护理文书书写规范(2025年)

护理文书书写规范(2025)护理文书是护士在护理工作过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称，它不仅是护理工作的重要记录，也是医疗纠纷处理、医保审核等的重要依据。为进一步提高护理文书书写质量，保障医疗护理安全，特制定本护理文书书写规范（2025）。基本要求1.内容真实：护理文书应客观、真实、准确、及时、完整地记录患者的护理过程和病情变化。护士要以认真负责的态度，如实反映患者的实际情况，不得虚构、篡改或隐瞒信息。2.书写规范：护理文书应使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。3.及时准确：护理文书应当按照规定的内容及时书写，记录时间应当具体到分钟。因抢救急危患者，未能及时书写护理记录的，有关护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。4.签名清晰：护理文书上的签名应清晰可辨，签全名，不能用缩写或昵称代替。实习护士、试用期护士书写的护理文书，应当经过本医疗机构注册的护士审阅、修改并签名。5.修改规范：书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。体温单1.眉栏项目：用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写患者的姓名、科室、床号、入院日期、住院号等项目，要求填写准确、完整。2.体温绘制：体温符号为口温“●”，腋温“×”，肛温“〇”。相邻两次体温用蓝线相连。物理降温30分钟后所测体温，用红圈“〇”表示，画在物理降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前温度相连，下次体温应与降温前体温相连。3.脉搏绘制：脉搏以红“●”表示，相邻两次脉搏用红线相连。当体温与脉搏重叠时，先画体温符号，再用红笔在体温符号外画红圈“〇”表示脉搏。若有脉搏短绌，心率以红“●”表示，相邻心率用红线相连；脉搏以红“×”表示，相邻脉搏用红线相连，在心率与脉搏之间用红笔划直线填满。4.呼吸记录：呼吸次数用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写在呼吸栏内，相邻两次呼吸次数应上下错开填写。也可以用蓝“●”表示呼吸，相邻两次呼吸用蓝线相连。5.底栏填写：底栏的血压、体重、尿量、大便次数等项目应根据实际测量或观察结果填写。血压以mmHg为单位，体重以kg为单位，尿量以ml为单位。大便次数1日未解写“0”，灌肠后排便以“E”表示，“1/E”表示灌肠后排便1次，“12/E”表示自行排便1次，灌肠后又排便2次。医嘱单1.长期医嘱单：长期医嘱内容包括患者姓名、科别、床号、住院号、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。长期医嘱有效时间在24小时以上，当医师注明停止时间后医嘱失效。2.临时医嘱单：临时医嘱内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。临时医嘱有效时间在24小时以内，一般只执行1次。需立即执行的医嘱，在医嘱后标注“st”，护士应在15分钟内执行。3.医嘱处理：护士在处理医嘱时，应认真核对医嘱内容，确认无误后及时准确地执行。对有疑问的医嘱，应及时向医师提出，不得盲目执行。医嘱执行后，应在相应的医嘱单上注明执行时间并签名。护理记录单1.一般患者护理记录：一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、床号、住院号、日期、时间、病情观察情况、护理措施及效果、护士签名等。记录应重点突出、简明扼要，体现护理的连续性和针对性。2.危重患者护理记录：危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、床号、住院号、日期、时间、生命体征、出入液量、病情观察情况、护理措施及效果、护士签名等。记录应详细、准确、及时，能够反映患者病情的动态变化和护理的全过程。3.病情观察记录：护士应密切观察患者的病情变化，包括生命体征、意识状态、症状体征、心理状态等，并及时记录。观察内容应具体、客观，避免使用模糊不清或主观臆断的语言。如“患者神志清楚，精神尚可，体温37.2℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg，伤口敷料干燥，无渗血渗液”。4.护理措施记录：记录针对患者病情所采取的护理措施，如给药、吸氧、吸痰、导尿、灌肠等。应注明护理措施的实施时间、方法、剂量、效果等。如“遵医嘱于10:00给予患者静脉滴注头孢曲松钠2.0g，滴速40滴/分，患者无不适反应”。5.效果评价记录：记录护理措施实施后患者的反应和效果，如症状是否缓解、病情是否改善等。如“经吸氧30分钟后，患者呼吸困难症状明显缓解，口唇紫绀减轻，血氧饱和度由85%升至92%”。手术护理记录单1.基本信息：填写患者姓名、科别、床号、住院号、手术日期、手术名称、手术医师等基本信息。2.术前访视记录：护士在手术前应访视患者，了解患者的病情、心理状态、术前准备情况等，并记录访视结果。如“患者神志清楚，情绪紧张，已完成各项术前检查，备皮、皮试等术前准备工作已做好”。3.术中护理记录：记录手术过程中的护理情况，包括患者的体位、皮肤情况、输液输血情况、用药情况、手术器械及物品的清点等。如“患者取仰卧位，皮肤完整，术中输入生理盐水500ml，红细胞悬液2U，手术器械及物品清点无误”。4.术后护理记录：记录患者返回病房的时间、生命体征、伤口情况、引流情况等。如“患者于14:30返回病房，神志清醒，体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压110/70mmHg，伤口敷料干燥，有一根腹腔引流管，引出淡血性液体约50ml”。护理评估单1.入院护理评估单：患者入院后，护士应在2小时内完成入院护理评估。评估内容包括患者的一般情况、健康史、身体状况、心理社会状况等。评估结果应客观、准确，为制定护理计划提供依据。2.跌倒/坠床风险评估单：对患者进行跌倒/坠床风险评估，根据评估结果采取相应的防范措施。评估内容包括患者的年龄、意识状态、活动能力、用药情况等。如患者存在跌倒/坠床高风险，应在床头悬挂警示标识，向患者及家属进行安全教育，采取防跌倒/坠床的护理措施，并记录评估及措施落实情况。3.压疮风险评估单：对患者进行压疮风险评估，根据评估结果采取相应的预防措施。评估内容包括患者的皮肤状况、营养状况、活动能力、大小便失禁情况等。如患者存在压疮高风险，应使用减压设备，定时翻身，保持皮肤清洁干燥，并记录评估及措施落实情况。健康教育记录单1.健康教育内容：根据患者的病情和需求，向患者及家属提供相关的健康教育内容，包括疾病知识、饮食指导、康复训练、用药指导等。健康教育内容应通俗易懂，符合患者的文化水平和理解能力。2.教育方式：记录健康教育的方式，如口头讲解、发放宣传资料、演示等。如“于9:00向患者及家属进行口头健康教育，讲解糖尿病的饮食注意事项，并发放糖尿病饮食宣传资料”。3.教育效果评价：记录患者及家属对健康教育内容的掌握情况和反馈意见。如“患者及家属表示已了解糖尿病的饮食注意事项，会按照要求进行饮食调整”。护理文书的保管与查阅1.保管：护理文书应按照病历管理的有关规定妥善保管。住院期间的护理文书由医疗机构统一保管，出院后护理文书随病历一并存档。2.查阅：医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务