2025年临床医师定期考核库及参考答案

2025年临床医师定期考核库及参考答案一、基础医学知识1.简述大叶性肺炎的病理分期及各期主要病理变化。参考答案：大叶性肺炎病理过程可分为四期：①充血水肿期（发病后1-2天）：肺泡壁毛细血管扩张充血，肺泡腔内有大量浆液性渗出液，混有少量红细胞、中性粒细胞和巨噬细胞；②红色肝样变期（第3-4天）：肺泡壁毛细血管仍扩张充血，肺泡腔内充满纤维素及大量红细胞，少量中性粒细胞和巨噬细胞，肺组织质实如肝，颜色暗红；③灰色肝样变期（第5-6天）：肺泡腔内纤维素渗出增多，红细胞减少，大量中性粒细胞浸润，肺泡壁毛细血管受压，肺组织仍实变但颜色灰白；④溶解消散期（发病后1周左右）：中性粒细胞变性坏死，释放蛋白溶解酶溶解纤维素，肺泡腔内渗出物被吸收或咳出，肺组织逐渐恢复正常结构。2.简述β受体阻滞剂的临床应用及主要禁忌症。参考答案：β受体阻滞剂临床主要用于：①高血压（尤其合并心绞痛、心肌梗死后、快速性心律失常者）；②心绞痛（稳定型、不稳定型）；③心肌梗死（二级预防，降低死亡率）；④快速性室上性心律失常（如房颤、房扑）；⑤慢性心力衰竭（NYHAⅡ-Ⅲ级，需在利尿剂、ACEI基础上使用）；⑥甲亢相关性心律失常。主要禁忌症：①严重心动过缓（心率＜50次/分）或Ⅱ-Ⅲ度房室传导阻滞；②支气管哮喘或严重慢性阻塞性肺疾病（COPD）；③急性左心衰竭（代偿期除外）；④外周血管痉挛性疾病（如雷诺病）；⑤对β受体阻滞剂过敏者。3.列举肝硬化失代偿期肝功能减退的主要临床表现。参考答案：肝硬化失代偿期肝功能减退表现包括：①全身症状：乏力、消瘦、低热、面色晦暗（肝病面容）；②消化系统症状：食欲减退、腹胀、恶心呕吐、腹泻，部分患者出现黄疸（结合胆红素与非结合胆红素均升高）；③出血倾向及贫血：牙龈出血、鼻出血、皮肤紫癜（与凝血因子合成减少、脾功能亢进致血小板减少有关），贫血多因营养不良、肠道吸收障碍、脾亢等；④内分泌紊乱：雌激素灭活减少（男性乳房发育、蜘蛛痣、肝掌），雄激素减少（男性性欲减退、睾丸萎缩），肾上腺皮质功能减退（皮肤色素沉着），抗利尿激素及醛固酮增多（水钠潴留，加重腹水）。二、临床技能操作1.试述心脏听诊的规范步骤及各听诊区的位置与听诊重点。参考答案：心脏听诊规范步骤：①环境安静，患者取坐位或仰卧位，充分暴露胸壁；②听诊器体件选择：膜型体件适合听高频音（如收缩期杂音、主动脉瓣关闭不全杂音），钟型体件适合听低频音（如舒张期杂音、二尖瓣狭窄杂音）；③听诊顺序：通常按二尖瓣区→肺动脉瓣区→主动脉瓣区→主动脉瓣第二听诊区→三尖瓣区的顺序进行（亦可采用逆时针顺序）。各听诊区位置及重点：①二尖瓣区（心尖区）：位于左锁骨中线内侧第5肋间，重点听第一心音、二尖瓣狭窄（舒张期隆隆样杂音）及关闭不全（收缩期吹风样杂音）；②肺动脉瓣区：胸骨左缘第2肋间，重点听第二心音分裂、肺动脉瓣狭窄（收缩期喷射样杂音）；③主动脉瓣区：胸骨右缘第2肋间，重点听主动脉瓣狭窄（收缩期喷射样杂音）及关闭不全（舒张期叹气样杂音）；④主动脉瓣第二听诊区（Erb区）：胸骨左缘第3肋间，重点听主动脉瓣关闭不全杂音；⑤三尖瓣区：胸骨左缘第4-5肋间，重点听三尖瓣狭窄（舒张期杂音）及关闭不全（收缩期杂音）。听诊内容包括心率、心律、心音（S1、S2、S3、S4）、额外心音（如奔马律、开瓣音）及杂音（部位、时期、性质、强度、传导）。2.简述成人院外心肺复苏（CPR）的最新操作要点（基于2023年AHA指南）。