2025银屑病基层诊疗指南

2025银屑病基层诊疗指南银屑病是一种由遗传与环境共同作用诱发、免疫介导的慢性、复发性、炎症性皮肤病，以皮肤角质形成细胞过度增殖和真皮炎症浸润为主要病理特征。我国银屑病患病率约为0.47%，患者总数超700万，其中80%以上为寻常型银屑病。基层医疗机构作为银屑病防治的前沿阵地，规范诊疗流程、提升管理水平对改善患者预后、降低疾病负担具有重要意义。以下从临床特征、诊断标准、治疗策略及长期管理等方面系统阐述基层银屑病诊疗要点。一、临床特征与分型银屑病临床表现多样，根据皮损形态、累及范围及伴随症状，主要分为寻常型、脓疱型、红皮病型和关节病型四型，其中寻常型占比90%以上。（一）寻常型银屑病典型皮损为境界清楚的红色斑块，表面覆厚层银白色鳞屑，刮除鳞屑可见淡红色发亮的半透明薄膜（薄膜现象），继续刮擦薄膜可见点状出血（Auspitz征），三者为诊断的重要依据。好发于头皮、四肢伸侧（尤其是肘膝伸面）、腰骶部及背部，常对称分布。头皮受累时可见束状发（毛发呈束状但不脱落），甲受累表现为顶针样凹陷、甲分离或甲下角化过度。病程可分为进行期（新疹不断出现，原有皮损扩大，同形反应阳性，即正常皮肤受外伤后出现银屑病皮损）、静止期（皮损稳定无扩大，无新疹）和退行期（皮损缩小变平，遗留色素减退或色素沉着斑）。（二）脓疱型银屑病分为泛发性和局限性两型。泛发性脓疱型银屑病（GPP）起病急骤，表现为原银屑病皮损或正常皮肤上突然出现密集针尖至粟粒大小的无菌性脓疱，可融合成“脓湖”，伴高热（39-40℃）、关节肿痛、全身不适等全身症状。实验室检查可见白细胞计数及中性粒细胞比例升高、C反应蛋白（CRP）增高、低蛋白血症。局限性脓疱型银屑病以掌跖脓疱病最常见，表现为掌跖部对称性红斑基础上的无菌性脓疱，1-2周后脓疱干涸、脱屑，反复发作。（三）红皮病型银屑病多因寻常型银屑病治疗不当（如突然停用强效糖皮质激素或系统使用免疫抑制剂）或脓疱型银屑病转化而来，表现为全身皮肤弥漫性潮红、浸润肿胀，伴大量糠状脱屑，原银屑病特征（如薄膜现象）消失。患者常伴发热、畏寒、淋巴结肿大、低蛋白血症及电解质紊乱，可继发感染、心衰等严重并发症。（四）关节病型银屑病（PsA）约30%银屑病患者可出现关节受累，表现为非对称性外周关节炎（以远端指间关节最常见），或对称性多关节炎（类似类风湿关节炎），可伴关节肿胀、疼痛、晨僵及功能障碍。部分患者以关节症状为首发表现，易被误诊为类风湿关节炎或骨关节炎。典型影像学改变为“笔帽征”（远端指骨吸收变细，近端指骨膨大），实验室检查类风湿因子（RF）多为阴性。二、诊断与鉴别诊断（一）诊断标准基层诊断主要依赖临床表现。典型寻常型银屑病根据“红斑+鳞屑+薄膜现象+Auspitz征”即可确诊；脓疱型需观察到无菌性脓疱，结合全身症状；红皮病型需符合全身皮肤弥漫性潮红、脱屑，且有银屑病病史或治疗诱因；关节病型需同时存在银屑病皮损和关节炎表现，RF阴性支持诊断。对于不典型病例（如仅有头皮或指甲受累），可结合皮肤镜检查（可见规则分布的点状或球状血管）或皮肤活检（表皮角化不全、颗粒层减少、棘层增厚、真皮乳头血管扩张迂曲）协助诊断。（二）鉴别诊断1.脂溢性皮炎：好发于头面、胸背等皮脂溢出区，皮损为淡红色斑片，鳞屑细薄油腻，无束状发及Auspitz征，边界不清。2.玫瑰糠疹：皮疹为椭圆形淡红斑，长轴与皮纹一致，先出现母斑，后泛发，鳞屑细小，好发于躯干及四肢近端，病程自限（6-8周）。3.二期梅毒疹：皮损为铜红色斑丘疹，无鳞屑或鳞屑菲薄，常伴掌跖受累（领圈样脱屑），有不洁性接触史，血清梅毒螺旋体抗体阳性。4.慢性湿疹：皮损多形性，有渗出倾向，瘙痒剧烈，边界不清，苔藓样变明显，无薄膜现象及Auspitz征。