中国银屑病诊疗指南(2025版)

中国银屑病诊疗指南(2025版)银屑病是一种由遗传与环境共同作用诱发、免疫介导的慢性、复发性、炎症性皮肤病，可累及皮肤、关节及其他系统。本指南基于循证医学证据，结合中国患者特点及临床实践需求，系统阐述银屑病的分型、诊断、治疗及长期管理策略。一、分型与评估（一）临床分型1.寻常型银屑病（PsoriasisVulgaris）：最常见（占85%-90%），以境界清楚的红色斑块、覆厚层银白色鳞屑为特征，好发于头皮、四肢伸侧（尤其肘膝）及腰骶部。根据皮损形态分为斑块状（最常见）、点滴状（常见于儿童及急性链球菌感染后）、蛎壳状（反复脱屑融合）等亚型。2.脓疱型银屑病（PustularPsoriasis）：分为泛发性（GPP）和局限性（掌跖脓疱病、连续性肢端皮炎）。GPP表现为急性起病，全身弥漫性红斑基础上密集无菌性小脓疱，伴高热、外周血白细胞升高；掌跖脓疱病局限于手掌、足跖，反复发作。3.红皮病型银屑病（ErythrodermicPsoriasis）：多因寻常型银屑病治疗不当（如突然停用强效激素）或脓疱型银屑病转化而来，表现为全身皮肤弥漫性潮红、肿胀、脱屑，伴发热、畏寒等全身症状。4.关节病型银屑病（PsoriaticArthritis,PsA）：约30%银屑病患者伴发，以关节肿胀、疼痛、晨僵为特征，可累及外周关节（远端指间关节多见）、脊柱及骶髂关节，部分患者出现关节畸形。（二）病情严重程度评估采用银屑病面积与严重程度指数（PASI）、体表面积（BSA）及医生整体评估（PGA）综合判断：-轻度：BSA≤3%或PASI≤10且PGA≤2；-中度：BSA3%-10%或PASI10-20且PGA=3；-重度：BSA>10%或PASI>20或PGA≥4，或存在关节受累、红皮病、泛发性脓疱等特殊类型。二、诊断与鉴别诊断（一）诊断标准1.临床表现：典型皮损（红色斑块+银白色鳞屑，刮除后见薄膜现象及点状出血）、慢性复发性病程、部分患者有家族史。2.辅助检查：-组织病理学：表皮角化不全、颗粒层减少或消失、棘层肥厚、表皮突延长呈杵状，真皮乳头毛细血管迂曲扩张，浅层血管周围淋巴细胞浸润。-实验室检查：无特异性指标，活动期可伴C反应蛋白（CRP）、血沉（ESR）升高；PsA患者需检测类风湿因子（RF）、抗环瓜氨酸肽（抗CCP）抗体（均阴性可与类风湿关节炎鉴别）、HLA-B27（阳性提示脊柱关节受累风险）。-影像学：PsA患者行X线、超声或MRI检查，可见关节侵蚀、骨赘形成、附着点炎等。（二）鉴别诊断-脂溢性皮炎：皮损多位于头皮、面部等皮脂溢出区，鳞屑细薄油腻，无薄膜现象及点状出血；-二期梅毒疹：皮损呈铜红色，掌跖部多见，鳞屑薄，伴全身淋巴结肿大及梅毒血清学阳性；-慢性湿疹：皮损多形性，伴剧烈瘙痒，境界不清，无银白色鳞屑；-玫瑰糠疹：好发于躯干，皮损为椭圆形淡红色斑，长轴与皮纹一致，鳞屑细薄，病程自限（6-8周）。三、治疗原则遵循“个体化、阶梯式、长期化”原则，兼顾疗效与安全性，优先选择风险-获益比高的方案。轻度患者以局部治疗为主；中重度、特殊类型或合并PsA者需系统治疗（传统药物、生物制剂或小分子靶向药）联合局部/物理治疗；注重合并症管理及患者教育。四、具体治疗方案（一）局部治疗适用于轻度及中重度患者的辅助治疗。1.维生素D3衍生物：首选一线药物，如卡泊三醇（软膏/搽剂）、他卡西醇（软膏）。作用机制为抑制角质形成细胞增殖、诱导分化。用法：每日2次，薄涂于皮损，头皮部位可选用搽剂。注意事项：面部及皮肤褶皱部位慎用（可能引起刺激）；连续使用不超过12周，或与激素交替使用以提高耐受性。2.糖皮质激素：中强效激素（如糠酸莫米松、卤米松）用于短期控制炎症，弱效激素（如氢化可的松）用于面部、褶皱部位。