参考答案：2023年AHA更新的成人院外CPR要点如下：①快速识别与启动急救：发现患者无反应且无正常呼吸（或仅有濒死叹息样呼吸），立即呼救并获取AED；②胸外按压：位置为胸骨下半部（两乳头连线中点），手法为双手重叠、掌根着力，按压深度5-6cm，频率100-120次/分，按压与放松时间大致相等，保证胸廓充分回弹；③开放气道：采用仰头提颏法（无颈部外伤时）或托颌法（疑有颈部外伤时）；④人工呼吸：按压与呼吸比为30:2（单人或双人施救），每次呼吸时间1秒，见胸廓抬起即可，避免过度通气；⑤AED使用：尽快连接AED，按提示分析心律，若为室颤或无脉性室速，立即除颤1次，之后立即恢复CPR（30:2），每2分钟重复评估；⑥质量控制：按压中断时间＜10秒，避免过度按压（深度＞6cm可能导致肋骨骨折），保证按压频率与深度达标；⑦特殊情况处理：如患者为溺水或窒息导致的心脏骤停，可先给予5轮（约2分钟）CPR后再呼救；妊娠晚期患者需左侧卧位（子宫左移）以减少下腔静脉压迫。三、病例分析【病例1】患者男性，65岁，因“突发胸骨后压榨性疼痛2小时”急诊入院。2小时前无诱因出现胸骨后疼痛，伴冷汗、恶心，未放射，含服硝酸甘油2片无缓解。既往有高血压病史10年（最高160/100mmHg，未规律服药），2型糖尿病史5年（口服二甲双胍0.5gtid）。查体：T36.5℃，P105次/分，R20次/分，BP140/90mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界不大，心率105次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音；腹软，无压痛；双下肢无水肿。辅助检查：心电图：V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV；肌钙蛋白I（cTnI）3.2ng/mL（正常＜0.04ng/mL）；心肌酶：CK-MB85U/L（正常＜25U/L）。问题：（1）该患者的初步诊断及诊断依据；（2）需与哪些疾病鉴别；（3）急性期治疗原则。参考答案：（1）初步诊断：ST段抬高型心肌梗死（前壁）。诊断依据：①症状：突发胸骨后压榨性疼痛，持续2小时不缓解，含硝酸甘油无效；②心电图：V1-V4导联ST段弓背向上抬高；③心肌损伤标志物：cTnI及CK-MB显著升高。（2）鉴别诊断：①不稳定型心绞痛：疼痛持续时间＜30分钟，心肌酶及cTnI正常，心电图无ST段抬高（或短暂压低）；②主动脉夹层：疼痛呈撕裂样，常向背部放射，双侧上肢血压差异＞20mmHg，增强CT可见主动脉内膜撕裂；③急性肺栓塞：多有下肢静脉血栓史，表现为胸痛、咯血、呼吸困难，D-二聚体升高，心电图可见SⅠQⅢTⅢ；④胃食管反流病：胸骨后灼痛，与体位相关，抗酸剂可缓解，心电图及心肌酶正常。（3）急性期治疗原则：①一般治疗：绝对卧床，持续心电监护，吸氧（维持SpO₂≥95%），建立静脉通道；②抗血小板治疗：阿司匹林300mg嚼服，替格瑞洛180mg负荷剂量（或氯吡格雷300mg）；③抗凝治疗：普通肝素5000U静推，后以1000U/h维持（或低分子肝素0.4mL皮下注射）；④再灌注治疗：尽快行急诊PCI（发病12小时内），若无条件，予重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）静脉溶栓（如阿替普酶15mg静推，后0.75mg/kg静滴30分钟，最大50mg）；⑤控制症状：吗啡2-4mg静推缓解疼痛，β受体阻滞剂（如美托洛尔25mg口服，无禁忌症时）降低心肌耗氧；⑥其他：控制血压（目标＜140/90mmHg，避免过度降压），维持血糖（目标7.8-10.0mmol/L），他汀类药物（如阿托伐他汀40mg睡前口服）稳定斑块。【病例2】患者女性，42岁，因“多饮、多尿1周，意识模糊6小时”入院。1周前无诱因出现口渴、多饮（每日饮水约4000mL）、多尿（每日尿量约3500mL），未诊治。6小时前家属发现其反应迟钝，呼之能应但回答不切题，遂送急诊。既往体健，无糖尿病史。查体：T36.8℃，P112次/分，R28次/分（深大呼吸），BP90/60mmHg；意识模糊，皮肤干燥，弹性差；双肺呼吸音清；心率112次/分，律齐；腹软，无压痛；病理征未引出。