三、病情严重程度评估基层需采用简便工具评估病情，指导治疗决策。常用指标包括：-银屑病面积与严重程度指数（PASI）：评估皮损面积（头、躯干、上肢、下肢各占10%、30%、20%、40%）和严重程度（红斑、鳞屑、浸润各0-4分），总分0-72分。-体表面积（BSA）：以“手掌法”估算（1个手掌面积≈1%BSA），轻度（BSA＜3%）、中度（3%-10%）、重度（＞10%）。-皮肤病生活质量指数（DLQI）：通过10个问题评估疾病对生活的影响，评分0-30分（0-1分：无影响；2-5分：轻度；6-10分：中度；11-20分：重度；21-30分：极重度）。四、治疗原则与具体方案银屑病治疗需遵循“个体化、阶梯式、安全优先”原则，根据病情严重程度、患者需求及基层医疗条件选择方案，目标是控制症状、提高生活质量、减少复发。（一）轻度银屑病（BSA＜3%或PASI≤10分）以局部治疗为主，优先选择外用药物，强调规范用药和皮肤护理。1.外用糖皮质激素（TCS）：为一线药物，需根据部位选择强度（面部、皱褶部位用弱效/中效，如氢化可的松、地奈德；躯干四肢用中效/强效，如糠酸莫米松、卤米松）。疗程不超过2周（强效激素）或4周（中弱效），避免长期使用导致皮肤萎缩、毛细血管扩张等副作用。可采用“周末疗法”（每周连续2天外用强效激素）维持疗效。2.维生素D3衍生物：如卡泊三醇、他卡西醇，通过抑制角质形成细胞增殖和诱导分化发挥作用，适用于躯干、四肢，可与TCS联合（如早TCS、晚维生素D3衍生物）增强疗效并减少激素用量。注意少数患者用药初期可能出现局部刺激（红斑、瘙痒），可暂停或减少用量，适应后恢复。3.维A酸类：他扎罗汀为外用维A酸受体选择性激动剂，适用于斑块型银屑病，需晚间使用（避光），从小剂量开始（如1周2次），逐渐增加至每日1次，避免与TCS混合使用（可能降低疗效），孕妇禁用。4.钙调神经磷酸酶抑制剂：他克莫司（0.1%）、吡美莫司（1%），适用于面部、外阴等薄嫩部位，无激素副作用，但起效较慢（2-4周），可用于维持治疗。5.角质促成剂：煤焦油（2%-10%）、蒽林（0.1%-1%），通过抑制DNA合成和角质形成细胞增殖发挥作用，适用于慢性肥厚性斑块。煤焦油可联合UVB光疗增强疗效，但气味较大；蒽林需从低浓度开始，避免刺激正常皮肤（可采用“短接触疗法”：涂药后30分钟洗去）。（二）中度银屑病（3%≤BSA≤10%或10＜PASI≤20分）可采用“局部治疗+物理治疗”或“局部治疗+系统治疗（小剂量）”方案。1.物理治疗：窄谱中波紫外线（NB-UVB，波长311-313nm）为基层首选光疗，初始剂量0.3-0.5J/cm²，每周3次，根据皮肤反应（红斑程度）递增（每次增加10%-20%），直至皮损消退（通常需20-30次）。注意事项：治疗前清洁皮肤，遮挡眼、会阴；妊娠期、光敏感者禁用；长期治疗（＞200次）需警惕皮肤老化及癌变风险（概率较低）。2.系统治疗（传统药物）：-甲氨蝶呤（MTX）：适用于中重度或关节病型银屑病，起始剂量7.5-10mg/周（口服或肌注），根据疗效和耐受性每2-4周增加2.5mg（最大剂量20mg/周）。需监测血常规（每2周1次）、肝肾功能（每4周1次），长期使用（＞6个月）需行肝脏超声或肝活检（累计剂量＞1.5g时）。禁忌证：肝功能异常、妊娠、酗酒、严重感染。-阿维A：适用于脓疱型、红皮病型及严重斑块型银屑病，起始剂量25-30mg/日，1-2周后根据疗效调整（最大50mg/日）。需监测血脂（每4周1次）、肝功能（每4周1次），停药后2年内严格避孕（药物可蓄积于脂肪组织）。