用法：每日1-2次，连续使用不超过2周（强效激素）或4周（中效激素），避免长期使用导致皮肤萎缩、毛细血管扩张。推荐“序贯疗法”：炎症控制后过渡至维生素D3衍生物或钙调神经磷酸酶抑制剂维持。3.钙调神经磷酸酶抑制剂：他克莫司软膏（0.1%用于成人，0.03%用于儿童）、吡美莫司乳膏，适用于面部、生殖器等薄嫩部位。作用机制为抑制T细胞活化。用法：每日2次，疗程不超过12周，长期使用需监测局部刺激反应。4.其他：-维A酸类（如他扎罗汀凝胶）：调节角质形成细胞分化，与激素或维生素D3衍生物联合可增强疗效，减少刺激反应；-罗氟司特乳膏（PDE4抑制剂）：用于轻度斑块型银屑病，每日1次，耐受性良好；-水杨酸软膏（2%-5%）：软化鳞屑，常与其他药物联合使用。（二）系统治疗1.传统系统药物：-甲氨蝶呤（MTX）：一线选择，适用于中重度银屑病及PsA。机制为抑制二氢叶酸还原酶，减少淋巴细胞增殖。用法：起始剂量7.5-15mg/周（口服或皮下注射），根据疗效每2-4周递增2.5-5mg，最大剂量≤25mg/周。监测：治疗前查血常规、肝肾功能、乙肝/丙肝病毒（HBV/HCV）；治疗后每4-8周监测血常规、肝功能，每6-12个月查肝脏超声或肝纤维化检测（长期使用≥1.5g者建议肝活检）。禁忌：妊娠、严重肝肾功能不全、酗酒、活动性感染。-环孢素（CsA）：二线选择，适用于急性重症银屑病（如红皮病型、泛发性脓疱型）或需快速控制病情者。机制为抑制T细胞活化及IL-2分泌。用法：起始剂量3-5mg/(kg·d)，分2次口服，病情控制后每2-4周递减0.5-1mg/(kg·d)至维持剂量（1-3mg/(kg·d)）。监测：治疗前及治疗中每2-4周监测血压、血肌酐（血肌酐升高>30%需减量或停药），长期使用需关注肾毒性及高血压风险。禁忌：未控制的高血压、肾功能不全、恶性肿瘤。-阿维A：适用于脓疱型、红皮病型及掌跖银屑病。机制为调节角质形成细胞分化及免疫反应。用法：起始剂量25-30mg/d（成人），根据疗效调整至30-50mg/d，疗程通常8-12周。监测：治疗前及治疗中每4周查血脂、肝功能，关注皮肤黏膜干燥（可予保湿剂、人工泪液）。禁忌：妊娠（需避孕至少2年）、严重高脂血症、肝肾功能不全。2.生物制剂：靶向针对银屑病关键炎症因子（TNF-α、IL-17、IL-23等），适用于中重度、传统治疗无效/不耐受或合并PsA的患者。-TNF-α抑制剂：阿达木单抗（40mg每2周皮下注射）、英夫利西单抗（5mg/kg静脉滴注，第0、2、6周，之后每8周）、依那西普（50mg每周2次，4周后改为每周1次）。疗效：对皮肤及关节症状均有效，但部分患者可能出现原发性无应答或继发性失应答。监测：治疗前筛查结核（结核菌素试验/γ-干扰素释放试验）、HBV/HCV、肿瘤；治疗中每3-6个月监测感染（尤其是机会性感染）、肝功能。禁忌：活动性结核、中重度心力衰竭、恶性肿瘤。-IL-17抑制剂：司库奇尤单抗（300mg或150mg，第0、1、2、3、4周皮下注射，之后每4周1次）、依奇珠单抗（80mg，第0周160mg，之后每2周80mg）。优势：起效快（PASI75应答率4周可达80%以上），对头皮、掌跖及指甲银屑病效果显著。监测：关注念珠菌感染（如口腔、皮肤）风险，余同TNF-α抑制剂。-IL-23抑制剂：古塞奇尤单抗（100mg，第0、4周皮下注射，之后每8周1次）、替瑞奇尤单抗（600mg，第0、4周皮下注射，之后每12周600mg）。特点：针对IL-23p19亚单位，维持疗效持久（PASI90应答率52周可达70%以上），对皮肤及指甲银屑病效果突出。监测：与IL-17抑制剂类似，感染风险较低。3.