急性呼吸道感染诊疗路径方案

急性呼吸道感染诊疗路径方案急性呼吸道感染是临床最常见的感染性疾病之一，涵盖上呼吸道感染（如咽炎、扁桃体炎、鼻炎）与下呼吸道感染（如支气管炎、肺炎），其病原体以病毒为主（约占70%~90%），少数为细菌、支原体等。规范的诊疗路径可有效区分感染类型、评估病情严重程度，避免过度治疗或延误干预，对降低并发症风险、优化医疗资源使用具有重要意义。本文结合最新临床证据与实践经验，梳理急性呼吸道感染的诊疗核心环节，为临床决策提供参考。一、临床评估与诊断：精准识别感染特征（一）病史采集：聚焦症状与诱因详细询问症状发生的时间线（起病急缓、病程时长）、核心表现（发热热型、咳嗽性质、咽痛程度、有无气促/胸痛）、诱因或暴露史（如接触呼吸道感染患者、雾霾/过敏原暴露、近期旅行史），以及基础状态（如糖尿病、慢性心肺疾病、免疫抑制状态）。需特别关注特殊人群的非典型表现：儿童可能以高热惊厥为首发，老年人感染时发热可能不明显但精神萎靡、食欲骤降。（二）体格检查：体征的分层解读1.生命体征：体温（持续高热≥39℃或热程＞3天需警惕重症）、呼吸频率（成人≥22次/分、儿童≥年龄相关上限提示呼吸增快）、血氧饱和度（静息下SpO₂＜94%需评估低氧血症）、心率（发热时心率增快为代偿，但心率/体温分离需警惕感染中毒症）。2.局部体征：咽喉部（充血、扁桃体渗出、疱疹提示病毒/链球菌感染）、肺部听诊（湿啰音、哮鸣音、呼吸音减弱提示下呼吸道受累）、皮肤黏膜（皮疹、紫绀、脱水征）。（三）辅助检查：按需选择，避免过度1.实验室检查：血常规+CRP：轻症病毒感染多表现为白细胞正常/降低、淋巴细胞比例升高，CRP轻度升高；细菌感染常伴白细胞及中性粒细胞升高、CRP显著升高（＞20mg/L）；PCT＞0.5ng/ml提示细菌感染可能，但需结合临床。病毒学检测：流感/新冠流行季，对高热、全身症状重的患者，可快速检测流感抗原、新冠核酸/抗原，指导抗病毒治疗（如奥司他韦需在发病48小时内启动获益更显著）。2.影像学检查：胸部X线/CT：仅在怀疑下呼吸道感染（如持续咳嗽伴气促、肺部啰音、高热不退）时使用，轻症上感无需常规行胸部影像学检查。二、病情分层：识别高危与重症人群（一）轻症（低风险）症状局限于上呼吸道（如流涕、咽痛、轻咳），无基础疾病，生命体征稳定（体温＜39℃、呼吸频率正常、SpO₂≥95%）。此类患者多为病毒性感染，以对症支持为主，无需抗菌药物。（二）中症（中风险）存在以下情况之一：①基础疾病（如哮喘、糖尿病、慢性心衰）；②症状进展（如咳嗽加重伴黄痰、发热超过3天、呼吸频率增快）；③特殊人群（如＜2岁幼儿、≥65岁老人）。需密切观察病情，必要时住院评估。（三）重症（高风险）出现任一预警征象：①呼吸困难（呼吸窘迫、辅助呼吸肌参与）；②低氧血症（SpO₂＜92%或氧合指数＜300）；③意识障碍（嗜睡、谵妄）；④循环衰竭（血压下降、肢端湿冷）；⑤实验室指标显著异常（如乳酸升高、血小板减少）。此类患者需紧急处理，转入重症监护单元（ICU）或具备抢救条件的病房。三、治疗路径：靶向干预与对症支持（一）一般治疗：基础支持不可忽视休息与补液：鼓励多饮水（成人每日1500~2000ml，儿童按需补液），避免脱水；发热时适当增加液体摄入。退热止痛：体温≥38.5℃或伴明显不适时，可使用对乙酰氨基酚（儿童首选）或布洛芬，避免两种NSAIDs联用，肝肾功能不全者慎用。（二）病因治疗：精准区分病原体1.病毒性感染自限性病毒（如鼻病毒、腺病毒）：无需抗病毒药物，对症即可。流感病毒：发病48小时内启动奥司他韦（成人75mgbid，儿童按体重调整），重症或高危人群即使超过48小时仍可使用。新冠病毒：按最新诊疗指南，轻型/普通型可选用奈玛特韦/利托那韦（肝肾功能不全者调整剂量）、阿兹夫定等，需注意药物相互作用。2.细菌性感染指征：明确细菌感染证据（如脓性分泌物、CRP＞50mg/L、白细胞显著升高伴核左移、影像学提示肺炎）。经验性治疗：社区获得性肺炎首选阿莫西林/克拉维酸、多西环素（成人）；支原体/衣原体感染选用阿奇霉素（儿童）、莫西沙星（成人，≥18岁）；耐药菌感染（如MRSA）需选用万古霉素等。3.支原体/衣原体感染成人：多西环素（100mgbid）或莫西沙星（400mgqd）。儿童：阿奇霉素（10mg/kg/d，首剂加倍），避免喹诺酮类（影响骨骼发育）。（三）对症治疗：缓解症状，改善体验止咳祛痰：干咳无痰用右美沙芬；痰多黏稠用氨溴索（成人30mgtid，儿童按年龄调整），避免强力镇咳药（如可待因）用于痰多患者。平喘解痉：支气管痉挛伴哮鸣音时，雾化吸入沙丁胺醇（成人2.5mg/次，儿童1.25mg/次），必要时联合布地奈德（2mg/次）。氧疗：低氧血症患者予鼻导管吸氧（流量2~5L/min）或面罩吸氧，目标SpO₂≥94%；严重低氧需无创通气或气管插管。（四）并发症管理：阻断疾病进展中耳炎/鼻窦炎：细菌性者予抗生素（如阿莫西林/克拉维酸），疗程10~14天。重症肺炎/脓毒症：启动集束化治疗（如液体复苏、广谱抗生素、血管活性药物），监测乳酸、PCT等指标。四、特殊人群诊疗要点（一）儿童退热首选对乙酰氨基酚（≥3月龄）或布洛芬（≥6月龄），避免阿司匹林（Reye综合征风险）。惊厥处理：高热惊厥时予地西泮（0.3~0.5mg/kg）止惊，同时降温。抗生素使用：支原体肺炎首选阿奇霉素，避免滥用广谱抗生素。（二）老年人基础疾病多，需评估药物相互作用（如抗凝药与NSAIDs联用增加出血风险）。肺炎进展快，即使低热、轻咳也需警惕，尽早行胸部影像学检查。（三）免疫低下者（如肿瘤、HIV、长期激素使用者）感染风险高，发热时需更积极排查病原体（如真菌、结核）。抗病毒/抗菌治疗起始时机更早，剂量需根据肾功能调整。五、随访与出院标准（一）门诊随访轻症患者：若症状无改善或加重（如发热超过5天、咳嗽伴胸痛、气促），及时复诊，复查血常规、CRP或胸部影像学。中症患者：治疗3天后评估症状（如体温、咳嗽、呼吸情况），调整治疗方案（如抗生素疗效不佳时换用其他药物）。（二）出院标准体温正常≥24小时，呼吸道症状明显缓解，生命体征稳定（SpO₂≥95%、呼吸频率正常）。感染指标