，皮髓质分界不清”，血常规示白细胞计数12.5×10⁹/L，淋巴细胞比例68%。为求进一步诊治转入我院，门诊以“颈部淋巴结肿大原因待查”收入血液科。（二）现病史与既往史现病史：患者入院时神志清楚，精神萎靡，自述近1周活动后气短，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无皮肤瘀斑、出血点。睡眠差，每晚仅能入睡4-5小时，食欲差，每日进食约200g主食。既往史：平素体健，无传染病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，预防接种按国家计划进行。个人史：足月顺产，生长发育正常，学习成绩中等，无不良生活习惯。家族史：父母体健，无家族性遗传病史，无肿瘤病史。（三）身体评估生命体征：体温38.5℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压110/70mmHg，体重32kg，身高150-，BMI14.2kg/m²（低于同年龄儿童正常范围）。一般情况：发育正常，营养差，神志清楚，精神萎靡，自主体位，查体合作。皮肤黏膜：色泽苍白，无黄染、皮疹及出血点，弹性稍差。淋巴结：右侧颈部可触及多个肿大淋巴结，最大约4.0-×2.5-，质地硬，活动度差，无压痛，左侧颈部及双侧腋窝、腹gu沟区亦可触及散在小淋巴结，直径约0.5-1.0-。头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，口腔黏膜光滑，无溃疡，牙龈无肿胀出血，咽部轻度充血，扁桃体无肿大。颈部：柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸部：胸廓对称，无畸形。肺脏：呼吸动度对称，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如，四肢无畸形，关节无红肿，双下肢无水肿，神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.血常规（2025-03-10）：白细胞计数13.2×10⁹/L，中性粒细胞比例28%，淋巴细胞比例65%，单核细胞比例5%，嗜酸性粒细胞比例2%，血红蛋白95g/L，红细胞计数3.8×10¹²/L，红细胞压积28.5%，血小板计数180×10⁹/L，网织红细胞比例1.2%。2.血生化检查（2025-03-10）：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶42U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素9.3μmol/L，白蛋白32g/L，球蛋白28g/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐55μmol/L，尿酸420μmol/L，电解质（钠1xmmol/L，钾4.2mmol/L，氯102mmol/L，钙2.1mmol/L）正常，乳酸脱氢酶380U/L（正常参考值109-245U/L），β₂-微球蛋白3.5mg/L（正常参考值1.0-3.0mg/L）。3.凝血功能检查（2025-03-10）：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原2.5g/L，D-二聚体0.3mg/L。4.骨髓穿刺检查（2025-03-11）：骨髓增生明显活跃，粒系占25%，红系占18%，淋巴系占55%，其中原始及幼稚淋巴细胞占48%，该类细胞形态特点为：胞体大小不一，胞浆量少，呈蓝色，核染色质细致，核仁1-2个，不清。POX染色阴性，PAS染色阳性。提示急性淋巴细胞白血病骨髓象？建议结合病理及免疫分型进一步明确。5.颈部淋巴结活检病理检查（2025-03-12）：送检淋巴结结构破坏，可见大量弥漫增生的原始及幼稚淋巴细胞，免疫组化结果：CD3（+），CD4（+），CD8（部分+），CD10（-），CD19（-），CD20（-），TdT（+），Ki-67（约80%+），Bcl-2（+），CD56（-）。结合形态及免疫表型，诊断为T淋巴母细胞淋巴瘤。6.影像学检查：胸部CT（2025-03-13）：纵隔未见明显肿大淋巴结，双肺野清晰，心影大小正常。腹部CT（2025-03-13）：肝脾未见肿大，腹腔及腹膜后未见明显肿大淋巴结。