颅内动脉瘤介入治疗的护理个案

颅内动脉瘤介入治疗的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，62岁，因“突发头痛伴恶心呕吐6小时”于2025年3月10日急诊入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；无手术外伤史；无药物过敏史。患者育有1子1女，均体健，家庭支持系统良好。（二）现病史患者于入院前6小时无明显诱因出现剧烈头痛，呈持续性胀痛，以额顶部为主，伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，量约200ml，非喷射性。无肢体抽搐、意识障碍、言语不利及大小便失禁。家属急送我院急诊，急诊查头颅CT示：蛛网膜下腔出血（Fisher分级Ⅲ级）。为进一步诊治，以“蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤？”收入神经外科病房。（三）体格检查入院时体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压150/90mmHg。意识清楚，GCS评分15分（睁眼4分，语言5分，运动6分）。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。额顶部压痛明显，颈抵抗阳性，Kernig征阳性。心肺腹查体未见明显异常。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数11.2×10⁹/L，中性粒细胞比例78.5%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5s，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35.2s，纤维蛋白原3.2g/L。肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围。2.影像学检查：头颅CT（2025-03-10急诊）：脑沟、脑裂及脑池内可见高密度出血灶，以鞍上池、环池明显，提示蛛网膜下腔出血，Fisher分级Ⅲ级。头颅CTA（2025-03-11）：右侧颈内动脉后交通段可见一大小约3.5mm×4.0mm的囊状动脉瘤，瘤颈宽约2.0mm，瘤体指向外侧；左侧大脑前动脉A1段轻度狭窄。全脑血管造影（DSA，2025-03-12）：进一步明确右侧颈内动脉后交通段动脉瘤，大小同CTA，瘤颈清晰，载瘤动脉血流正常，余脑血管未见明显异常。（五）病情评估患者目前诊断为：1.蛛网膜下腔出血（Fisher分级Ⅲ级）；2.右侧颈内动脉后交通段动脉瘤；3.高血压病2级（很高危组）。存在的主要护理问题包括：疼痛（与蛛网膜下腔出血及颅内压增高有关）、焦虑（与担心疾病预后及手术风险有关）、有再出血的风险（与动脉瘤未处理及血压波动有关）、有脑血管痉挛的风险（与蛛网膜下腔出血后血液刺激有关）、知识缺乏（缺乏疾病相关知识及术后康复知识）。二、护理计划与目标（一）术前护理计划与目标1.护理目标（1）患者疼痛程度减轻或缓解，VAS评分≤3分。（2）患者焦虑情绪得到改善，SAS评分≤50分。（3）术前未发生再出血及脑血管痉挛等并发症。（4）患者及家属掌握疾病相关知识及术前注意事项，能积极配合治疗护理。2.护理措施（1）疼痛护理：①密切观察患者疼痛部位、性质、程度及持续时间，每4小时评估VAS评分并记录。②创造安静舒适的住院环境，减少声光刺激，嘱患者绝对卧床休息，避免剧烈活动、情绪激动。③遵医嘱给予甘露醇125ml快速静滴q8h降低颅内压，布洛芬缓释胶囊0.3gpoprn缓解疼痛，观察用药效果及不良反应。（2）焦虑护理：①主动与患者及家属沟通，耐心倾听其诉求，向其讲解疾病的病因、治疗方案及成功案例，缓解其对手术的恐惧。②鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，增强患者战胜疾病的信心。③指导患者进行深呼吸、渐进式肌肉放松训练，每日2次，每次15-20分钟，帮助其缓解焦虑情绪。（3）预防再出血护理：①严格控制血压，遵医嘱使用降压药物，将血压控制在120-140/80-90mmHg之间，每2小时监测血压1次并记录，避免血压骤升骤降。