辅助检查：随机血糖32.5mmol/L，血酮体（β-羟丁酸）5.2mmol/L（正常＜0.3mmol/L），血气分析：pH7.15，PaCO₂20mmHg，HCO₃⁻8mmol/L；血钠132mmol/L，血钾4.0mmol/L；尿常规：尿糖（++++），尿酮（+++）。问题：（1）该患者的初步诊断及诊断依据；（2）治疗关键步骤；（3）需警惕的并发症。参考答案：（1）初步诊断：糖尿病酮症酸中毒（DKA）。诊断依据：①症状：多饮多尿1周（高血糖渗透性利尿），意识模糊（严重酸中毒及脱水）；②体征：深大呼吸（Kussmaul呼吸，代偿性排酸），血压降低（脱水致有效循环不足），皮肤干燥（脱水）；③实验室检查：随机血糖＞13.9mmol/L，血酮体升高（β-羟丁酸＞3.0mmol/L），血气分析提示代谢性酸中毒（pH＜7.35，HCO₃⁻＜18mmol/L），尿糖及尿酮阳性。（2）治疗关键步骤：①补液：首要措施，先补等渗盐水（0.9%NaCl），前1小时1000-2000mL，之后根据血压、心率、尿量调整（第2-4小时500-1000mL/h，24小时总补液量4000-6000mL）；当血糖降至13.9mmol/L时，改输5%葡萄糖+胰岛素（2-4g糖:1U胰岛素）；②胰岛素治疗：小剂量短效胰岛素持续静滴（0.1U/kg/h），目标血糖下降速率3.9-6.1mmol/L/h；③纠正电解质紊乱：初始血钾正常或偏低时（如本例血钾4.0mmol/L），在开始补液及胰岛素治疗后需补钾（每升液体加氯化钾1.5-3.0g），维持血钾4.0-5.0mmol/L；④纠正酸中毒：仅当pH＜7.0时，予5%碳酸氢钠50-100mL静滴（稀释至等渗），避免过度纠酸；⑤病因治疗：寻找诱因（如感染、应激），完善血常规、胸片等检查，必要时予抗生素；⑥监测：每1-2小时测血糖、血钾，每2-4小时复查血气及酮体，记录24小时出入量。（3）需警惕的并发症：①脑水肿（常见于儿童及治疗中血糖下降过快者，表现为意识障碍加重、头痛、呕吐）；②低血钾（胰岛素治疗后钾向细胞内转移，未及时补钾可致心律失常）；③心力衰竭（补液过快或心功能不全者）；④急性肾损伤（严重脱水致肾灌注不足）。四、医学伦理与法律法规1.患者男性，78岁，因“胃癌晚期并多发转移”入院，家属要求“不向患者透露病情，仅告知‘胃部炎症’”，患者多次询问“我到底得的什么病？”，此时医师应如何处理？需遵循哪些伦理原则？参考答案：处理原则：①首先与家属沟通，了解其隐瞒病情的原因（如担心患者承受能力、文化观念等），向家属解释患者的知情同意权（《医师法》第二十五条规定患者有权了解病情），强调尊重患者自主权的重要性；②评估患者的心理状态及认知能力，若患者具备完全民事行为能力，应尽量尊重其知情权；③若家属坚持隐瞒，需权衡“有利原则”与“尊重原则”：若告知病情可能导致患者严重心理创伤（如自杀倾向），可在家属参与下，以温和方式逐步告知（如“目前病情较复杂，需要进一步治疗”），避免欺骗；④最终决策需在保护患者利益的前提下，寻求家属与患者意愿的平衡，必要时请医院伦理委员会介入。遵循的伦理原则：尊重自主性（患者有权了解病情）、不伤害（避免因隐瞒导致治疗配合度下降或心理伤害）、有利（选择对患者最有利的沟通方式）、公正（平等对待患者的知情需求）。2.简述《医疗纠纷预防和处理条例》中关于病历书写与保管的主要规定。参考答案：《医疗纠纷预防和处理条例》对病历的规定包括：①病历书写要求：医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料；②病历查阅复制：患者有权查阅、复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病