全身PET-CT（2025-03-14）：右侧颈部、双侧腋窝、腹gu沟区多发淋巴结肿大，代谢增高（SUVmax8.5），骨髓弥漫性代谢增高（SUVmax5.2），余全身未见明显异常高代谢灶。7.其他检查：心电图（2025-03-10）：窦性心律，大致正常心电图。心脏彩超（2025-03-15）：各心腔大小正常，室壁厚度正常，心功能正常（EF值65%）。（五）心理社会评估患者为青少年，正处于身心发育关键时期，入院后因对疾病性质不了解，担心治疗效果及副作用，出现焦虑、恐惧情绪，表现为沉默寡言，不愿与人交流，对治疗护理配合度欠佳。家长对孩子病情极度担忧，情绪紧张，反复向医护人员询问病情及预后，经济压力较大，担心治疗费用过高。患者家庭关系和睦，家属支持系统良好，家长表示会积极配合治疗，尽力为患者提供最好的照顾。（六）护理诊断1.体温过高与肿瘤细胞代谢活跃及机体免疫功能下降有关。2.营养失调：低于机体需要量与肿瘤消耗、发热及食欲减退有关。3.焦虑与对疾病认知不足、担心治疗效果及预后有关。4.活动无耐力与贫血、发热及肿瘤消耗有关。5.有感染的危险与白细胞功能异常、免疫功能低下有关。6.有皮肤黏膜受损的危险与化疗药物副作用、机体抵抗力下降有关。7.知识缺乏：与患者及家属对疾病治疗、护理及康复知识不了解有关。二、护理计划与目标（一）总体目标通过全面、系统的护理干预，控制患者体温在正常范围，改善营养状况，缓解焦虑情绪，提高活动耐力，预防感染及皮肤黏膜损伤，使患者及家属掌握疾病相关知识，积极配合治疗与护理，促进患者病情稳定及康复。（二）具体护理目标与措施1.体温过高（1）目标：患者体温在3天内降至37.5℃以下，并维持在正常范围。（2）措施：①密切监测体温变化，每4小时测量一次体温，记录体温波动情况，体温超过38.5℃时及时报告医生。②给予物理降温，如温水擦浴（水温32-34℃），擦拭部位为前额、颈部、腋窝、腹gu沟、四肢等大血管丰富处，每次擦拭时间15-20分钟，避免使用酒精擦浴。③遵医嘱给予退热药物，如布洛芬混悬液，用药后观察药物疗效及不良反应，如出汗情况、胃肠道反应等。④保持室内空气流通，室温控制在22-24℃，湿度50-60%，减少衣物覆盖，利于散热。⑤鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于1500ml，以补充水分，促进代谢产物及毒素排出。2.营养失调：低于机体需要量（1）目标：患者食欲改善，每周体重增加0.5-1kg，白蛋白水平升至35g/L以上。（2）措施：①评估患者营养状况，监测体重、白蛋白、血红蛋白等指标变化。②与营养师共同制定个性化饮食计划，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、奶制品、新鲜蔬菜水果等。③少食多餐，每日5-6餐，避免辛辣、油腻、刺激性食物。④创造良好的进食环境，保持室内整洁、安静，避免在患者进食时进行护理操作。⑤对于食欲极差的患者，遵医嘱给予静脉营养支持，如复方氨基酸、脂肪乳剂、维生素等，确保营养供给。⑥观察患者进食情况及有无胃肠道反应，及时调整饮食方案。3.焦虑（1）目标：患者焦虑情绪在1周内得到缓解，能主动与医护人员及家属交流，积极配合治疗护理。（2）措施：①主动与患者沟通交流，耐心倾听其内心感受，给予心理支持和安慰，用通俗易懂的语言向患者解释疾病的性质、治疗方案及预后，减轻其对疾病的恐惧。②鼓励患者表达自己的情绪，通过听音乐、看漫画、玩游戏等方式转移注意力，缓解焦虑。③与家属沟通，指导家属多陪伴患者，给予关爱和鼓励，避免在患者面前表现出紧张、焦虑情绪，为患者营造轻松、愉快的氛围。④邀请同病种康复患者与患者交流，分享治疗经验，增强患者治疗信心。⑤必要时遵医嘱给予抗焦虑药物，并观察药物疗效及不良反应。4.活动无耐力（1）目标：患者活动耐力逐渐提高，能耐受日常活动，无明显乏力、气短症状。（2）措施：①评估患者活动耐力水平，根据患者体力状况制定合理的活动计划，循序渐进增加活动量，避免过度劳累。②指导患者卧床休息，减少体力消耗，病情允许时鼓励患者在床上进行翻身、四肢活动等轻度活动，逐渐过渡到坐起、站立、行走。③监测患者活动时的生命体征变化，如出现心率加快、呼吸急促、头晕等症状，立即停止活动，卧床休息。④给予氧气吸入，改善组织缺氧，提高活动耐力。⑤加强营养支持，改善贫血状况，为活动提供能量基础。5.