②嘱患者保持大便通畅，避免用力排便，必要时遵医嘱给予乳果糖口服液15mlpoqd软化大便。③避免患者剧烈咳嗽、打喷嚏，指导其正确咳嗽方法，如必要时用手按压腹部。④密切观察患者意识、瞳孔、生命体征及肢体活动变化，若出现头痛加剧、呕吐频繁、意识障碍等再出血迹象，立即报告医生并配合处理。（4）预防脑血管痉挛护理：①遵医嘱给予尼莫地平注射液10mg加入500ml生理盐水静滴q12h，严格控制输液速度（20-30滴/分），观察患者有无面部潮红、血压下降等不良反应。②保证患者充足的液体入量，每日补液量约2000-2500ml，避免脱水诱发脑血管痉挛。③密切观察患者有无头痛加重、意识改变、肢体麻木无力等脑血管痉挛表现，及时发现并处理。（5）知识宣教：①向患者及家属讲解颅内动脉瘤的相关知识、介入治疗的手术方式、术前准备内容（如备皮、禁食禁水、药物过敏试验等）及注意事项。②指导患者术前禁食12小时、禁水6小时，告知其目的是防止术中呕吐误吸。③向患者介绍术后可能出现的情况及配合要点，如术后卧床休息、穿刺部位压迫等。（二）术后护理计划与目标1.护理目标（1）患者生命体征稳定，未发生严重并发症。（2）穿刺部位愈合良好，无出血、血肿及感染。（3）患者肢体活动功能正常，无神经功能缺损加重。（4）患者及家属掌握术后康复知识，能正确进行自我护理。2.护理措施（1）病情观察：①术后严密监测意识、瞳孔、生命体征变化，每30分钟监测1次，平稳后改为每1小时1次，持续24小时，之后根据病情调整监测频率。②观察患者有无头痛、呕吐、抽搐、意识障碍等颅内压增高或再出血迹象。③监测肢体活动情况，对比术前术后肢体肌力、肌张力变化，观察有无新的神经功能缺损症状。（2）穿刺部位护理：①术后患者平卧，穿刺侧肢体（右侧gu动脉）制动24小时，砂袋压迫穿刺部位6小时。②密切观察穿刺部位有无渗血、血肿，每小时观察1次，观察足背动脉搏动情况及下肢皮肤温度、颜色、感觉，防止动脉栓塞。③指导患者避免穿刺侧肢体过度活动，协助患者进行床上大小便，避免用力排便增加穿刺部位压力。（3）用药护理：①遵医嘱继续使用尼莫地平注射液预防脑血管痉挛，逐渐过渡到口服尼莫地平片。②给予抗血小板药物（阿司匹林肠溶片100mgpoqd+氯吡格雷片75mgpoqd）预防血栓形成，观察患者有无出血倾向，如牙龈出血、皮肤瘀斑、血尿等。③继续控制血压，根据血压情况调整降压药物剂量，保持血压稳定。（4）基础护理：①保持患者床单位整洁干燥，协助患者翻身拍背每2小时1次，预防压疮及肺部感染。②给予口腔护理每日2次，保持口腔清洁。③鼓励患者多饮水，促进造影剂排出，观察尿量及尿液颜色变化。（5）康复指导：①术后第2天可协助患者在床上进行轻微活动，如翻身、屈伸肢体等，逐渐增加活动量。②指导患者合理饮食，给予高蛋白、高维生素、易消化饮食，避免辛辣刺激性食物，保持大便通畅。③告知患者术后定期复查的重要性，出院后1个月、3个月、6个月复查头颅CTA或DSA。三、护理过程与干预措施（一）术前护理过程患者于2025年3月10日14:00入院，入院后立即安置于神经外科监护病房，绝对卧床休息，抬高床头15-30°，以利于颅内静脉回流，降低颅内压。责任护士立即为患者进行入院评估，测VAS评分8分，SAS评分65分。遵医嘱给予甘露醇125ml快速静滴，30分钟后患者头痛有所缓解，VAS评分降至5分。向患者及家属详细介绍病情及治疗方案，患者表现出明显焦虑，担心手术风险，责任护士耐心解释介入治疗的优势及成功案例，并指导其进行深呼吸放松训练，家属表示会积极配合。3月11日，患者VAS评分4分，SAS评分58分。遵医嘱完善各项术前检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能等，结果均正常。下午行头颅CTA检查，返回病房后患者诉轻微头痛，给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，1小时后头痛缓解，VAS评分3分。责任护士向患者及家属讲解术前备皮、禁食禁水等注意事项，患者表示理解并配合。3月12日，患者生命体征平稳，血压维持在130-140/80-85mmHg之间，VAS评分3分，SAS评分52分。术前常规备皮（双侧腹gu沟及会阴部），行碘过敏试验阴性。12:00开始禁食，18:00禁水。责任护士再次向患者强调手术相关注意事项，缓解其紧张情绪，患者情绪较前稳定。（二）手术过程患者于2025年3月13日08:30送入介入手术室，在全麻下行“右侧颈内动脉后交通段动脉瘤介入栓塞术”。