2025年卫生高级职称考题（附答案）

2025年卫生高级职称考题（附答案）一、案例分析题（50分）患者男性，72岁，因“反复咳嗽、咳痰20年，加重伴气促5天”入院。患者20年前无明显诱因出现咳嗽、咳白色黏痰，每年持续3个月以上，冬季多发，未规律诊治。5天前受凉后咳嗽加重，咳黄色脓痰，量约50ml/日，伴活动后气促（爬2层楼即需休息），夜间不能平卧，无发热、胸痛及咯血。既往吸烟40年，20支/日，已戒3年；否认高血压、糖尿病病史。查体：T36.8℃，P112次/分，R26次/分，BP135/85mmHg。神志清楚，端坐呼吸，口唇发绀，颈静脉无怒张。桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺底可闻及细湿啰音，双肺散在哮鸣音。心界缩小，心率112次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。辅助检查：血常规：WBC11.2×10⁹/L，N%82%，Hb145g/L，PLT280×10⁹/L。C反应蛋白（CRP）35mg/L（正常<10mg/L）。动脉血气分析（鼻导管吸氧2L/min）：pH7.32，PaO₂58mmHg，PaCO₂55mmHg，HCO₃⁻28mmol/L。胸部CT：双肺透亮度增高，肺纹理稀疏，双下肺可见斑片状高密度影。肺功能（入院前1月稳定期）：FEV₁占预计值45%，FEV₁/FVC58%。问题：1.该患者的完整诊断及诊断依据是什么？（10分）2.需与哪些疾病进行鉴别诊断？请列出至少3种并简述鉴别要点。（10分）3.请制定该患者的急性期治疗方案（包括具体药物选择及使用原则）。（15分）4.若患者经治疗48小时后仍持续气促，复查血气（鼻导管吸氧3L/min）：pH7.28，PaO₂52mmHg，PaCO₂68mmHg，应采取何种干预措施？简述其实施要点及注意事项。（15分）二、论述题（50分）多重耐药菌（MDRO）医院感染已成为全球公共卫生难题。请结合当前指南及临床实践，论述MDRO医院感染的防控策略，需涵盖流行病学特点、关键防控措施及多学科协作要点。参考答案一、案例分析题1.完整诊断及诊断依据（10分）诊断：①慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期（GOLD4级，极重度）；②Ⅱ型呼吸衰竭；③双下肺肺炎。诊断依据：-COPD急性加重期：①老年男性，长期吸烟史，慢性咳嗽、咳痰20年（每年≥3个月），符合COPD危险因素及症状特点；②肺功能提示FEV₁/FVC58%（<70%），FEV₁占预计值45%（GOLD4级）；③近期受凉后症状加重（咳嗽、脓痰、气促），结合血常规WBC及N%升高、CRP升高，符合急性加重表现。-Ⅱ型呼吸衰竭：血气分析（吸氧2L/min）示PaO₂58mmHg（<60mmHg）、PaCO₂55mmHg（>50mmHg），符合Ⅱ型呼吸衰竭诊断。-双下肺肺炎：胸部CT见双下肺斑片状高密度影，结合脓痰、WBC及N%升高，支持肺部感染。2.鉴别诊断及要点（10分）（1）支气管哮喘急性发作：多有过敏史，发作性喘息，症状可逆性强；肺功能支气管舒张试验阳性（FEV₁改善率≥12%且绝对值≥200ml）；缓解期肺功能可正常，无慢性咳嗽咳痰病史。（2）充血性心力衰竭：多有高血压、冠心病史，咳粉红色泡沫痰，双肺底湿啰音以中下部为主，可伴颈静脉怒张、肝颈回流征阳性；BNP升高，胸部X线/CT可见心影增大、肺淤血。（3）支气管扩张：反复咳大量脓痰、咯血，肺部固定性湿啰音（多位于下肺）；胸部高分辨CT可见支气管扩张、管壁增厚、“印戒征”。3.急性期治疗方案（15分）（1）一般治疗：①控制性氧疗：目标SpO₂88%-92%（避免高浓度吸氧加重CO₂潴留），初始鼻导管2-3L/min，密切监测血气；②卧床休息，加强营养支持。（2）抗感染治疗：根据当地细菌谱及患者情况选择抗生素。患者为COPD急性加重（AECOPD）伴脓痰，属于中重度（GOLD4级），需覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及可能的肠杆菌科细菌或铜绿假单胞菌（需评估是否存在铜绿假单胞菌感染高危因素：近期住院、频繁使用抗生素、FEV₁占预计值<30%、有结构性肺病）。