有感染的危险（1）目标：患者住院期间无感染发生，体温正常，血常规白细胞及中性粒细胞比例在正常范围。（2）措施：①保持病室环境清洁，每日开窗通风2-3次，每次30分钟，定期进行空气消毒，地面、床头柜、床栏等每日用含氯消毒剂擦拭2次。②严格执行无菌操作技术，护理操作时戴口罩、手套，避免交叉感染。③指导患者注意个人卫生，保持皮肤清洁干燥，勤洗澡、勤换衣物，修剪指甲，避免抓伤皮肤。④加强口腔护理，每日早晚用软毛牙刷刷牙，饭后用生理盐水漱口，必要时使用口腔护理液，预防口腔感染。⑤保持会阴部清洁，每日用温水清洗，女性患者月经期加强护理，预防泌尿系统感染。⑥监测患者血常规、体温变化，观察有无感染迹象，如发热、咳嗽、咳痰、腹泻、皮肤红肿等，一旦发现及时报告医生，遵医嘱给予抗感染治疗。⑦限制探视人员，避免过多人员探视，防止交叉感染。6.有皮肤黏膜受损的危险（1）目标：患者住院期间皮肤黏膜完整，无破损、溃疡、感染等情况。（2）措施：①观察患者皮肤黏膜状况，每日检查皮肤有无红肿、皮疹、破损等，口腔黏膜有无溃疡、出血等。②指导患者穿着宽松、柔软、透气的棉质衣物，避免摩擦皮肤。③保持床铺平整、清洁、干燥，避免潮湿、皱褶刺激皮肤，定时翻身，每2小时翻身一次，预防压疮。④对于化疗患者，提前告知化疗药物可能引起的皮肤黏膜副作用，如口腔溃疡、皮疹等，指导患者做好防护措施。⑤如出现口腔溃疡，遵医嘱给予口腔溃疡贴膜、口腔护理液等，促进溃疡愈合；如出现皮疹，避免搔抓，遵医嘱给予抗过敏药物及外用药物涂抹。7.知识缺乏（1）目标：患者及家属在出院前掌握疾病治疗、护理及康复相关知识，能正确进行自我护理。（2）措施：①制定详细的健康教育计划，根据患者及家属的文化程度、接受能力，采用通俗易懂的语言进行讲解，避免使用专业术语过多。②向患者及家属讲解疾病的病因、临床表现、治疗方案（如化疗的周期、药物种类、副作用及应对措施）、预后等知识。③指导患者及家属掌握体温监测、饮食护理、活动指导、感染预防、皮肤黏膜护理等自我护理技能。④发放健康教育手册，供患者及家属随时查阅。⑤定期组织患者及家属进行健康知识讲座或交流，解答其疑问，强化知识掌握。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（2025-03-10至2025-03-14）患者入院时体温38.5℃，精神萎靡，乏力明显，食欲差。护理人员立即为患者安排单人病房，保持病室安静、整洁，室温控制在23℃，湿度55%。每4小时测量体温一次，入院当天给予温水擦浴2次，每次20分钟，擦浴后体温降至38.0℃。遵医嘱给予布洛芬混悬液5ml口服，30分钟后体温降至37.4℃。鼓励患者多饮水，当日饮水量约1600ml。评估患者营养状况，体重32kg，白蛋白32g/L，血红蛋白95g/L。与营养师沟通后，为患者制定饮食计划，给予牛奶、鸡蛋、瘦肉粥、蔬菜泥等易消化食物，每日5餐，每餐食量约100-150g。护理人员每日询问患者进食情况，观察有无胃肠道不适，患者入院第二天食欲略有改善，每餐可进食约120g。针对患者焦虑情绪，护理人员主动与患者交流，用ka通图片、简单易懂的语言向患者解释疾病知识，告诉患者只要积极配合治疗，病情会逐渐好转。邀请家属多陪伴患者，患者逐渐愿意与护理人员交流，入院第三天能主动说出自己的感受。指导患者卧床休息，减少活动，病情允许时在床上进行四肢活动。监测患者活动时的生命体征，患者在床上坐起时无明显不适，但站立行走约5分钟后出现气短、乏力，立即协助患者卧床休息。遵医嘱给予氧气吸入，流量2L/min，吸氧后患者气短症状缓解。加强感染预防护理，每日进行病室空气消毒，指导患者做好个人卫生，每日协助患者进行口腔护理2次，皮肤清洁1次。限制探视人员，告知家属探视时需戴口罩、洗手。监测血常规变化，入院第三天血常规示白细胞计数12.8×10⁹/L，中性粒细胞比例30%，无感染迹象。在此期间，协助患者完成各项检查，如骨髓穿刺、淋巴结活检、CT等，向患者及家属解释检查的目的、方法及注意事项，减轻其紧张情绪，确保检查顺利进行。骨髓穿刺后按压穿刺点15分钟，观察有无出血、肿胀，告知患者24小时内避免洗澡，保持穿刺部位清洁干燥。（二）化疗期间护理（2025-03-15至2025-04-20）患者明确诊断后，于2025-03-15开始采用Hyper-CVAD方案进行化疗，具体方案为：环磷酰胺300mg/m²，每12小时一次，静脉滴注，第1-3天；长春新碱1.4mg/m²（最大剂量2mg），静脉推注，第4、11天；阿霉素50mg/m²，静脉滴注，第4天；地塞米松40mg，静脉滴注，第1-4天、第11-14天。