2025年医院依法执业情况自查报告

2025年医院依法执业情况自查报告为进一步规范医院执业行为，切实保障医疗质量和医疗安全，维护患者合法权益，我院依据相关法律法规和政策要求，于2025年[具体时间段]对医院依法执业情况进行了全面、深入的自查。现将自查情况报告如下：一、医院基本情况我院是一所集医疗、教学、科研、预防、保健为一体的[医院等级]综合性医院，占地面积[X]平方米，建筑面积[X]平方米。医院编制床位[X]张，实际开放床位[X]张。现有职工[X]人，其中卫生技术人员[X]人，包括医师[X]人、护士[X]人、医技人员[X]人。医院设有临床科室[X]个、医技科室[X]个，配备了先进的医疗设备，能够开展各类常见疾病和疑难病症的诊断与治疗。二、自查工作组织与开展为确保自查工作取得实效，医院成立了以院长为组长，分管副院长为副组长，各相关职能科室负责人和临床医技科室主任为成员的依法执业自查工作领导小组。领导小组下设办公室，负责自查工作的组织协调和具体实施。制定了详细的自查方案，明确了自查内容、方法和步骤，确保自查工作有条不紊地进行。自查工作采取科室自查与医院抽查相结合的方式。各科室首先进行全面自查，对本科室依法执业情况进行梳理和总结，查找存在的问题并及时整改。医院自查工作领导小组对各科室自查情况进行抽查，对重点科室和关键环节进行深入检查，确保自查工作不走过场。三、依法执业自查情况（一）执业登记与诊疗活动1.执业登记情况：医院严格按照《医疗机构管理条例》及其实施细则的规定，依法取得《医疗机构执业许可证》，并按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动。《医疗机构执业许可证》正、副本均悬挂在医院显著位置，接受社会监督。医院名称、地址、法定代表人、主要负责人、所有制形式、诊疗科目、床位等登记事项与实际相符，无擅自变更登记事项的情况。2.诊疗活动开展情况：医院严格遵守诊疗规范和操作规程，按照核准的诊疗科目开展诊疗活动，无超范围执业现象。各临床科室均能严格执行首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度等核心制度，确保医疗质量和医疗安全。在诊疗过程中，严格执行告知义务，尊重患者的知情权和选择权，签订相关知情同意书。（二）人员资质与执业行为1.人员资质情况：医院现有卫生技术人员均具备相应的执业资格，医师均取得《医师资格证书》和《医师执业证书》，护士均取得《护士执业证书》，医技人员均取得相应的专业技术资格证书。医院定期对卫生技术人员的执业资格进行审核，确保其执业资格合法有效。2.执业行为规范情况：卫生技术人员均能严格按照注册的执业地点、执业类别和执业范围从事执业活动，无超范围执业、异地执业等违法违规行为。医院加强对卫生技术人员的职业道德教育和业务培训，提高其法律意识和业务水平，规范执业行为。在诊疗过程中，严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规，认真履行职责，保护患者的合法权益。（三）医疗技术管理1.医疗技术准入情况：医院严格按照《医疗技术临床应用管理办法》的规定，对开展的医疗技术进行分类管理，建立了医疗技术准入管理制度。对限制类医疗技术，严格按照规定进行申报和审批，经上级卫生行政部门批准后开展应用。医院未开展禁止类医疗技术。2.医疗技术临床应用管理情况：医院加强对医疗技术临床应用的管理，建立了医疗技术临床应用评估制度，定期对开展的医疗技术进行评估，确保医疗技术的安全性和有效性。在医疗技术临床应用过程中，严格掌握适应证和禁忌证，规范操作流程，加强并发症的预防和处理。（四）药品与医疗器械管理1.药品管理情况：医院严格按照《药品管理法》及其实施条例的规定，加强药品采购、储存、调配和使用管理。药品采购严格执行集中招标采购制度，从合法的药品生产、经营企业购进药品，确保药品质量。药品储存严格按照药品的储存要求进行分类存放，定期对药品进行检查和养护，确保药品质量稳定。药品调配严格执行处方审核、调配、核对制度，确保患者用药安全。在药品使用过程中，严格掌握药品的适应证、禁忌证和用法用量，合理用药，避免滥用和误用药品。2.医疗器械管理情况：医院严格按照《医疗器械监督管理条例》及其相关规定，加强医疗器械采购、验收、储存、使用和维护管理。医疗器械采购严格执行集中采购制度，从合法的医疗器械生产、经营企业购进医疗器械，确保医疗器械质量。医疗器械验收严格按照规定进行验收，建立了医疗器械验收记录。医疗器械储存严格按照医疗器械的储存要求进行分类存放，定期对医疗器械进行检查和维护，确保医疗器械性能良好。在医疗器械使用过程中，严格掌握医疗器械的适应证和禁忌证，规范操作流程，加强医疗器械的消毒和灭菌管理，确保患者使用医疗器械的安全。（五）医疗文书管理1.病历书写情况：医院严格按照《病历书写基本规范》的规定，规范病历书写。病历书写做到客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，计算机打印的病历符合病历保存的要求。病历内容涵盖患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗经过、病情变化、出院小结等，能够全面反映患者的诊疗过程。2.病历保管情况：医院建立了病历管理制度，加强病历的保管和借阅管理。病历由病案室统一保管，按照规定的期限保存。病历借阅严格执行审批制度，借阅人员不得随意涂改、伪造、隐匿、销毁病历。