小分子靶向药：-阿普米司特（PDE4抑制剂）：口服片剂（30mg每日2次），适用于轻度至中度斑块型银屑病及PsA。优势：无需生物制剂的严格筛查，耐受性良好。常见不良反应：腹泻、恶心（多为轻度，2周内缓解）。-JAK抑制剂：托法替布（5mg每日2次）、乌帕替尼（15mg每日1次），通过抑制JAK-STAT通路发挥作用。注意：需监测血常规、肝肾功能及血栓风险，禁用于中重度肝肾功能不全或有静脉血栓史者。（三）物理治疗1.窄谱中波紫外线（NB-UVB）：一线光疗，波长311-313nm，适用于中重度寻常型银屑病（BSA>10%）。用法：初始剂量0.3-0.5J/cm²，每次递增10%-20%至最小红斑量（MED），每周3次，疗程20-30次。优势：无系统毒性，可与局部或系统药物联合增强疗效。注意：儿童（需家长知情同意）、孕妇（腹部遮挡）慎用；长期使用（>200次）需警惕皮肤光老化及鳞状细胞癌风险。2.308nm准分子激光：靶向治疗局限性斑块（如头皮、掌跖），能量密度0.1-0.3J/cm²，每周2-3次，疗程10-15次。优势：起效快（4-8周可见显著改善），对周围正常皮肤损伤小。3.光化学疗法（PUVA）：口服或外用8-甲氧补骨脂素（8-MOP）后照射长波紫外线（UVA），适用于顽固斑块型银屑病。用法：8-MOP0.6mg/kg口服（2小时后照射），或0.1%-0.5%溶液外用（30分钟后照射），初始UVA剂量1-2J/cm²，每周2-3次。注意：致癌风险较高（长期使用与黑色素瘤、鳞状细胞癌相关），已逐渐被NB-UVB替代。五、特殊人群管理（一）儿童银屑病以寻常型为主（占儿童银屑病的80%-90%），多由链球菌感染诱发（如急性点滴状银屑病）。治疗原则：优先局部治疗（维生素D3衍生物、弱效激素），避免系统使用免疫抑制剂（如MTX、CsA）；光疗需严格控制剂量（NB-UVB起始剂量≤0.2J/cm²）；生物制剂仅用于重度或合并PsA且传统治疗无效者（需充分评估生长发育影响）。（二）妊娠及哺乳期妊娠期间：轻度患者首选局部维生素D3衍生物（他卡西醇较安全）或弱效激素；中重度患者避免系统治疗（MTX、阿维A致畸），可短期使用窄谱UVB光疗。哺乳期：避免口服药物，局部用药选择安全性高的维生素D3衍生物（少量经皮吸收）。（三）老年患者常合并高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病，治疗需权衡疗效与风险：避免使用CsA（升高血压）、阿维A（升高血脂）；优先选择生物制剂（如IL-17抑制剂，感染风险较低）或NB-UVB光疗；局部治疗加强保湿（老年皮肤屏障功能减退）。六、合并症管理银屑病患者常伴代谢综合征（肥胖、高血压、糖尿病、高脂血症）、心血管疾病（动脉粥样硬化、心肌梗死）及精神心理疾病（抑郁、焦虑）。管理策略：-每6-12个月监测血压、血糖、血脂；-鼓励戒烟、限酒、控制体重（BMI<24kg/m²）、规律运动（每周≥150分钟中等强度有氧运动）；-合并PsA者联合风湿科治疗（如NSAIDs控制关节炎症，生物制剂延缓关节破坏）；-精神心理干预（认知行为疗法、抗抑郁药物）改善生活质量（DLQI评分>10提示需心理支持）。七、随访与疗效评估-随访频率：稳定期（PASI≤5）每3-6个月1次；活动期（PASI>5）每1-2个月1次；生物制剂治疗者每3个月评估疗效及安全性。-疗效评估：以PASI75（皮损改善75%）、PASI90（改善90%）为主要终点，结合BSA、PGA及患者报告结局（如DLQI）综合判断。-调整治疗：治疗12周未达PASI50提示疗效不佳，需换用或联合其他药物（如传统药物联合生物制剂，或换用不同靶点生物制剂）。八、患者教育1.疾病认知：告知银屑病的慢性复发性特征，消除“根治”误