化疗前遵医嘱给予止吐药物（昂丹司琼8mg，静脉推注）、抗过敏药物（苯海拉明20mg，肌肉注射）及护胃药物（奥美拉唑40mg，静脉滴注）。1.化疗药物输注护理：严格按照化疗药物输注规范进行操作，建立专用静脉通路，选择粗直、弹性好的血管，采用静脉留置针或PICC置管。输注环磷酰胺时，注意观察有无血尿、膀胱刺激症状，鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，促进药物代谢产物排出，预防出血性膀胱炎。输注阿霉素时，密切观察有无药液外渗，如出现外渗立即停止输注，更换输液部位，给予*局部冷敷及药物外敷（如50%硫酸镁湿敷），观察*局部皮肤情况，防止皮肤坏死。2.化疗副作用观察与护理：①胃肠道反应：患者化疗第1天出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，每日呕吐2-3次。遵医嘱给予格拉司琼3mg静脉滴注，同时指导患者少量多次进食清淡易消化食物，避免油腻、刺激性食物。化疗第3天胃肠道反应减轻，呕吐停止，食欲逐渐恢复。②骨髓抑制：化疗第7天复查血常规示白细胞计数2.5×10⁹/L，中性粒细胞比例15%，血红蛋白85g/L，血小板计数120×10⁹/L。遵医嘱给予粒细胞集落刺激因子（G-CSF）300μg皮下注射，每日一次，同时加强感染预防措施，限制探视，病室每日空气消毒2次，患者戴口罩，避免去人群密集场所。化疗第10天血常规示白细胞计数5.8×10⁹/L，中性粒细胞比例45%，骨髓抑制得到改善。③黏膜损伤：化疗第5天患者出现口腔黏膜溃疡，疼痛明显，影响进食。遵医嘱给予口腔溃疡贴膜外敷，每日4次，饭后用生理盐水漱口，口腔护理液含漱，每日3次。护理人员指导患者进食温凉、细软的食物，避免过热、过硬食物刺激溃疡面。化疗第8天口腔溃疡逐渐愈合，疼痛缓解。④脱发：化疗第12天患者出现脱发，护理人员提前告知患者脱发是暂时的，化疗结束后头发会逐渐长出，为患者提供假发或帽子，帮助患者适应形象改变，减轻心理压力。3.营养支持护理：化疗期间患者食欲波动较大，护理人员根据患者口味及时调整饮食方案，给予高热量、高蛋白、高维生素的食物，如鱼汤、鸡汤、豆腐、新鲜蔬菜水果等。对于进食困难的患者，遵医嘱给予静脉营养支持，如复方氨基酸250ml静脉滴注，每日一次；脂肪乳剂250ml静脉滴注，每日一次。化疗第20天患者体重增至33.5kg，白蛋白水平升至34g/L，营养状况有所改善。4.心理护理：化疗期间患者因副作用出现情绪波动，表现为烦躁、沮丧。护理人员经常与患者沟通，关心患者的感受，及时给予心理疏导，鼓励患者勇敢面对治疗。家属积极配合，给予患者更多的关爱和支持，患者情绪逐渐稳定，能积极配合治疗护理。（三）化疗间歇期护理（2025-04-21至2025-05-10）患者完成第一周期化疗后，进入化疗间歇期，返回病房继续观察。此期间患者体温正常，精神状态好转，食欲基本恢复，活动耐力有所提高，可在病房内自由活动。1.病情观察：密切监测患者生命体征、血常规、血生化等指标变化，每周复查血常规2次，每两周复查血生化1次。观察患者有无乏力、气短、出血、感染等症状，确保病情稳定。2.营养与活动指导：指导患者继续保持良好的饮食习惯，摄入足够的营养，每日饮水量不少于1500ml。根据患者体力状况，逐渐增加活动量，如散步、慢跑等，避免过度劳累，增强体质。3.感染预防：继续加强个人卫生护理，保持皮肤清洁，口腔卫生，避免去人群密集场所，预防感染。告知患者及家属如出现发热、咳嗽、腹泻等症状，及时就医。4.健康教育：向患者及家属讲解化疗间歇期的注意事项，如休息、饮食、活动、用药等，指导患者按时服药，定期复查。发放康复手册，告知患者康复过程中的常见问题及应对措施。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化护理计划制定：根据患者的年龄、病情、心理状态等特点，制定了个性化的护理计划，针对不同的护理诊断采取了有效的护理措施，如为青少年患者提供ka通图片、游戏等方式缓解焦虑情绪，取得了良好的效果。2.化疗副作用的预见性护理：在化疗前充分评估患者可能出现的副作用，提前采取预防措施，如给予止吐、抗过敏药物，建立专用静脉通路等，化疗期间密切观察副作用的发生情况，及时给予处理，减轻了患者的痛苦，提高了患者的耐受性。3.多维度心理支