医院住院签协议书

医院住院签协议书甲方（医院方）：名称：[医院全称]法定代表人：[姓名]地址：[医院地址]联系方式：[联系电话]乙方（患者方）：姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[患者年龄]身份证号码：[身份证号]地址：[患者住址]联系方式：[联系电话]鉴于乙方因自身健康原因需要在甲方医院进行住院治疗，为明确双方权利义务，保障医疗服务的顺利进行，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方经友好协商，达成如下协议：一、住院服务内容及要求1.住院治疗项目甲方将为乙方提供符合国家医疗规范和甲方医院诊疗标准的住院医疗服务，具体包括但不限于疾病诊断、检查检验、治疗方案制定与实施、护理服务等。乙方的疾病诊断为[具体疾病名称]，甲方应根据乙方的病情，按照科学、合理、有效的原则制定个性化的治疗方案，并采取必要的医疗措施进行治疗。2.住院期限及预计费用预计乙方的住院期限为自[预计入院日期]起至[预计出院日期]止，共计[X]天。住院期间的医疗费用预计为人民币[X]元，该费用包含床位费、诊疗费、检查费、治疗费、药费等各项费用，但不包括特殊医疗项目费用（如高端检查、特殊药品、进口器材等，如有需要，将另行签订补充协议）。实际费用以出院结算时的费用清单为准，多退少补。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权根据乙方的病情及身体状况，合理安排医疗资源，包括但不限于安排病房、医护人员等。有权按照国家法律法规及医院规定，对乙方进行必要的检查、诊断和治疗，以确定病情并制定合理的治疗方案。有权要求乙方如实提供与病情相关的信息，包括病史、过敏史、家族病史等，以便准确诊断和治疗。有权根据医疗费用的实际发生情况，按照相关规定向乙方收取费用。2.义务按照国家医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，为乙方提供安全、有效、规范的医疗服务。尊重乙方的人格尊严和隐私，保护乙方的个人信息安全。未经乙方书面同意，不得向任何第三方泄露乙方的病情、治疗情况及个人信息等。安排具备相应资质和专业能力的医护人员为乙方提供医疗服务，并确保医护人员按照规定履行职责，密切观察乙方病情变化，及时调整治疗方案。向乙方详细说明住院期间的治疗方案、注意事项、医疗风险等内容，确保乙方充分理解并同意相关治疗措施。按照约定的住院期限和服务内容，为乙方提供必要的生活护理服务，如协助乙方进行日常生活起居、饮食照料等，但不包括乙方故意不配合治疗或违反医院规定导致的额外护理需求费用及责任。在乙方病情发生重大变化或出现紧急情况时，及时通知乙方家属，并采取必要的医疗急救措施，保障乙方的生命安全。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方按照国家法律法规及本协议约定，提供优质、安全、有效的医疗服务。有权了解自己的病情、治疗方案、医疗风险、医疗费用等相关信息，并要求甲方进行详细解释。有权对甲方的医疗服务提出意见和建议，如对医护人员的服务态度、治疗效果等不满意时，可向甲方相关部门反映，要求解决。在符合法律法规和医院规定的前提下，有权自主选择是否接受某项医疗服务或治疗措施，但应承担因拒绝合理治疗建议而可能导致的不利后果。有权查阅、复印本人的病历资料，但应按照医院规定办理相关手续。2.义务如实向甲方告知自己的病情、病史、过敏史、家族病史等信息，积极配合甲方的检查、诊断和治疗工作。如因乙方故意隐瞒或不实告知导致的医疗事故或不良后果，由乙方承担全部责任。按照甲方的安排和要求，按时接受各项检查、治疗，并遵守医院的规章制度，服从医护人员的管理。按照约定及时支付医疗费用，如逾期未支付，应承担相应的违约责任，并按照甲方要求支付逾期利息及可能产生的催款费用等。