2025年医院依法执业情况自查报告范文

2025年医院依法执业情况自查报告范文一、自查工作概述为深入贯彻落实医疗卫生相关法律法规，进一步规范医院执业行为，提高医疗服务质量，保障医疗安全，我院于[具体时间段]开展了全面的依法执业情况自查工作。本次自查工作涵盖了医院执业许可、人员资质、医疗技术应用、药品与医疗器械管理、医疗文书书写、医疗广告发布等多个方面，通过查阅资料、现场检查、人员访谈等方式进行了细致的排查。二、医院基本情况我院是一所集医疗、教学、科研、预防、保健为一体的[医院等级]综合性医院，占地面积[X]平方米，建筑面积[X]平方米。医院编制床位[X]张，实际开放床位[X]张。现有职工[X]人，其中卫生技术人员[X]人，包括医师[X]人、护士[X]人、医技人员[X]人。医院设有临床科室[X]个、医技科室[X]个，拥有先进的医疗设备和完善的医疗服务体系。三、依法执业情况自查结果（一）执业许可与诊疗科目1.执业许可情况：我院持有有效的《医疗机构执业许可证》，证号为[具体证号]，有效期至[具体日期]。医院严格按照核准登记的执业地点、诊疗科目开展诊疗活动，无超范围执业现象。2.诊疗科目登记与开展情况：医院登记的诊疗科目包括内科、外科、妇产科、儿科、眼科、口腔科、皮肤科、中医科等[具体数量]个一级科目和[具体数量]个二级科目。经自查，各诊疗科目均按照规定开展诊疗活动，无擅自新增或变更诊疗科目的情况。（二）人员资质与执业管理1.医师资质：我院现有医师[X]人，均取得相应的《医师资格证书》和《医师执业证书》，且执业地点均注册在我院。其中，具有正高级职称的医师[X]人，副高级职称的医师[X]人，中级职称的医师[X]人，初级职称的医师[X]人。经核查，医师均在其注册的执业范围内开展诊疗活动，无超范围执业情况。2.护士资质：我院现有护士[X]人，均取得《护士执业证书》，且注册在我院。护士均按照规定进行继续教育和定期考核，具备相应的护理技能和专业知识。在护理工作中，护士严格执行护理操作规程，确保护理质量和患者安全。3.医技人员资质：我院的医技人员包括检验、影像、药剂等专业人员，均取得相应的专业技术资格证书，并在其资质范围内从事相应的工作。医技人员严格遵守操作规程和质量控制标准，确保检查结果的准确性和可靠性。4.进修与实习人员管理：我院接收进修人员和实习学生时，严格审核其资格和身份，并签订相关协议。进修人员和实习学生在带教老师的指导下进行临床实践活动，带教老师均具备相应的带教资格和能力。（三）医疗技术应用管理1.医疗技术分类管理：我院严格按照《医疗技术临床应用管理办法》的要求，对医疗技术进行分类管理。将医疗技术分为禁止类技术、限制类技术和非限制类技术，并建立了相应的管理制度和审批流程。2.限制类技术临床应用：我院开展的限制类技术包括[具体技术名称]，均按照规定进行了备案和审批。在开展限制类技术前，医院组织了相关专家进行论证和评估，确保技术的安全性和有效性。同时，医院定期对限制类技术的临床应用情况进行监测和评估，及时发现和解决存在的问题。3.新技术、新项目管理：我院鼓励开展新技术、新项目，但严格遵循科学、安全、有效、合法的原则。在开展新技术、新项目前，医院组织相关专家进行论证和评估，并报上级卫生行政部门备案。新技术、新项目开展过程中，医院加强质量控制和风险管理，确保患者安全。（四）药品与医疗器械管理1.药品采购与储存：我院严格执行药品集中采购制度，从具有合法资质的药品生产企业或经营企业采购药品。药品采购渠道正规，票据齐全。医院设有专门的药库和药房，药品储存条件符合要求，定期对药品进行盘点和养护，确保药品质量。2.药品处方与调剂：医师开具处方时，严格遵循《处方管理办法》的规定，使用规范的药品名称和剂型，注明用法用量。药师调剂处方时，严格审核处方的合法性、规范性和合理性，对不合理处方及时与医师沟通并进行干预。3.医疗器械采购与使用：我院从具有合法资质的医疗器械生产企业或经营企业采购医疗器械，严格审核医疗器械的注册证、产品合格证等相关证明文件。医疗器械使用过程中，严格按照操作规程进行操作，定期对医疗器械进行维护和保养，确保医疗器械的正常运行和使用安全。4.麻醉药品与精神药品管理：我院严格按照《麻醉药品和精神药品管理条例》的要求，对麻醉药品和精神药品进行管理。设有专门的麻醉药品和精神药品库房，实行双人双锁管理。麻醉药品和精神药品的采购、使用、销毁等环节均严格按照规定进行记录和管理，确保麻醉药品和精神药品的安全使用。（五）医疗文书书写与管理1.病历书写质量：我院重视病历书写质量，制定了详细的病历书写规范和管理制度。医师在书写病历时，严格按照规范要求进行书写，内容真实、准确、完整、及时。