中国心力衰竭基层诊疗与管理指南2025

中国心力衰竭基层诊疗与管理指南2025一、概述心力衰竭（简称心衰）是各种心脏疾病的严重和终末阶段，发病率高，是当今重要的心血管病之一。在中国，随着人口老龄化加剧、心血管疾病发病率上升，心衰的患病率也呈逐年增加趋势。基层医疗卫生机构作为居民健康的“守门人”，在心力衰竭的诊疗与管理中发挥着至关重要的作用。本指南旨在为基层医疗卫生工作者提供全面、实用的心力衰竭诊疗与管理方案，提高基层心衰的诊治水平，改善患者的预后和生活质量。二、心力衰竭的定义与分类1.定义心力衰竭是指各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和（或）射血功能受损，心排血量不能满足机体组织代谢需要，以肺循环和（或）体循环淤血，器官、组织血液灌注不足为临床表现的一组综合征，主要表现为呼吸困难、乏力和液体潴留。2.分类-射血分数降低的心衰（HFrEF）：左心室射血分数（LVEF）＜40%，是传统意义上的心衰，主要由心肌收缩功能障碍引起。-射血分数保留的心衰（HFpEF）：LVEF≥50%，其发病机制较为复杂，与心肌舒张功能障碍、心肌僵硬度增加、心脏结构改变等因素有关。-射血分数中间值的心衰（HFmrEF）：LVEF40%-49%，其临床特点和治疗策略介于HFrEF和HFpEF之间。三、心力衰竭的病因与诱因1.病因-原发性心肌损害：包括冠心病、心肌病、心肌炎等，可导致心肌细胞受损、坏死，影响心脏的收缩和舒张功能。-心脏负荷过重：压力负荷过重常见于高血压、主动脉瓣狭窄等；容量负荷过重常见于心脏瓣膜关闭不全、先天性心脏病等。-心室前负荷不足：如二尖瓣狭窄、心脏压塞等，可限制心室的充盈，导致心排血量减少。2.诱因-感染：呼吸道感染是最常见的诱因，可加重心脏负担，诱发心衰发作。-心律失常：特别是快速性心律失常，如心房颤动、室上性心动过速等，可增加心肌耗氧量，降低心排血量。-血容量增加：如钠盐摄入过多、静脉输液过多过快等，可导致心脏前负荷增加。-过度体力劳累或情绪激动：可使交感神经兴奋，心率加快，心脏负担加重。-治疗不当：如不恰当停用利尿药、降压药等，可导致病情恶化。四、心力衰竭的临床表现1.症状-呼吸困难：是心衰最常见的症状，早期表现为劳力性呼吸困难，随着病情进展，可出现夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸，严重时可出现急性肺水肿。-乏力：由于心排血量减少，组织器官灌注不足，患者可出现乏力、疲倦等症状。-液体潴留：表现为下肢水肿、腹水、胸水等，严重时可出现全身水肿。-咳嗽、咳痰、咯血：多由于肺淤血导致，痰液通常为白色泡沫样，严重时可出现粉红色泡沫样痰。2.体征-心脏体征：可出现心脏扩大、心率增快、心音减弱、奔马律等，部分患者可闻及心脏杂音。-肺部体征：双肺底可闻及湿啰音，严重时可布满全肺。-颈静脉征：颈静脉充盈、怒张，是右心衰竭的重要体征之一。-肝大：肝脏淤血肿大，可伴有压痛，长期肝淤血可导致肝硬化。-水肿：下肢水肿是右心衰竭的典型体征，呈对称性、凹陷性水肿，严重时可波及全身。五、心力衰竭的诊断1.病史采集详细询问患者的症状、病史，包括心脏病史、高血压史、糖尿病史等，了解症状的发生、发展过程，以及是否存在诱因。2.体格检查全面的体格检查有助于发现心力衰竭的体征，如心脏扩大、肺部啰音、颈静脉怒张、肝大、水肿等。3.实验室检查-利钠肽：包括脑钠肽（BNP）和N末端脑钠肽前体（NT-proBNP），是诊断心力衰竭的重要生物标志物，其水平升高有助于心衰的诊断和病情评估。-心肌损伤标志物：如肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶等，有助于排除急性心肌梗死等心肌损伤性疾病。-其他检查：如血常规、肝肾功能、电解质等，可了解患者的一般情况和是否存在并发症。4.影像学检查-胸部X线：可显示心脏大小、形态，以及肺部淤血情况，有助于判断心力衰竭的类型和严重程度。-超声心动图：是诊断心力衰竭的重要方法，可测量LVEF、心室大小、室壁厚度等，评估心脏的结构和功能。-心电图：可发现心律失常、心肌缺血等异常情况，对心力衰竭的诊断和病因判断有一定帮助。六、心力衰竭的治疗1.一般治疗-生活方式管理：建议患者限盐限水，控制体重，戒烟限酒，避免过度劳累和情绪激动，保证充足的睡眠。-运动康复：病情稳定的心衰患者可在医生指导下进行适当的运动康复训练，如散步、太极拳等，有助于提高运动耐力和生活质量。2.药物治疗-利尿剂：是治疗心力衰竭液体潴留的基础药物，可减轻水肿，缓解呼吸困难等症状。常用的利尿剂有呋塞米、氢氯噻嗪、螺内酯等。-肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂：包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）等，可改善心脏重构，降低心衰患者的死亡率和再住院率。-β受体阻滞剂：可抑制交感神经兴奋，减慢心率，降低心肌耗氧量，改善心脏功能。常用的β受体阻滞剂有美托洛尔、比索洛尔等。-正性肌力药物：适用于病情较重、对利尿剂和RAAS抑制剂反应不佳的心衰患者，如洋地黄类药物、磷酸二酯酶抑制剂等。-其他药物：如伊伐布雷定、托伐普坦等，可根据患者的具体情况选用。3.非药物治疗-心脏再同步化治疗（CRT）：适用于药物治疗效果不佳、存在心脏不同步的心衰患者，可通过植入三腔起搏器，使左右心室同步收缩，改善心脏功能。-植入式心律转复除颤器（ICD）：可预防心衰患者发生心脏性猝死，适用于有猝死高危因素的患者。七、心力衰竭的基层管理1.患者教育向患者及其家属普及心力衰竭的相关知识，包括疾病的病因、症状、治疗方法、生活方式注意事项等，提高患者的自我管理能力和治疗依从性。2.随访管理基层医疗卫生机构应建立心衰患者的随访档案，定期对患者进行随访，了解患者的症状、体征、药物治疗情况等，及时调整治疗方案。随访内容包括症状评估、体格检查、实验室检查、心电图等。3.双向转诊基层医疗卫生机构在遇到以下情况时应及时将患者转诊至上级医院：-诊断不明确的心衰患者。-病情严重、药物治疗效果不佳的心衰患者。-出现严重并发症的心衰患者，如急性肺水肿、心源性休克等。上级医院在患者病情稳定后，应及时将患者转回基层医疗卫生机构进行后续的康复和管理。八、心力衰竭的预防1.一级预防积极治疗冠心病、高血压、糖尿病等基础疾病，控制危险因素，如戒烟限酒、合理饮食、适量运动、控制体重等，预防心力衰竭的发生。2.二级预防对已诊断为心力衰竭的患者，应规范治疗，定期随访，延缓病情进展，预防并发症的发生。心力衰