尊重医护人员的劳动，不得对医护人员进行侮辱、诽谤、威胁或其他妨碍医护人员正常工作的行为。在住院期间，如需外出或离开医院，应提前向甲方办理请假手续，并确保按时返回医院接受治疗，否则由此产生的一切后果由乙方自行承担。三、医疗费用及支付方式1.费用结算乙方住院期间的医疗费用按照实际发生金额进行结算。甲方应在乙方出院时，向乙方提供详细的费用清单，包括各项费用的名称、金额、计算依据等。乙方或其家属应在收到费用清单后的[X]个工作日内进行核对，如无异议，应按照费用清单支付全部费用。2.支付方式乙方可选择以下支付方式：现金支付：乙方在出院结算时，直接以现金形式支付全部医疗费用。银行转账：乙方应在出院前[X]个工作日内，将医疗费用转账至甲方指定的银行账户，账户信息如下：开户银行：[银行名称]账户名称：[医院账户名称]账号：[银行账号]转账成功后，乙方应及时将转账凭证复印件提交给甲方财务部门备案。医疗保险支付：乙方如参加了医疗保险，应在住院时向甲方提供相关医保信息，甲方应按照医保政策规定，协助乙方办理医保报销手续。医保报销后的剩余费用，由乙方按照本协议约定的支付方式支付给甲方。四、医疗风险告知与责任承担1.医疗风险告知甲方在为乙方提供医疗服务前，应向乙方详细说明可能存在的医疗风险，包括但不限于手术风险、药物不良反应、病情恶化风险等。甲方应采取书面形式向乙方进行风险告知，并由乙方签字确认。如乙方对医疗风险有疑问，甲方应进行进一步解释和说明，确保乙方充分理解。2.责任承担因甲方的医疗过错导致乙方人身损害或其他不良后果的（医疗过错的认定以相关法律法规及医疗鉴定结论为准），甲方应承担相应的赔偿责任，赔偿范围包括但不限于医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金、死亡赔偿金等直接损失及间接损失。因乙方自身病情特殊、体质差异、不配合治疗或违反医院规定等原因导致的医疗风险及不良后果，由乙方自行承担责任。但甲方应在医疗过程中尽到合理的注意义务和告知义务，如因甲方未尽到上述义务导致乙方损失扩大的，甲方应承担相应的补充赔偿责任。对于医疗过程中可能出现的不可预见、不可避免的医疗意外情况，如因不可抗力因素导致的医疗事故等，甲乙双方应根据公平合理的原则分担责任。甲方应积极采取措施减少损失，并及时通知乙方家属及相关部门。五、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本协议约定提供医疗服务，如擅自减少服务项目、降低服务标准、延误治疗时机等，导致乙方权益受损的，甲方应承担违约责任，赔偿乙方因此遭受的全部损失。若甲方泄露乙方的个人信息或病情信息，给乙方造成不良影响或损失的，甲方应承担相应的法律责任，并赔偿乙方因此遭受的精神损害抚慰金及其他经济损失。若甲方未按照约定及时提供费用清单或结算不准确，导致乙方支付费用出现争议的，甲方应及时纠正错误，并承担因此给乙方造成的利息损失等额外费用。2.乙方违约责任若乙方未按照约定支付医疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向甲方支付逾期利息。逾期超过[X]日的，甲方有权暂停对乙方的医疗服务，并要求乙方支付全部欠费及逾期利息。如乙方仍拒不支付，甲方有权通过法律途径追讨欠款，并要求乙方承担因此产生的诉讼费、律师费、差旅费等全部费用。若乙方违反医院规章制度，影响医院正常医疗秩序或给其他患者造成损害的，乙方应承担相应的法律责任，并赔偿因此给甲方及其他第三方造成的全部损失。若乙方擅自离开医院或不按时返回接受治疗，导致病情延误或加重的，乙方应自行承担全部责任，并赔偿甲方因此遭受的经济损失。六、争议解决本协议在履行过程中如发生争议，甲乙双方应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起