病历书写格式规范，字迹清晰，签名齐全。医院定期对病历进行检查和评估，对存在的问题及时进行反馈和整改。2.医疗文书保管与借阅：我院建立了完善的医疗文书保管制度，将病历等医疗文书按照规定进行分类、编号、归档和保管。医疗文书的借阅和复制严格按照规定的程序进行，确保患者的隐私和医疗信息的安全。3.电子病历系统管理：我院采用电子病历系统进行病历书写和管理，电子病历系统具有完善的安全保密机制和权限管理功能。医护人员按照规定的权限登录电子病历系统，进行病历书写、查询和修改等操作。医院定期对电子病历系统进行维护和升级，确保系统的稳定运行和数据安全。（六）医疗广告管理1.广告审批与发布：我院发布医疗广告前，严格按照《医疗广告管理办法》的规定，向卫生行政部门申请医疗广告审查，并取得《医疗广告审查证明》。广告内容严格按照审查批准的内容发布，无虚假、夸大宣传等违法行为。2.广告内容管理：我院的医疗广告内容主要包括医院的基本信息、诊疗科目、专家团队等，不涉及保证治愈或者隐含保证治愈、宣传治愈率、有效率等禁止性内容。广告中使用的数据、统计资料等均真实、准确，并注明出处。（七）医疗质量与安全管理1.医疗质量管理体系：我院建立了完善的医疗质量管理体系，成立了医疗质量管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会等专业委员会，负责医院的医疗质量管理工作。各科室设有质量控制小组，定期开展质量控制活动，对医疗质量进行监测和评估。2.医疗安全管理：我院高度重视医疗安全管理，制定了一系列医疗安全管理制度和应急预案。加强对医疗风险的识别、评估和控制，定期组织医护人员进行医疗安全培训和演练，提高医护人员的医疗安全意识和应急处置能力。3.医院感染管理：我院建立了医院感染管理组织和制度，加强对医院感染的监测和防控。定期对医院环境、医疗器械、消毒灭菌等进行监测和评估，确保医院感染防控措施的落实。同时，加强对医护人员的医院感染知识培训，提高医护人员的医院感染防控意识和技能。（八）其他依法执业情况1.放射诊疗管理：我院设有放射诊疗科，开展放射诊疗活动。医院持有有效的《放射诊疗许可证》，放射诊疗设备均经检测合格。放射工作人员均取得《放射工作人员证》，并定期进行健康检查和个人剂量监测。医院严格按照放射诊疗操作规程进行操作，加强对放射防护的管理，确保患者和放射工作人员的安全。2.母婴保健技术服务管理：我院开展母婴保健技术服务，持有有效的《母婴保健技术服务执业许可证》。从事母婴保健技术服务的人员均取得相应的资格证书，并严格按照规定开展诊疗活动。医院加强对母婴保健技术服务的质量管理，确保母婴安全。3.医疗废物管理：我院严格按照《医疗废物管理条例》的要求，对医疗废物进行分类收集、暂存和处置。设有专门的医疗废物暂存点，医疗废物由有资质的医疗废物处置单位进行集中处置。医院定期对医疗废物的收集、暂存和处置情况进行检查和评估，确保医疗废物的安全管理。四、存在的问题与整改措施（一）存在的问题1.部分医护人员法律意识淡薄：个别医护人员对医疗卫生相关法律法规的学习不够深入，法律意识淡薄，在执业过程中存在一些不规范的行为。2.医疗文书书写质量有待提高：部分病历存在书写不规范、内容不完整、逻辑不清晰等问题，影响了医疗文书的质量和法律效力。3.医疗技术应用管理需进一步加强：在医疗技术应用过程中，部分科室对新技术、新项目的风险评估和管理不够到位，存在一定的医疗安全隐患。4.医院感染防控措施落实不够严格：个别科室对医院感染防控措施的落实不够严格，存在消毒不彻底、手卫生不规范等问题。（二）整改措施1.加强法律法规培训：定期组织医护人员进行医疗卫生相关法律法规的培训，提高医护人员的法律意识和依法执业水平。同时，将法律法规培训纳入医护人员的继续教育和考核内容，确保培训效果。2.强化医疗文书书写规范：进一步完善医疗文书书写规范和管理制度，加强对医护人员的培训和指导。定期对医疗文书进行检查和评估，对存在问题的病历进行反馈和整改，提高医疗文书的书写质量。3.完善医疗技术应用管理：加强对医疗技术应用的风险管理，建立健全医疗技术风险评估和预警机制。在开展新技术、新项目前，严格进行论证和评估，确保技术的安全性和有效性。同时，加强对医疗技术应用过程的监督和管理，及时发现和解决存在的问题。4.严格落实医院感染防控措施：加强对医院感染防控工作的组织领导，进一步完善医院感染管理制度和应急预案。加大对医院感染防控措施落实情况的监督检查力度，对存在问题的科室和个人进行严肃处理。同时，加强对医护人员的医院感染知识培训，提高医护人员的医院感染防控意识和技能。五、自查总结通过本次依法执业情况自查，我院对自身的执业行为进行了全面的梳