工伤赔偿谈判协议书模板

工伤赔偿谈判协议书模板一、协议双方信息甲方（用人单位）：名称：___________________________住所地：_________________________法定代表人：_________职务：_________联系方式：________________________乙方（工伤职工）：姓名：_________性别：_________身份证号：_________（填写时如实提供，示例可作隐私处理）联系地址：_______________________联系方式：________________________二、工伤事实及责任确认1.经双方确认，乙方于____年____月____日在甲方____（工作场所/项目名称）因____（事故原因，如“工作中不慎被机械砸伤”“上下班途中发生交通事故”等）受伤。2.本次事故经____（劳动保障行政部门名称）认定为工伤（工伤认定书编号：_________）；经____（劳动能力鉴定委员会名称）鉴定，劳动能力障碍等级为____级，生活自理障碍程度为____级（劳动能力鉴定结论书编号：_________）。3.双方一致确认：本次工伤事故的责任划分及赔偿事宜已通过平等协商达成共识，甲方自愿承担本协议约定的赔偿责任，乙方对自身工伤权益已充分知悉并认可。三、赔偿金额及支付方式（一）赔偿项目及总金额甲方同意向乙方支付工伤赔偿款共计人民币____元（大写：____________________），该款项包含以下法定赔偿项目（根据实际情况勾选或补充）：□一次性伤残补助金：____元（依据伤残等级及本人工资核算）□一次性工伤医疗补助金：____元（依据地方标准及伤残等级核算）□一次性伤残就业补助金：____元（依据地方标准及伤残等级核算）□停工留薪期工资：____元（按____元/月×____个月核算）□医疗费：____元（凭有效票据结算，已实际发生/待报销）□护理费：____元（按____元/天×____天核算）□住院伙食补助费：____元（按____元/天×____天核算）□交通费：____元（凭有效票据）□其他：____________________（二）支付方式1.甲方应于本协议签订后____个工作日内，以银行转账方式支付至乙方指定账户：账户名称：_________开户行：_________账号：_________2.乙方收到款项后，应向甲方出具收款确认书（或在转账凭证上备注“工伤赔偿款”）。四、双方权利义务（一）甲方义务1.按本协议约定的时间、金额向乙方支付赔偿款，不得无故拖延或克扣。2.配合乙方办理与工伤相关的社保理赔、离职证明（如需）等手续，提供必要的证明材料。3.确保协议履行过程中，不泄露乙方个人隐私及工伤相关敏感信息。（二）乙方义务1.向甲方提供真实、完整的工伤认定决定书、劳动能力鉴定结论书、医疗费票据等相关材料（如需）。2.自本协议生效之日起，不得再以任何理由、任何方式就本次工伤事故向甲方主张其他赔偿或费用（法定情形除外，如旧伤复发需另行协商）。3.配合甲方完成工伤理赔的后续沟通工作，不得故意设置障碍。五、违约责任1.若甲方未按本协议约定期限支付赔偿款，每逾期一日，应按未支付金额的____%向乙方支付违约金；逾期超过____日的，乙方有权就全部未付款项及违约金向甲方主张权利，并要求甲方承担因此产生的合理维权费用（如律师费、诉讼费等）。2.若乙方违反本协议约定，就本次工伤事故再次向甲方主张赔偿的，应全额返还已收取的赔偿款，并按赔偿总金额的____%向甲方支付违约金。六、争议解决本协议履行过程中如发生争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向甲方所在地劳动争议仲裁委员会申请仲裁，对仲裁裁决不服的，可依法向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、协议生效及其他1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，双方可另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。附：注意事项（协议签订前必看）1.程序合法性：签订协议前，需确保工伤认定、劳动能力鉴定程序已完成且文书合法有效，避免因程序瑕疵导致协议无效。2.赔偿合理性：赔偿金额需结合《工伤保险条例》及地方实施办法核算，建议委托专业人士审核，确保不低于法定标准（尤其是一次性补助金、停工留薪期工资等核心项目）。3.支付安全性：优先选择银行转账方式，明确账户信息并备注用途，留存转账凭证；若涉及现金支付，需当场出具收条并注明“工伤赔偿款已结清”。4.特殊情形约定：若职工存在多重伤残、职业病、旧伤复发风险等特殊情况，需在协议中单独约定后续责任（如“旧伤复发医疗费由甲方承担至____年____月____日”）。5.第三方见