本例无明确铜绿假单胞菌高危因素，首选β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林克拉维酸钾1.2gq8hiv）或呼吸喹诺酮类（如左氧氟沙星0.5gqdiv），疗程7-10天。（3）支气管扩张剂：①短效β₂受体激动剂（SABA）联合抗胆碱能药物（SAMA）：沙丁胺醇（5mg）+异丙托溴铵（0.5mg）雾化吸入q4h；②若效果不佳，可加用茶碱类（多索茶碱0.2gbidiv），注意监测血药浓度（目标10-20μg/ml）。（4）糖皮质激素：全身使用激素可缩短恢复时间、改善肺功能及低氧血症。推荐甲泼尼龙40mgqdiv，疗程5-7天（避免长期使用增加副作用）。（5）祛痰治疗：氨溴索30mgtidpo或雾化，或乙酰半胱氨酸泡腾片0.6gbidpo，促进排痰。4.干预措施及实施要点（15分）患者经治疗后血气恶化（pH7.28，PaCO₂68mmHg），提示无创正压通气（NIPPV）可能无效，需及时转为有创机械通气。实施要点：（1）气管插管：选择经口气管插管（操作快捷，损伤小），导管内径7.0-8.0mm，确认位置后固定。（2）机械通气参数设置：①模式：容量控制通气（VCV）或压力控制通气（PCV），初始目标潮气量6-8ml/kg（理想体重），避免过度通气；②呼吸频率：12-20次/分；③吸气时间：0.8-1.2秒；④PEEP：3-5cmH₂O（对抗内源性PEEP）；⑤FiO₂：调整至SpO₂90%-95%（避免氧中毒）。（3）监测：持续心电监护、血气分析（每1-2小时1次）、呼吸力学（气道峰压、平台压），目标pH7.35-7.45，PaCO₂逐步下降（避免骤降导致碱中毒）。注意事项：①严格无菌操作，预防呼吸机相关肺炎（VAP）：抬高床头30°，定期口腔护理（氯己定），声门下分泌物吸引；②镇静管理：使用丙泊酚或右美托咪定，维持RASS评分-2至-1分，每日唤醒评估脱机可能；③液体管理：维持出入量负平衡（-300至-500ml/日），避免肺水肿；④营养支持：机械通气48小时内启动肠内营养（500-1000kcal/日），逐步过渡至目标量（25-30kcal/kg/d）。二、论述题（50分）多重耐药菌（MDRO）指对3类或3类以上抗菌药物同时耐药的细菌，常见包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）肠杆菌科细菌、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）等。流行病学特点：①医院内感染为主，ICU、呼吸科、神经外科等科室高发；②主要通过接触传播（手、医疗器械、环境表面）；③患者危险因素包括：长期住院、免疫抑制、广谱抗生素暴露（尤其是碳青霉烯类）、侵入性操作（如气管插管、导尿管）；④近年来CRE、CRAB等泛耐药菌检出率逐年上升，部分地区CRE医院感染发生率超过5%。关键防控措施：1.手卫生：落实“5个时刻”（接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者后、接触患者体液后、接触患者周围环境后），首选含醇类速干手消毒剂（作用时间30秒），污染明显时用皂液流动水洗手。2.接触隔离：对MDRO感染者/定植者实施单间隔离或同种病原体集中隔离，床旁悬挂隔离标识；医护人员接触患者时戴手套，操作可能污染衣物时穿隔离衣；诊疗器械专用（如血压计、听诊器），用后1000mg/L含氯消毒液擦拭。3.抗菌药物管理（AMS）：①严格掌握用药指征，避免无指征预防使用；②根据药敏结果调整用药（如MRSA首选万古霉素或利奈唑胺，CRE首选多黏菌素联合替加环素）；③限制碳青霉烯类、糖肽类等关键药物的使用频率，实施“阶梯疗法”（降阶梯治疗）。4.环境清洁消毒：高频接触表面（床栏、床头柜、门把手）每日2次用500-1000mg/L含氯消毒液擦拭，患者出院后终末消毒（紫外线照射+含氯消毒液喷洒）。5.主动筛查与监测：对高危患者（如ICU新入患者、长期使用抗生素者）入院时筛查鼻前庭、直肠拭子MDRO定植，建立耐药菌监测数据库，定期分析耐药趋势。多学科协作要点：①感染管理科：制定防控规范，监督落实情况，定期培训医