原发性肺癌诊疗指南(2025年版)

原发性肺癌诊疗指南(2025年版)一、概述原发性肺癌是起源于支气管黏膜或腺体的最常见的肺部原发性恶性肿瘤。根据组织病变，可分为小细胞肺癌（SCLC）和非小细胞肺癌（NSCLC），后者主要包括腺癌、鳞状细胞癌和大细胞癌。肺癌是严重危害人类健康的疾病，根据世界卫生组织国际癌症研究机构（IARC）发布的2020年全球最新癌症负担数据，肺癌的发病率和死亡率均位居全球癌症相关榜前列。在我国，无论城市还是农村，肺癌均是我国发病率和死亡率第一位的恶性肿瘤。二、病因与发病机制（一）吸烟吸烟是肺癌最主要的危险因素，烟草中含有超过70种已知的致癌物，如多环芳烃类化合物、亚硝胺等。吸烟量越大、吸烟年限越长、开始吸烟年龄越早，患肺癌的风险越高。被动吸烟同样会增加患肺癌的风险，长期暴露于二手烟环境中的人群，肺癌发病风险会有所上升。（二）职业致癌因子某些职业环境中存在的致癌物质，如石棉、砷、铬、镍、煤焦油、芥子气、三氯甲醚、氯甲甲醚、烟草的加热产物及铀、镭等放射性物质衰变时产生的氡和氡子气、电离辐射和微波辐射等，可使肺癌发生的危险性增加3-30倍。（三）空气污染1.室外大气污染：工业废气、汽车尾气等排放的污染物中含有苯并芘、氧化亚氮、放射性物质等，这些污染物在空气中长期积累，可增加肺癌的发病风险。2.室内空气污染：室内装修材料中的甲醛、氡等有害物质，以及厨房烹调产生的油烟等，都可能与肺癌的发生有关。（四）电离辐射大剂量电离辐射可引起肺癌，不同射线产生的效应也不同。如日本原子弹爆炸幸存者中，肺癌的发病率明显增高。（五）饮食与营养一些研究表明，长期缺乏蔬菜、水果摄入，维生素A、维生素C、维生素E等抗氧化营养素摄入不足，可能增加肺癌的发病风险。（六）遗传和基因改变肺癌具有一定的遗传易感性，家族中有肺癌患者的人群，其患肺癌的风险可能会高于普通人群。此外，肺癌的发生还与多个基因的突变、缺失、甲基化等改变有关，如表皮生长因子受体（EGFR）、间变性淋巴瘤激酶（ALK）、鼠类肉瘤病毒癌基因（KRAS）等。三、临床表现（一）早期症状早期肺癌多无明显症状，部分患者可能出现咳嗽，多为刺激性干咳，无痰或少量白色黏液痰；咯血，多为痰中带血或少量咯血；胸痛，一般表现为胸部隐痛或钝痛；发热，多为低热，可持续或间歇出现。（二）中晚期症状1.局部症状-咳嗽加重：咳嗽程度加剧，可呈持续性高调金属音样咳嗽或刺激性呛咳。-咯血：咯血量可增多，严重时可出现大咯血。-胸痛：胸痛症状加重，可为持续性刺痛、钝痛或隐痛，可因呼吸、咳嗽而加重。-呼吸困难：肿瘤阻塞气道、压迫肺组织或引起胸腔积液等，可导致呼吸困难。-声音嘶哑：肿瘤侵犯喉返神经，可导致声带麻痹，引起声音嘶哑。-吞咽困难：肿瘤侵犯或压迫食管，可引起吞咽困难。2.全身症状-发热：多为肿瘤组织坏死吸收引起的癌性发热，体温一般在38℃左右，少数可达39℃以上。-消瘦和恶病质：由于肿瘤消耗、食欲减退等原因，患者可出现进行性消瘦、乏力、体重下降，晚期可出现恶病质。（三）肺外表现部分肺癌患者可出现一些肺外表现，又称副癌综合征，如杵状指（趾）、肥大性肺性骨关节病、内分泌紊乱症状（如库欣综合征、抗利尿激素分泌失调综合征等）、神经肌肉综合征（如重症肌无力、小脑皮质变性等）。四、诊断（一）影像学检查1.胸部X线检查：是肺癌筛查和初步诊断的常用方法，可发现肺部的占位性病变，但对早期肺癌的诊断价值有限。2.胸部CT检查：是目前诊断肺癌最重要的影像学方法，能够清晰地显示肺部肿瘤的大小、形态、位置、与周围组织的关系等，还可以发现一些隐蔽部位的病灶，如肺尖、心后区、脊柱旁等。低剂量螺旋CT（LDCT）已被推荐用于肺癌的筛查，可提高早期肺癌的检出率。3.PET-CT检查：正电子发射断层扫描（PET）与CT相结合的检查方法，能够反映肿瘤的代谢情况，对肺癌的诊断、分期、鉴别诊断以及判断肿瘤的复发和转移具有重要价值。4.磁共振成像（MRI）检查：对软组织的分辨能力较强，在判断肺癌是否侵犯血管、神经、胸壁等方面有一定优势，但由于检查时间长、费用高，一般不作为肺癌的首选检查方法。