2025年卫生院自查报告

2025年卫生院自查报告为进一步加强卫生院管理，提高医疗服务质量，保障医疗安全，我院严格按照相关法律法规和卫生健康部门的要求，对自身的各项工作进行了全面、深入的自查。现将2025年度自查情况报告如下：一、基本情况我院位于[具体地址]，承担着辖区内[X]万居民的基本医疗和公共卫生服务任务。卫生院现有职工[X]人，其中专业技术人员[X]人，开设床位[X]张，设有内科、外科、妇产科、儿科、中医科、公共卫生科等多个科室。二、自查工作开展情况为确保自查工作取得实效，我院成立了以院长为组长的自查工作领导小组，制定了详细的自查方案，明确了自查内容、方法和步骤。各科室按照自查方案要求，认真开展自查自纠工作，对发现的问题及时进行整改。三、自查内容及结果（一）医疗质量管理1.制度执行情况：我院严格执行医疗核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、会诊制度、分级护理制度等。通过检查病历、查房记录、会诊单等资料，发现大部分科室能够较好地执行各项制度，但仍存在个别病历书写不规范、查房记录不及时等问题。2.医疗技术水平：我院积极引进新技术、新项目，加强医务人员的业务培训，不断提高医疗技术水平。目前，我院能够开展常见疾病的诊断和治疗，如内科的高血压、糖尿病等慢性疾病管理，外科的常见手术，妇产科的顺产接生等。但与上级医院相比，我院在疑难病症的诊断和治疗方面仍存在一定差距。3.医疗安全管理：我院高度重视医疗安全管理，加强医疗风险评估和预警，制定了医疗纠纷防范和处理预案。通过检查医疗设备、药品管理、输血安全等方面，发现我院在医疗设备维护保养、药品有效期管理等方面存在一些问题，需要进一步加强管理。（二）护理管理1.护理质量：我院加强护理质量管理，严格执行护理操作规程，定期开展护理质量检查和评价。通过检查护理文书、护理操作技能等方面，发现大部分护士能够熟练掌握护理操作规程，但仍存在个别护理文书书写不规范、护理操作技能不熟练等问题。2.护理人员培训：我院定期组织护理人员参加业务培训和技能考核，不断提高护理人员的业务水平。目前，我院护理人员的整体素质较高，但仍存在部分年轻护士缺乏临床经验的问题，需要进一步加强培训和指导。3.病房管理：我院加强病房管理，保持病房整洁、安静、舒适。通过检查病房环境卫生、患者满意度等方面，发现我院病房管理工作总体较好，但仍存在个别病房物品摆放杂乱、患者满意度不高等问题，需要进一步加强管理。（三）医院感染管理1.制度执行情况：我院严格执行医院感染管理制度，如消毒隔离制度、手卫生制度、医疗废物管理制度等。通过检查消毒记录、手卫生依从性、医疗废物处理等方面，发现大部分科室能够较好地执行各项制度，但仍存在个别科室消毒不彻底、手卫生依从性不高等问题。2.重点部门管理：我院加强重点部门的医院感染管理，如手术室、产房、消毒供应中心等。通过检查重点部门的环境卫生、消毒灭菌效果等方面，发现我院重点部门的医院感染管理工作总体较好，但仍存在个别重点部门布局不合理、消毒灭菌效果监测不及时等问题，需要进一步加强管理。3.医院感染监测：我院定期开展医院感染监测工作，及时发现和处理医院感染病例。通过检查医院感染监测资料，发现我院医院感染发病率较低，但仍存在个别医院感染病例报告不及时的问题，需要进一步加强监测和报告工作。（四）药事管理1.药品采购与供应：我院严格执行药品采购管理制度，从合法渠道采购药品，确保药品质量安全。通过检查药品采购发票、药品验收记录等方面，发现我院药品采购与供应工作总体较好，但仍存在个别药品采购计划不合理、药品库存管理不规范等问题，需要进一步加强管理。2.药品使用管理：我院加强药品使用管理，严格执行药品处方点评制度，定期开展药品不良反应监测工作。通过检查药品处方、药品不良反应报告等方面，发现我院药品使用管理工作总体较好，但仍存在个别处方书写不规范、药品不良反应报告不及时等问题，需要进一步加强管理。3.药房管理：我院加强药房管理，保持药房整洁、有序。通过检查药房环境卫生、药品储存条件等方面，发现我院药房管理工作总体较好，但仍存在个别药房药品摆放杂乱、药品储存条件不符合要求等问题，需要进一步加强管理。（五）公共卫生服务1.基本公共卫生服务项目实施情况：我院按照国家基本公共卫生服务规范要求，认真开展居民健康档案管理、健康教育、预防接种、孕产妇健康管理、儿童健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理、重性精神疾病患者管理等基本公共卫生服务项目。通过检查基本公共卫生服务项目资料，发现我院基本公共卫生服务项目实施情况总体较好，但仍存在个别项目工作进度缓慢、服务质量不高等问题，需要进一步加强管理。2.重大公共卫生服务项目实施情况：我院积极配合上级卫生健康部门开展重大公共卫生服务项目，如农村孕产妇住院分娩补助、国家免疫规划疫苗接种等。通过检查重大公共卫生服务项目资料，发现我院重大公共卫生服务项目实施情况总体较好，但仍存在个别项目宣传不到位、资金使用不规范等问题，需要进一步加强管理。