加速康复外科中国专家共识及治疗路径管理指南(2025版)

加速康复外科中国专家共识及治疗路径管理指南(2025版)加速康复外科（EnhancedRecoveryAfterSurgery,ERAS）以循证医学为基础，通过优化围手术期管理策略，旨在减轻手术应激反应、促进器官功能早期恢复、降低并发症发生率并缩短住院时间。本共识聚焦围手术期全流程管理，涵盖术前评估与准备、术中精准干预、术后加速康复及多学科协作机制，适用于普外科（胃肠、肝胆胰、结直肠）、骨科（关节置换、脊柱）、胸外科（肺、食管）等常见手术类型，强调个体化方案制定与动态评估调整。一、术前管理：风险控制与预康复1.综合评估与分层管理术前7-10天完成多维度评估：采用美国麻醉医师协会（ASA）分级评估手术风险；应用营养风险筛查2002（NRS-2002）量表进行营养风险分层（评分≥3分者需干预）；通过6分钟步行试验、肺功能检测（FEV1/FVC≥60%）评估心肺储备；采用医院焦虑抑郁量表（HADS）筛查心理状态（总分≥11分提示需心理干预）。对合并糖尿病、高血压、慢性阻塞性肺疾病（COPD）的患者，需联合内科调整至最佳状态：空腹血糖控制在7-10mmol/L（避免低血糖），血压≤160/100mmHg，COPD患者予雾化吸入治疗改善FEV1至基线值80%以上。2.预康复与心理干预术前2周启动预康复计划：吸烟患者严格戒烟（戒烟≥2周可降低肺部并发症风险）；推荐中等强度运动（如每日30分钟步行）改善体能；呼吸功能训练（腹式呼吸、吹气球练习，每日3次，每次10分钟）。心理干预采用“3+1”模式：3次术前教育（门诊、入院、术前日）联合1次认知行为疗法（由心理医师指导应对手术焦虑），发放图文版《ERAS康复手册》，明确术后饮食、活动及疼痛管理目标。3.营养与胃肠道准备无胃肠道梗阻患者术前3-5天开始口服营养补充（ONS），目标摄入量≥800kcal/d（如整蛋白型营养剂200mlbid）；术前6小时禁固体食物，2小时禁清流质（糖尿病患者可饮用含12.5%葡萄糖的清液400ml），避免长时间禁食导致的胰岛素抵抗。结直肠手术患者不常规行机械性肠道准备（仅用于不全性梗阻或肠道准备不充分者），术前1天口服抗生素（如甲硝唑0.4g+左氧氟沙星0.5gtid）预防感染。二、术中优化：微创与精准调控1.麻醉策略采用多模式麻醉方案：区域麻醉（如胸椎旁阻滞、腰丛神经阻滞）联合全身麻醉，减少阿片类药物用量；目标导向液体治疗（GDFT），根据每搏量变异度（SVV<10%）或中心静脉压（CVP4-8mmHg）调整补液，晶体液输注速率控制在4-6ml·kg⁻¹·h⁻¹，避免过量导致组织水肿。术中维持核心体温≥36℃（使用加热毯、温盐水冲洗），低体温（<36℃）可增加切口感染风险2-3倍。2.手术技术改良优先选择微创手术（如腹腔镜、胸腔镜），切口长度控制在传统开放手术的1/3-1/2；精细操作减少组织损伤（使用超声刀替代电刀减少热损伤），缩短手术时间（关键步骤时间占比≥80%）；避免常规放置引流管（仅用于预计渗液≥100ml/d或存在吻合口漏风险者），需置管时选择直径≤12Fr的细管并标记拔管时间（术后48-72小时评估）。3.止血与输血管理采用精准止血技术（双极电凝、生物胶），术中出血量<300ml时不常规输血；血红蛋白（Hb）>80g/L且无活动性出血者，以晶体液/胶体液补充；Hb<70g/L或合并心肌缺血时，输注去白红细胞悬液（目标Hb≥80g/L）。三、术后加速康复：功能重建与并发症预防1.术后24小时：复苏与早期启动麻醉清醒后2小时可少量饮水（50-100ml），4-6小时进清流质（米汤、藕粉），无呕吐者术后12小时过渡至流质（粥、蛋花汤）；疼痛管理采用“非阿片类为主+区域阻滞”模式：口服塞来昔布200mgbid联合切口局部罗哌卡因浸润，NRS疼痛评分>4分时加用帕瑞昔布40mgq12h（避免连续使用>3天）。术后6小时开始床上活动（踝泵运动、翻身），12小时半卧位（床头抬高30°），24小时在辅助下坐于床旁。2.术后1-3天：活动与营养进阶术后48小时内拔除尿管（前列腺手术、神经源性膀胱除外），拔管后4小时内评估排尿情况；引流管引流量<50ml/d且无血性液时术后48小时拔除。活动目标：术后24小时室内行走10-20步（每日3次），48小时行走50-100步（每日4次）。营养支持：术后第2天过渡至半流质（软面条、蒸蛋），热量摄入≥1500kcal/d；经口摄入不足60%目标量时，加用鼻饲肠内营养（500-800ml/d，泵入速度50ml/h）。3.术后3天至出院：功能康复与随访术后3天起根据手术类型制定专项康复计划：结直肠手术患者进行肛门括约肌收缩训练（每日3组，每组10次）；关节置换患者在康复治疗师指导下进行关节活动度训练（术后3天被动活动至90°，术后7天主动活动至120°）；胸外科患者进行有效咳嗽训练（双手按压切口，深吸气后爆破性咳嗽）。出院前需满足：独立行走≥100米，经口摄入≥75%目标量，疼痛NRS评分≤3分，实验室指标（WBC<12×10⁹/L，CRP<100mg/L）无异常。出院时发放《居家康复手册》，明确伤口护理、活动强度（避免剧烈运动2周）、饮食禁忌（忌辛辣、高脂）及随访计划（术后7天门诊复查，异常情况24小时内就诊）。四、多学科协作与质量控制1.团队构建与协作流程ERAS团队由外科医师、麻醉医师、护士、营养师、康复治疗师、心理医师组成，实行“三级查房”制度：术前日由主刀医师、麻醉医师、护士共同完成患者评估并签署ERAS知情同意书；术后每日晨间由团队核心成员（外科+麻醉+护理）联合查房，调整当日康复目标；出院前1日组织多学科讨论，确认出院标准及居家康复方案。2.质量指标与持续改进建立ERAS质量控制指标体系：主要指标包括平均住院日（目标：腹部手术≤6天，关节置换≤5天）、30天再入院率（≤3%）、总体并发症发生率（≤10%）；次要指标包括首次进食时间（≤术后6小时）、首次下床时间（≤术后24小时）、中重度疼痛发生率（NRS>4分，≤15%）。通过电子病历系统实时采集数据，每月召开质量分析会，针对未达标指标（如某科室平均住院日超标的原因分析为术后活动延迟）制定