（二）内镜检查1.纤维支气管镜检查：是诊断中央型肺癌的重要方法，可直接观察气管和支气管内的病变情况，并可取组织进行病理检查，明确诊断。对于一些外周型肺癌，可通过支气管镜引导下的肺活检技术获取病变组织。2.纵隔镜检查：主要用于明确纵隔淋巴结的情况，判断肺癌的分期。通过纵隔镜可直接观察纵隔内的淋巴结，并进行活检，对制定治疗方案具有重要指导意义。3.胸腔镜检查：可用于诊断不明原因的胸腔积液、胸膜结节以及周围型肺癌的诊断和分期。在胸腔镜下可直接观察胸膜、肺部病变情况，并进行活检，同时还可以进行一些治疗操作，如胸腔粘连松解、胸腔闭式引流等。（三）病理检查1.痰脱落细胞学检查：是一种简单、无创的检查方法，通过收集患者的痰液，查找癌细胞。但该方法的阳性率较低，一般需要多次检查，且对周围型肺癌的诊断价值有限。2.经皮肺穿刺活检：在CT或超声引导下，用细针经皮穿刺肺部病变组织，进行病理检查。适用于外周型肺癌的诊断，尤其是对于不能耐受手术或拒绝手术的患者。该方法的诊断准确性较高，但存在一定的并发症风险，如气胸、咯血等。3.手术切除标本病理检查：是肺癌诊断的“金标准”，通过手术切除肺部病变组织，进行全面的病理检查，包括组织学类型、分级、分期等，为后续的治疗提供重要依据。（四）肿瘤标志物检查常用的肺癌肿瘤标志物包括癌胚抗原（CEA）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）、细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）、鳞状细胞癌抗原（SCC）等。这些标志物在肺癌的诊断、病情监测、预后评估等方面有一定的参考价值，但特异性不强，不能单独作为肺癌的诊断依据。五、分期（一）非小细胞肺癌（NSCLC）分期采用国际肺癌研究协会（IASLC）第8版肺癌分期系统，根据肿瘤（T）、淋巴结（N）、远处转移（M）情况进行分期。1.T分期：主要描述原发肿瘤的大小、位置、侵犯范围等。T1期肿瘤最大径≤3cm；T2期肿瘤最大径＞3cm但≤5cm或侵犯主支气管等；T3期肿瘤最大径＞5cm但≤7cm或侵犯胸壁等；T4期肿瘤最大径＞7cm或侵犯纵隔等重要结构。2.N分期：指区域淋巴结转移情况。N0表示无区域淋巴结转移；N1表示转移至同侧支气管周围淋巴结和（或）同侧肺门淋巴结；N2表示转移至同侧纵隔和（或）隆突下淋巴结；N3表示转移至对侧纵隔、对侧肺门、同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结。3.M分期：指远处转移情况。M0表示无远处转移；M1a表示局限于胸腔内的远处转移，如对侧肺叶的转移结节等；M1b表示单个胸外远处转移灶；M1c表示多个胸外远处转移灶。（二）小细胞肺癌（SCLC）分期目前多采用美国退伍军人医院分期系统，分为局限期和广泛期。局限期指肿瘤局限于一侧胸腔，可被单个可耐受的放射野所包括，包括同侧肺门、纵隔和锁骨上淋巴结转移；广泛期指肿瘤超出局限期的范围，包括远处转移。六、治疗（一）非小细胞肺癌（NSCLC）的治疗1.手术治疗-手术适应证：Ⅰ期、Ⅱ期和部分ⅢA期NSCLC患者，若无手术禁忌证，应首选手术治疗。手术方式主要包括肺叶切除术、全肺切除术、楔形切除术、肺段切除术等，具体手术方式应根据肿瘤的大小、位置、患者的身体状况等因素综合考虑。-手术禁忌证：存在严重的心、肺、肝、肾等重要脏器功能障碍，无法耐受手术；肿瘤广泛转移，如出现远处转移、对侧纵隔淋巴结转移等；恶病质患者。2.化疗-辅助化疗：对于完全切除的Ⅱ期和Ⅲ期NSCLC患者，推荐术后进行辅助化疗，常用的化疗方案为铂类联合培美曲塞（非鳞癌）或铂类联合吉西他滨、紫杉醇等，一般进行4-6个周期。-新辅助化疗：对于可切除的ⅢA期NSCLC患者，可考虑术前进行新辅助化疗，以缩小肿瘤体积，提高手术切除率。常用的化疗方案与辅助化疗相似。-晚期NSCLC的姑息化疗：对于无法手术切除的晚期NSCLC患者，化疗是主要的治疗方法之一。