3.卫生应急管理：我院加强卫生应急管理，制定了卫生应急预案，建立了卫生应急队伍，定期开展卫生应急演练。通过检查卫生应急物资储备、卫生应急演练记录等方面，发现我院卫生应急管理工作总体较好，但仍存在个别卫生应急物资储备不足、卫生应急演练效果不佳等问题，需要进一步加强管理。（六）财务管理1.财务制度执行情况：我院严格执行财务管理制度，加强财务管理和监督。通过检查财务凭证、财务报表等方面，发现我院财务制度执行情况总体较好，但仍存在个别财务凭证填写不规范、财务报表编制不及时等问题，需要进一步加强管理。2.预算管理：我院加强预算管理，严格执行预算编制、审批、执行和调整等程序。通过检查预算编制资料、预算执行情况等方面，发现我院预算管理工作总体较好，但仍存在个别预算编制不合理、预算执行进度缓慢等问题，需要进一步加强管理。3.资产管理：我院加强资产管理，建立了资产管理制度，定期开展资产清查和盘点工作。通过检查资产清查记录、资产盘点报告等方面，发现我院资产管理工作总体较好，但仍存在个别资产登记不及时、资产损坏丢失未及时处理等问题，需要进一步加强管理。四、存在的问题及整改措施（一）存在的问题1.医疗质量管理方面：部分医务人员对医疗核心制度的认识不够深刻，执行不够严格；病历书写、查房记录等医疗文书存在不规范现象；疑难病症的诊断和治疗能力有待提高。2.护理管理方面：个别护士的业务水平和操作技能有待提高；护理文书书写和病房管理存在一些问题；年轻护士缺乏临床经验。3.医院感染管理方面：部分科室对医院感染管理制度的执行不够严格；重点部门的布局和消毒灭菌效果监测存在一些问题；医院感染病例报告不及时。4.药事管理方面：药品采购计划和库存管理不够合理；处方书写和药品不良反应报告存在一些问题；药房管理存在一些不规范现象。5.公共卫生服务方面：部分基本公共卫生服务项目工作进度缓慢，服务质量不高；重大公共卫生服务项目宣传不到位，资金使用不规范；卫生应急物资储备不足，演练效果不佳。6.财务管理方面：财务凭证填写和报表编制存在一些不规范现象；预算编制和执行存在一些问题；资产管理存在一些漏洞。（二）整改措施1.加强医疗质量管理：加强医务人员的培训和教育，提高对医疗核心制度的认识和执行能力；规范病历书写和查房记录等医疗文书；加强与上级医院的合作与交流，提高疑难病症的诊断和治疗能力。2.加强护理管理：加强护士的业务培训和技能考核，提高护士的业务水平和操作技能；规范护理文书书写和病房管理；加强对年轻护士的带教和指导，提高其临床经验。3.加强医院感染管理：加强对医院感染管理制度的宣传和培训，提高各科室对医院感染管理工作的重视程度；优化重点部门的布局，加强消毒灭菌效果监测；建立健全医院感染病例报告制度，及时报告医院感染病例。4.加强药事管理：合理制定药品采购计划，加强药品库存管理；规范处方书写和药品不良反应报告；加强药房管理，保持药房整洁、有序。5.加强公共卫生服务管理：加强对基本公共卫生服务项目的组织和协调，加快工作进度，提高服务质量；加大对重大公共卫生服务项目的宣传力度，规范资金使用；增加卫生应急物资储备，提高卫生应急演练效果。6.加强财务管理：加强对财务人员的培训和教育，提高财务人员的业务水平和责任意识；规范财务凭证填写和报表编制；加强预算管理，合理编制预算，严格执行预算；加强资产管理，建立健全资产管理制度，定期开展资产清查和盘点工作。五、下一步工作计划（一）持续加强医疗质量管理1.定期组织医务人员参加业务培训和学术交流活动，不断更新知识，提高业务水平。2.加强对医疗文书的质量控制，定期开展病历点评和分析，提高病历书写质量。3.建立健全医疗质量考核机制，将医疗质量与医务人员的绩效考核挂钩，充分调动医务人员的积极性和主动性。（二）进一步提高护理服务水平1.加强护理人员的职业道德教育，提高护理人员的服务意识和责任感。2.开展护理技能竞赛和服务明星评选活动，激发护理人员的工作热情和创新精神。3.加强与患者的沟通和交流，了解患者的需求和意见，及时改进护理服务。（三）强化医院感染管理1.加大对医院感染管理工作的投入，改善医院感染防控设施和条件。2.加强对医院感染监测数据的分析和利用，及时发现医院感染隐患，采取有效的防控措施。3.定期组织医院感染管理知识培训和考核，提高医务人员的医院感染防控意识和能力。（四）规范药事管理工作1.加强与药品供应商的合作与沟通，确保药品的质量和供应。2.进一步完善药品处方点评制度，加强对不合理用药的干预和管理。3.加强对药房工作人员的培训和管理，提高药房的服务质量和工作效率。（五）提升公共卫生服务质量1.加大对基本公共卫生服务项目的宣传力度，提高居民的知晓率和参与率。2.加强对公共卫生服务人员的培训和考核，提高公共卫生服务的专业水平和服务质量。3.积极探索公共卫生服务的新模式和新方法，不断满足居民的健康需求。（六）加强财务管理和监督1.建立健全财务管理制度，加强对财务收支的管理和监督。2.加强对预算执行情况的跟踪和分析，及