基层医疗呼吸道急症诊疗指南全文

一、呼吸道急症概述呼吸道急症由气道、肺实质、肺血管或胸廓病变引发，以急性呼吸困难、缺氧、呼吸衰竭为核心表现，基层常见类型包括小儿急性喉炎（伴喉梗阻）、支气管哮喘急性发作、重症倾向社区获得性肺炎、自发性气胸等。此类疾病起病急、进展快，需结合基层医疗资源特点，快速评估、规范处置，以改善预后。二、常见呼吸道急症诊疗要点（一）小儿急性喉炎（伴喉梗阻）小儿喉腔狭小、黏膜下组织疏松，炎症易引发喉梗阻，进展迅速，需高度警惕。1.临床表现典型表现为犬吠样咳嗽、声嘶、吸气性喉鸣，随梗阻加重出现吸气性呼吸困难（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷，即“三凹征”）；严重时烦躁不安、面色发绀、心率加快，甚至意识模糊。2.诊断与鉴别结合“上感史+典型症状体征”即可初步诊断，需与气管异物（有明确呛咳史，体位改变时呼吸困难波动）、喉痉挛（突发喘鸣，无发热等感染表现）鉴别。3.基层处理一般处理：保持患儿安静，减少哭闹（避免加重氧耗）；取半卧位，松解衣领。氧疗：鼻导管/面罩吸氧，氧流量2~4L/min，维持血氧饱和度（SpO₂）＞94%。抗炎解痉：糖皮质激素：地塞米松0.25~0.5mg/kg（单次≤10mg）静推/肌注，或布地奈德2mg+氧气驱动雾化（缺氧时需用氧气驱动，增强局部抗炎效果）。支气管痉挛（如伴喘息）：沙丁胺醇2.5mg+异丙托溴铵0.5mg雾化。转诊指征：Ⅱ度喉梗阻（安静时有喉鸣、三凹征，活动后加重）经处理无缓解；Ⅲ度（安静时明显喉鸣、三凹征，烦躁不安）、Ⅳ度（衰竭、发绀加重、心率减慢）；*转诊途中持续吸氧，保持气道通畅，避免使用镇静剂。*（二）支气管哮喘急性发作需快速评估严重程度，分层处置。1.严重程度快速评估（基层实用版）分级气短程度体位言语峰流速（PEF）*伴随表现------------------------------------------------------------------------轻度步行/上楼时平卧成句≥80%预计值无明显焦虑中度稍事活动即发喜坐位断续50%~80%预计值焦虑、出汗重度休息时即感端坐单字＜50%预计值大汗、发绀危重呼吸浅快/减慢强迫体位模糊无法测出意识障碍*基层无峰流速仪时，结合症状、SpO₂（＜90%提示重度）判断。*2.处理流程脱离诱因：远离过敏原（如花粉、宠物）、冷空气等。氧疗：目标SpO₂94%~98%（慢阻肺患者88%~92%）。支气管舒张剂：沙丁胺醇（SABA）雾化，成人2.5~5mg/次，儿童0.15mg/kg（单次≤5mg），每20分钟1次，共3次；后根据反应每1~4小时重复。联合异丙托溴铵0.5mg雾化，增强舒张效果。糖皮质激素：口服/静注，泼尼松龙成人40~80mg/d，儿童1~2mg/kg/d（≤40mg/d）；或甲泼尼龙40~80mg静推，症状缓解后过渡到口服。3.转诊时机轻度发作：基层观察，2小时后评估，PEF恢复至80%以上可继续治疗。中重度发作：经“3次SABA+激素”治疗后，若PEF＜60%、SpO₂＜90%、意识改变，立即转诊；转诊时持续吸氧，备肾上腺素（用于过敏性休克或严重支气管痉挛）。（三）重症倾向社区获得性肺炎基层需重点识别重症预警因素，及时干预或转诊。1.重症预警（基层可操作指标）年龄≥65岁、基础疾病（COPD、糖尿病、心衰）；体温≥40℃或＜35℃、呼吸频率≥30次/分；血压＜90/60mmHg、意识障碍；氧合差（FiO₂=0.21时SpO₂＜92%，提示缺氧）。2.基层处理氧疗：鼻导管吸氧（FiO₂0.24~0.4），目标SpO₂92%~98%（慢阻肺患者88%~92%）。抗感染：青壮年无基础病：阿莫西林（500mg，3次/日）或莫西沙星（400mg，1次/日）；老年/有基础病：阿莫西林克拉维酸（625mg，3次/日）或三代头孢（如头孢曲松2g，1次/日）+莫西沙星。对症：退热（布洛芬/对乙酰氨基酚）、止咳（右美沙芬）、化痰（氨溴索）。3.转诊指征出现重症预警因素、呼吸困难进行性加重、意识改变、休克表现，立即转诊；转诊前予抗生素（能耐受口服者）、氧疗，记录生命体征。（四）自发性气胸突发胸痛、呼吸困难，需快速识别并处置。1.临床表现突发一侧针刺/刀割样胸痛，伴呼吸困难、干咳；患侧胸廓饱满，呼吸音减弱/消失，叩诊鼓音。2.诊断与鉴别结合症状体征，基层可通过手机拍摄胸部X线（转诊前）或床旁超声（若有条件）辅助诊断；需与心梗（胸痛+心电图改变）、肺栓塞（胸痛+咯血+D-二聚体升高）鉴别。3.基层处理稳定型（肺压缩＜20%，症状轻）：卧床休息，吸氧（2~5L/min，加速气体吸收），监测生命体征。不稳定型（肺压缩≥20%，症状明显）：紧急胸腔穿刺抽气（锁骨中线第2肋间，消毒后用50ml注射器+三通阀，抽气至症状缓解）；或胸腔闭式引流（若有条件）。4.转诊指征张力性气胸（进行性呼吸困难、发绀、休克，气管向健侧移位）、首次抽气后症状无改善、双侧气胸，立即转诊；转诊时吸氧，保持胸腔闭式引流通畅（若已置管）。三、呼吸道急症通用诊疗流程1.快速评估（ABC原则）气道（Airway）：有无梗阻（喉鸣、咳痰困难），清除分泌物/异物；呼吸（Breathing）：呼吸频率、节律、深度，SpO₂监测（判断缺氧程度）；循环（Circulation）：心率、血压、皮肤灌注（判断休克可能）。2.初始处理氧疗：根据SpO₂调整，目标SpO₂92%~98%（特殊人群如慢阻肺适当降低）；建立静脉通路（必要时）；针对病因初步处理（如哮喘用SABA，喉炎用激素）。3.再评估15~30分钟后重复ABC评估，观察症状、生命体征、氧合变化，判断治疗反应。4.决策治疗有效：继续当前治疗，监测至稳定；治疗无效/进展：启动转诊，同时予急救处理（如气管插管准备、升压药等）。四、基层处理注意事项1.设备与药物储备必备：氧疗装置（鼻导管、面罩）、急救药物（沙丁胺醇、布地奈德、地塞米松、肾上腺素、抗生素）、简易呼吸器；可选：胸腔穿刺包、床旁超声（有条件者）。2.医患沟通向家属/患者说明病情严重性与处理措施，缓解焦虑，争取配合（如哮喘患者雾化时需指导深呼吸）。3.记录与随访详细记录诊疗过程（症状、体征、用药、转诊时间），出院后随访（如哮喘患者指导吸入装置使用、肺炎患者复查胸片）。五、转诊指征汇总1.所有Ⅳ度喉梗阻、中重度哮喘发作经初始治疗无改善