2025年病历书写规范与管理制度

2025年病历书写规范与管理制度病历作为医疗过程的全面记录，不仅是临床实践工作的总结，更是处理医疗纠纷、进行医疗鉴定、医疗保险赔付等的重要依据。为进一步提高病历书写质量，保障医疗质量和医疗安全，结合医院实际情况，特制定。病历书写基本规范内容要求病历内容应客观、真实、准确、及时、完整、规范。医师需如实记录患者的症状、体征、检查结果及诊疗过程，不得虚构或篡改数据。例如，在记录患者的症状时，要详细描述症状的起始时间、性质、程度、缓解或加重因素等。对于检查结果，应准确记录各项指标的具体数值和检查时间。格式要求病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。病历书写应使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。例如，常见的检查项目如“血常规”“心电图”等用中文书写，而一些特定的药物名称如“ATP（三磷酸腺苷）”则可使用外文缩写。字体与排版病历书写应字体工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。排版应整齐规范，按照规定的格式和顺序书写。例如，住院病历一般包括住院病案首页、入院记录、病程记录、会诊记录、手术同意书等，每个部分都有相应的格式要求，医师需严格按照格式进行书写。各类病历书写规范门（急）诊病历门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。首诊病历记录应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录应当重点记录病情变化和诊疗效果，对诊断明确的患者，应记录上次就诊后的病情变化、治疗反应及目前的症状和体征。例如，患者因咳嗽、咳痰就诊，首诊病历应详细记录咳嗽、咳痰的具体情况，如咳嗽的频率、咳痰的颜色和量等，同时记录是否有发热、胸痛等伴随症状，以及既往是否有类似发作史等。复诊时，重点记录咳嗽、咳痰症状是否缓解，治疗药物的效果等。入院记录入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。入院记录应在患者入院后24小时内完成。内容包括患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断等。现病史是入院记录的核心部分，应详细描述患者本次疾病的发生、发展过程，包括起病情况与患病的时间、主要症状的特点、病因与诱因、病情的发展与演变、伴随症状、诊治经过等。例如，对于一位冠心病患者，现病史应详细记录患者胸痛的发作频率、程度、持续时间、缓解方式等，以及既往的治疗情况，如是否服用过硝酸甘油等药物，服药后的效果如何等。病程记录病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。病程记录应及时、准确、详细，一般情况下，住院患者的病程记录每天至少记录1次，病情稳定的患者可3天记录1次；病情危重、变化快的患者应随时记录。例如，对于一位重症肺炎患者，病程记录应密切关注患者的体温、呼吸、心率等生命体征的变化，记录痰液的颜色、量和性质的改变，以及使用抗生素后的治疗效果等。同时，要及时记录上级医师的查房意见，如是否需要调整治疗方案等。手术相关病历手术相关病历包括手术同意书、手术记录、术后首次病程记录等。手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录，内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。例如，在进行一台胃癌根治术时，手术同意书应详细向患者及家属说明手术的必要性、可能出现的出血、感染、吻合口漏等并发症；手术记录要准确记录手术的步骤、切除的组织范围等；术后首次病程记录要重点关注患者的生命体征、伤口情况等。病历管理制度病历保管医院应建立专门的病历档案室，配备必要的设施，以确保病历的安全保存。住院病历由病案室负责保管，门（急）诊病历由患者自行保管或由医院统一保管。病历保存期限按照国家有关规定执行，住院病历保存不少于30年，门（急）诊病历保存不少于15年。病历档案室应定期对病历进行整理、归档和检查，防止病历的丢失、损坏和霉变。例如，病历档案室应保持适宜的温度和湿度，定期对病历进行消毒处理，以延长病历的保存时间。病历借阅与复制因医疗、教学、科研等需要查阅病历的，需经医务科批准，并办理借阅手续。借阅病历应按时归还，不得转借他人。患者本人或其代理人、死亡患者法定继承人或其代理人有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。医疗机构应当提供复印或者复制服务，并在复印或者复制的病历资料上加盖证明印记。复印或者复制病历资料时，应当有患者本人或其代理人、死亡患者法定继承人或其代理人在场。例如，某医学院校的教师因教学需要查阅某患者的病历，需向医务科提出申请，经批准后，在规定的时间内借阅病历，并在使用完毕后及时归还。患者因保险理赔需要复印病历，应携带有效身份证件到医院指定的部门办理复印手续。病历质量控制医院应成立病历质量控制委员会，负责全院病历质量的管理和监督。病历质量控制委员会定期对病历进行检查和评估，检查内容包括病历书写的规范性、完整性、准确性等。对病历质量存在问题的医师进行反馈和指导，督促其及时整改。同时，将病历质量纳入医师的绩效考核体系，对病历书写优秀的医师给予奖励，对病历质量较差的医师进行处罚。例如，病历质量控制委员会每月对各科室的病历进行抽查，按照病历质量评分标准进行评分，对评分较低的病历进行详细分析，找出存在的问题，并与相关医师进行沟通，要求其限期整改。对于病历书写质量长期不达标的医师，扣除其相应的绩效奖金。电子病历管理随着信息技术的发展，电子病历在医院得到了广泛应用。医院应建立完善的电子病历系统，确保电子病历的安全、稳定运行。电子病历系统应具备用户身份识别、授权管理、电子签名等功能，以保证病历的真实性和完整性。同时，要加强对电子病历数据的备份和存储管理，防止数据丢失。例如，医院的电子病历系统应采用加密技术对患者的病历数据进行加密处理，只有经过授权的人员才能访问和修改病历。定期对电子病历数据进行备份，并存储在不同的物理位置，以防止因自然灾害等原因导致数据丢失。培训与教育医院应定期组织医师进行病历书写规范与管理制度的培训，提高医师的病历书写水平和质量意识。培训内容包括病历书写基本规范、各类病历的书写要求、病历管理制度等。培训方式可以采用集中授课、案例分析、现场指导等多种形式。例如，每季度组织一次病历书写规范培训讲座，邀请资深医师进行授课，通过实际案例分析，讲解病历书写中容易出现的问题及解决方法。同时，在日常工作中，上级医师要加强对下级医师的病历书写指导，及时纠正其存在的问题。监督与考核医务科应定期对各科室的病历书写质量和病历管理制度执行情况进行监督检查。检查结果与科室和个人的绩效考核挂钩。对于病历书写质量高、严格执行病历管理制度的科室和个人，给予表彰和奖励；对于病历书写质量差、违反病历管理制度的科