（六）医疗广告管理医院严格按照《医疗广告管理办法》的规定，规范医疗广告发布行为。未擅自发布医疗广告，如需发布医疗广告，均按照规定向卫生行政部门申请，经审核批准后，按照批准的内容发布。医疗广告内容真实、合法，不含有虚假、夸大、误导性内容，不涉及医疗技术、诊疗方法、疾病名称、药物等禁止宣传的内容。（七）医疗废物管理1.医疗废物分类收集情况：医院严格按照《医疗废物管理条例》及其相关规定，对医疗废物进行分类收集。设置了专门的医疗废物收集容器，根据医疗废物的类别分别使用黄色医疗废物专用包装袋、利器盒等进行收集。医疗废物收集人员严格按照规定的时间和路线收集医疗废物，确保医疗废物不泄漏、不遗撒。2.医疗废物暂存与处置情况：医院设置了专门的医疗废物暂存点，医疗废物暂存点符合防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗以及预防儿童接触等要求。医疗废物暂存点定期进行清洁和消毒，防止环境污染。医院与有资质的医疗废物处置单位签订了医疗废物处置协议，医疗废物定期交由处置单位进行集中处置，处置记录齐全。（八）传染病防治管理1.传染病疫情报告情况：医院建立了传染病疫情报告制度，指定专人负责传染病疫情报告工作。严格按照《传染病防治法》及其相关规定，及时、准确地报告传染病疫情。在发现传染病患者或疑似患者后，能够在规定的时间内通过传染病疫情监测信息系统进行报告，无瞒报、缓报、谎报传染病疫情的情况。2.传染病预检分诊与隔离情况：医院设置了传染病预检分诊点，配备了专业的医护人员，对就诊患者进行传染病预检分诊。对疑似传染病患者，及时引导至隔离诊室进行进一步检查和诊断。医院严格执行消毒隔离制度，加强对发热门诊、肠道门诊、隔离病房等重点区域的消毒和管理，防止传染病的传播和扩散。3.消毒供应中心管理情况：医院消毒供应中心严格按照《医院消毒供应中心管理规范》的规定进行管理。消毒供应中心布局合理，分区明确，设备设施齐全。消毒供应中心工作人员严格按照操作规程进行医疗器械的清洗、消毒、灭菌工作，确保医疗器械的消毒灭菌质量。定期对消毒供应中心的工作质量进行监测，监测结果符合要求。四、存在的问题与不足（一）部分卫生技术人员法律意识有待提高虽然医院定期组织卫生技术人员进行法律法规培训，但仍有部分人员对医疗卫生管理法律、法规、规章的学习不够深入，法律意识淡薄，在执业过程中存在一些不规范行为。例如，个别医师在病历书写过程中存在错别字、语句不通顺等问题，影响了病历的规范性和严肃性。（二）医疗技术管理有待进一步加强随着医学科学技术的不断发展，新的医疗技术不断涌现。医院在医疗技术管理方面虽然建立了相关制度，但在实际执行过程中还存在一些不足之处。例如，对部分新技术的评估和监管不够及时、全面，存在一定的安全隐患。（三）药品与医疗器械管理存在一些薄弱环节在药品与医疗器械管理方面，虽然医院制定了一系列管理制度，但在实际工作中仍存在一些薄弱环节。例如，药品储存条件有时达不到规定要求，部分医疗器械的维护保养不够及时，影响了药品和医疗器械的质量和使用安全。（四）医疗文书管理存在不规范现象部分医护人员对医疗文书管理的重要性认识不足，在医疗文书书写过程中存在不规范现象。例如，病历书写不及时、内容不完整、签名不规范等问题时有发生，影响了医疗文书的质量和法律效力。（五）医院感染管理存在一定漏洞医院感染管理是医院管理的重要组成部分，但在实际工作中仍存在一些漏洞。例如，部分科室的消毒隔离措施落实不到位，医务人员的手卫生依从性不高，容易导致医院感染的发生。五、整改措施与下一步工作计划（一）加强法律法规培训，提高卫生技术人员法律意识定期组织卫生技术人员进行法律法规培训，邀请法律专家进行授课，深入讲解医疗卫生管理法律、法规、规章的内容和要求。通过培训，提高卫生技术人员的法律意识和依法执业水平，规范执业行为。同时，加强对培训效果的考核，确保培训取得实效。（二）强化医疗技术管理，确保医疗技术安全有效进一步完善医疗技术管理制度，加强对新医疗技术的评估和监管。建立医疗技术临床应用跟踪机制，定期对开展的医疗技术进行评估和总结，及时发现和解决存在的问题。加强与上级卫生行政部门的沟通和联系，及时了解医疗技术管理的最新政策和要求，确保医院医疗技术管理工作符合法律法规和政策要求。（三）加强药品与医疗器械管理，保障药品和医疗器械质量安全完善药品与医疗器械管理制度，加强对药品采购、储存、调配和使用以及医疗器械采购、验收、储存、使用和维护等环节的管理。定期对药品和医疗器械的质量进行检查和评估，及时发现和处理存在的问题。加强对药品和医疗器械管理人员的培训，提高其业务水平和责任意识，确保药品和医疗器械的质量安全。（四）规范医疗文书管理，提高医疗文书质量加强对医护人员的医疗文书书写培训，组织学习《病历书写基本规范》等相关文件，提高医护人员对医疗文书管理重要性的认识。建立医疗文书质量考核制度，定期对医疗文书进行检查和评估，对存在问题的医疗文书及时进行整改。加强对医疗文书的保管和借阅管理，确保医疗文书的安全和完整。（五）加强医院感染管理，预防和控制医院感染发生进一步完善医院感染管理制度，加强对医院感染管理工作的组织领导。加大对医院感染管理工作的投入，改善医院感染防控设施和条件。加强对医务人员的医院感染防控知识培训，提高其医院感染防控意识和技能。加强对重点科室和重点环节的医院感染监测和管理，及时发现和处理医院感染隐患，预防和控制医院感染的发生。六、总结通过本次依法执业自查，我们对医院依法执业情况有了全面、深入的了解，发现了存在的问题和不足