-环孢素：起效快（2-4周），适用于急性泛发性银屑病或需快速控制病情者，剂量3-5mg/(kg·日)，分2次口服。需监测血压（每周1次）、血肌酐（每2周1次，血肌酐升高＞30%需减量或停药），长期使用（＞3个月）易导致肾毒性，不推荐作为维持治疗。（三）重度银屑病（BSA＞10%或PASI＞20分，或DLQI＞10分）基层需评估治疗条件，若无系统治疗经验或监测能力，应及时转诊至上级医院。符合条件的基层机构可在密切监测下使用传统系统药物，或联合生物制剂（需排除结核、肝炎、肿瘤等禁忌证）。1.生物制剂：-TNF-α抑制剂（如阿达木单抗、英夫利昔单抗）：适用于中重度银屑病及PsA，起效快（2周显效），推荐剂量阿达木单抗40mg每2周1次皮下注射。需筛查结核（PPD试验、T-SPOT.TB）、乙肝（HBsAg、HBV-DNA），治疗期间每3-6个月复查。-IL-17抑制剂（如司库奇尤单抗、依奇珠单抗）：对斑块型银屑病疗效显著，司库奇尤单抗推荐剂量300mg（第0、1、2、3、4周皮下注射，之后每4周1次），需注意增加感染风险（尤其是念珠菌感染）。-IL-23抑制剂（如古塞奇尤单抗、替瑞奇尤单抗）：靶向IL-23p19亚单位，维持疗效持久，古塞奇尤单抗推荐剂量100mg（第0、4周皮下注射，之后每8周1次）。2.联合治疗：如NB-UVB联合阿维A（可减少光疗剂量，提高疗效），或生物制剂联合局部治疗（加速皮损清除）。（四）特殊类型银屑病治疗1.脓疱型银屑病：泛发性GPP需住院治疗，首选阿维A（30-50mg/日）或环孢素（3-5mg/(kg·日)），联合支持治疗（补液、纠正电解质紊乱、预防感染）；局限性掌跖脓疱病可外用强效激素封包，或局部注射得宝松（1ml+2%利多卡因1ml，每4周1次）。2.红皮病型银屑病：首先停用可疑诱发药物（如激素），予保湿剂（凡士林、尿素霜）保护皮肤，系统使用阿维A（25-30mg/日）或小剂量MTX（7.5mg/周），合并感染时加用抗生素（需避免使用β-内酰胺类，可能诱发银屑病）。3.关节病型银屑病：轻度关节受累可外用非甾体抗炎药（如双氯芬酸凝胶），中重度需系统治疗（MTX为首选，剂量10-15mg/周；或生物制剂如阿达木单抗），同时联合康复治疗（关节功能锻炼、物理治疗）。五、患者教育与长期管理基层医生需承担“治疗+管理”双重角色，通过健康教育提高患者依从性，减少复发。（一）皮肤护理指导患者每日使用保湿润肤剂（如甘油、神经酰胺类），避免热水烫洗（水温＜38℃）、过度搓擦；贴身衣物选择纯棉材质，减少摩擦；头皮受累者使用无刺激性洗发水（如二硫化硒洗剂），避免染发、烫发。（二）生活方式干预戒烟（吸烟可诱发或加重银屑病）、限酒（酒精与疾病活动相关）；均衡饮食（增加维生素D、ω-3脂肪酸摄入，减少红肉、高糖饮食）；规律作息（保证7-8小时睡眠），避免精神紧张（可通过冥想、瑜伽缓解压力）；预防感染（尤其是链球菌性咽炎，可诱发点滴状银屑病）。（三）随访与监测轻度患者每1-2个月随访1次，观察皮损变化及药物副作用；使用系统药物者（如MTX、阿维A）需每月监测血常规、肝肾功能，每3个月评估疗效（PASI评分）；生物制剂治疗患者每3-6个月筛查感染指标（结核、乙肝）。（四）心理支持银屑病常伴焦虑、抑郁（约30%患者存在心理问题），基层医生需主动询问患者心理状态，鼓励加入患者社群（如银屑病关爱协会），必要时转诊至心理科。六、转诊指征基层医生在以下情况需及时转诊至上级医院：1.诊断不明确（如皮损不典型，与其他皮肤病难以鉴别）；2.中重度银屑病（BSA＞10%或PASI＞20分），基层无系统治疗或生物制剂使用经验；3.出现关节肿痛、发热、全身脱屑等（提示关节病型、脓疱型或红皮病型）；4