根据患者的身体状况和组织学类型选择合适的化疗方案，如非鳞癌患者可选用铂类联合培美曲塞、紫杉醇等，鳞癌患者可选用铂类联合吉西他滨、多西他赛等。3.放疗-根治性放疗：适用于因身体原因不能手术或拒绝手术的Ⅰ期、Ⅱ期NSCLC患者，以及部分Ⅲ期NSCLC患者。放疗剂量一般为60-70Gy，分30-35次进行。-辅助放疗：对于术后病理检查发现有淋巴结转移、切缘阳性等高危因素的患者，可进行术后辅助放疗，以降低局部复发率。-姑息放疗：用于缓解晚期NSCLC患者的症状，如骨转移引起的疼痛、脑转移引起的头痛、呕吐等，可减轻患者的痛苦，提高生活质量。4.靶向治疗-表皮生长因子受体（EGFR）酪氨酸激酶抑制剂（TKI）：适用于EGFR基因敏感突变的NSCLC患者，尤其是非鳞癌患者。常用的药物有吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼、奥希替尼等。这些药物可特异性地抑制EGFR的活性，阻断肿瘤细胞的生长、增殖和转移信号传导通路，从而发挥抗肿瘤作用。-间变性淋巴瘤激酶（ALK）抑制剂：对于ALK基因重排阳性的NSCLC患者，ALK抑制剂如克唑替尼、色瑞替尼、阿来替尼等具有较好的疗效。-其他靶向药物：如针对血管内皮生长因子（VEGF）的靶向药物贝伐珠单抗，可通过抑制肿瘤血管生成，达到抑制肿瘤生长和转移的目的，常用于晚期非鳞NSCLC的治疗。5.免疫治疗-免疫检查点抑制剂：通过阻断免疫检查点蛋白，如程序性死亡受体1（PD-1）及其配体（PD-L1）、细胞毒性T淋巴细胞相关抗原4（CTLA-4）等，激活机体的免疫系统，增强免疫细胞对肿瘤细胞的杀伤作用。常用的药物有帕博利珠单抗、纳武利尤单抗、阿替利珠单抗等，可单药或与化疗联合用于晚期NSCLC的治疗。-过继性细胞免疫治疗：如肿瘤浸润淋巴细胞（TIL）治疗、细胞因子诱导的杀伤细胞（CIK）治疗等，目前仍处于临床研究阶段。（二）小细胞肺癌（SCLC）的治疗1.化疗：化疗是小细胞肺癌的主要治疗方法，无论局限期还是广泛期患者均应进行化疗。常用的化疗方案为依托泊苷联合顺铂或卡铂，一般进行4-6个周期。2.放疗-局限期SCLC：对于局限期SCLC患者，在化疗的基础上联合胸部放疗可提高局部控制率和生存率。放疗应尽早进行，一般在化疗的第1-2周期开始同步进行。-广泛期SCLC：对于广泛期SCLC患者，胸部放疗可用于缓解肺部症状，如咯血、呼吸困难等；脑预防照射（PCI）可降低脑转移的发生率，提高患者的生存质量。3.手术治疗：手术治疗仅适用于少数经严格筛选的Ⅰ期SCLC患者，术后还需进行辅助化疗和放疗。七、预后肺癌的预后与多种因素有关，如肿瘤的分期、组织学类型、治疗方法、患者的身体状况等。早期肺癌患者通过手术等综合治疗，5年生存率较高；而晚期肺癌患者的预后较差，5年生存率较低。一般来说，非小细胞肺癌的预后相对较好，小细胞肺癌的恶性程度高，预后较差。此外，基因检测结果、患者对治疗的反应等也会影响肺癌的预后。八、随访肺癌患者治疗后应定期进行随访，以便及时发现肿瘤的复发和转移，调整治疗方案。随访内容包括症状询问、体格检查、影像学检查（如胸部CT、PET-CT等）、肿瘤标志物检查等。一般建议治疗后的第1-2年每3-6个月随访一次，第3-5年每6-12个月随访一次，5年以后每年随访一次。同时，应鼓励患者保持健康的生活方式，如戒烟、合理饮食、适量运动等，以提高生活质量，延长生存期。九、预防（一）控烟戒烟是预防肺癌最有效的措施，同时应避免被动吸烟。加强控烟宣传教育，提高公众对吸烟危害的认识，制定和完善控烟法律法规，创造无烟环境。（二）职业防护对于从事接触职业致癌因子工作的人群，应加强职业防护，严格遵守操作规程，定期进行职业健康检查，早期发现和处理职业性肺部疾病。（三）改善环境加强环境保护，减少空气污染，如控制工业废气、汽车尾气排放，推广清洁能源等。同时，注意室内通风换气，选择环保的装修材料，减少室内空气污染。（四）健康生活方式保持均