手术过程：患者平卧，右侧gu动脉穿刺成功后，置入6F动脉鞘，行全脑血管造影，明确动脉瘤位置、大小及形态后，将微导管超选至动脉瘤内，缓慢填入弹簧圈（型号：AXIUM3D4×8mm、3×6mm各1枚），造影显示动脉瘤栓塞满意，载瘤动脉通畅。手术历时约2小时，于10:30结束，患者安返神经外科监护病房。（三）术后护理过程术后返回病房时，患者意识清楚，GCS评分15分，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。体温36.7℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。右侧gu动脉穿刺部位砂袋压迫，穿刺侧肢体制动。责任护士立即建立静脉通路，遵医嘱给予尼莫地平注射液10mg静滴，速度25滴/分，同时监测生命体征、意识、瞳孔及穿刺部位情况，每30分钟记录1次。术后2小时，患者诉穿刺部位轻微胀痛，查看穿刺部位无渗血、血肿，足背动脉搏动良好，下肢皮肤温度、颜色正常。遵医嘱给予对症处理后，胀痛缓解。术后6小时，去除砂袋压迫，继续观察穿刺部位情况，无异常。术后12小时，患者生命体征平稳，血压维持在125-135/75-85mmHg之间，意识清楚，无头痛、呕吐等不适。协助患者进行床上翻身，避免压迫穿刺侧肢体。3月14日（术后第1天），患者生命体征稳定，穿刺部位愈合良好，无渗血、血肿。右侧下肢活动正常，无麻木、疼痛。遵医嘱停用尼莫地平注射液，改为口服尼莫地平片60mgq4h。给予阿司匹林肠溶片100mg、氯吡格雷片75mg口服。患者可在床上坐起，进食流质饮食，无不适。责任护士指导患者进行下肢屈伸活动，预防静脉血栓形成。3月15日（术后第2天），患者一般情况良好，可在协助下下床站立，无头晕、乏力等不适。穿刺部位拆线，愈合良好。患者及家属向责任护士咨询术后康复相关知识，责任护士详细讲解饮食、活动、用药及复查等注意事项，患者及家属表示理解并掌握。3月16日（术后第3天），患者生命体征平稳，无任何不适症状，肢体活动正常。复查头颅CT示：蛛网膜下腔出血较前明显吸收，无新发出血及脑水肿。患者及家属要求出院，遵医嘱办理出院手续，出院时给予详细的出院指导。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理及时有效：术前患者疼痛明显，通过密切观察疼痛变化，及时遵医嘱使用降颅压及止痛药物，并结合非药物镇痛方法，有效缓解了患者的疼痛，提高了患者的舒适度。VAS评分从入院时的8分降至术前的3分，效果显著。2.并发症预防到位：术前严格控制血压、保持大便通畅、避免诱发因素，有效预防了再出血的发生；术后密切观察病情变化，及时使用尼莫地平预防脑血管痉挛，同时加强穿刺部位护理，未发生脑血管痉挛、穿刺部位出血血肿及动脉栓塞等并发症。3.心理护理贯穿全程：针对患者术前的焦虑情绪，责任护士通过沟通交流、知识宣教、放松训练等方式，缓解了患者的焦虑，使患者能够积极配合治疗护理；术后及时给予心理支持，帮助患者树立康复信心。（二）护理不足1.健康宣教的深度和广度有待加强：虽然术前术后都进行了健康宣教，但在患者及家属对疾病的认知程度、术后康复锻炼的具体方法等方面，宣教还不够深入细致。部分家属对术后患者活动的限制时间及程度理解不够透彻，需要反复解释。2.术后康复指导的个体化不足：术后康复指导多为常规内容，针对该患者的具体情况（如年龄、高血压病史）制定的个体化康复计划不够完善。例如，在指导患者进行康复锻炼时，没有根据患者的体力状况制定循序渐进的锻炼方案。3.病情观察的细节关注不够：虽然术后密切监测了意识、瞳孔、生命体征等，但在观察患者细微变化方面还存在不足。例如，术后患者出现轻微的情绪波动，没有及时分析是否与病情变化或心理因素有关，未能及时给予针对性的干预。（三）改进措施1.优化健康宣教内容和方式：①制定详细的健康宣教手册，内容包括疾病知识、治疗过程、术前术后注意事项、康复锻炼方法等，发放给患者及家属。②采用多种宣教方式，如口头讲解、图片展示、视频教学等，提高患者及家属的理解程度。③加强对家属的宣教，让家属更好地协助患者进行治疗和康复。2.制定个体化的康复计划：①术后评估患者的身体状况、心理状态及疾病恢复情况，根据评估结果制定个体化的康复计划。②康复计划应包括活动强度、活动时间、活动方式等，遵循循序渐进的原则，逐渐增加活动量。③定期评估