2025年医保知识试题及答案(医保异地就医结算流程与政策解读)

2025年医保知识试题及答案(医保异地就医结算流程与政策解读)（一）单项选择题（每题2分，共20分）1.2025年跨省异地就医直接结算遵循的核心流程是：A.先就医、后备案、选定点B.先备案、选定点、持码卡就医C.选定点、先备案、后结算D.持码卡就医、后补备案、结算答案：B解析：2025年医保异地就医结算实行“先备案、选定点、持码卡就医”三步骤，备案是直接结算的前提，参保人需在就医前完成备案并选择联网定点医疗机构，持医保电子凭证或实体卡就诊。2.以下哪类人员不属于2025年跨省异地就医备案覆盖的“五类人员”？A.异地安置退休人员B.异地长期居住人员C.异地旅游突发疾病人员D.异地转诊就医人员答案：C解析：2025年覆盖的五类人员为异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员、异地转诊就医人员、异地急诊抢救人员。异地旅游突发疾病属于“异地急诊抢救人员”，但需符合急诊条件，普通旅游未备案不属于覆盖范围。3.参保人办理跨省异地就医备案时，备案有效期最长可设定为：A.3个月B.6个月C.1年D.长期有效答案：D解析：2025年政策优化备案有效期管理，异地安置退休、异地长期居住、常驻异地工作三类人员可根据实际需求申请“长期有效”备案；异地转诊人员备案有效期原则上不超过3个月；急诊抢救人员备案自动关联本次就医周期。4.2025年异地就医直接结算时，医疗费用的“三个目录”执行标准为：A.就医地目录、参保地政策B.参保地目录、就医地政策C.就医地目录、就医地政策D.参保地目录、参保地政策答案：A解析：异地就医直接结算遵循“就医地目录、参保地政策”原则，即药品、诊疗项目和医疗服务设施的报销范围按就医地规定执行，起付线、支付比例、最高支付限额等报销政策按参保地规定执行。5.参保人通过国家医保服务平台APP办理异地就医备案时，系统提示“备案地无有效参保信息”，最可能的原因是：A.参保人未在参保地完成当年医保缴费B.参保人选择的备案就医地与参保地无联网协议C.参保人填写的身份信息与医保系统登记不一致D.参保地医保系统正在维护升级答案：C解析：备案时提示“无有效参保信息”多因参保人填写的姓名、身份证号等基础信息与医保系统登记信息不一致，需核对后重新提交；未缴费会提示“参保状态异常”，就医地未联网会提示“无可用定点机构”，系统维护属临时问题。6.2025年异地急诊抢救人员未提前备案，直接结算时的报销比例与备案人员相比：A.降低5%B.相同C.提高5%D.不予报销答案：B解析：2025年政策明确，异地急诊抢救人员可凭急诊诊断证明补办备案（或系统自动识别），其报销比例与已备案人员一致；非急诊未备案人员报销比例一般降低10%-20%（具体由参保地规定）。7.以下哪种情形无法办理跨省异地就医直接结算？A.参保人持医保电子凭证在就医地联网定点医院住院B.参保人持实体医保卡在就医地非联网定点医院门诊C.参保人已备案，在就医地联网定点医院门诊慢特病治疗D.参保人因外伤住院，经就医地医院核查无第三方责任答案：B解析：直接结算需在就医地医保部门公布的“跨省联网定点医疗机构”范围内，非联网定点医院无法直接结算；门诊慢特病已全面纳入跨省直接结算（2025年政策），外伤无第三方责任可正常结算。8.2025年异地就医备案“承诺制”适用于：A.所有备案类型B.异地转诊就医人员C.异地急诊抢救人员D.异地长期居住人员答案：D解析：“承诺制”指异地长期居住人员（如随子女居住的老人）无需提供居住证等证明材料，只需签署《跨省异地就医备案承诺书》即可完成备案，简化了证明流程；转诊、急诊仍需提供相关医疗证明。9.参保人在异地就医直接结算后，如需打印费用明细，应通过：A.参保地医保经办机构B.就医地医保经办机构C.就诊医院医保窗口D.国家医保服务平台APP答案：C解析：直接结算的费用明细由就诊医院提供，参保人可在医院医保窗口或自助机打印；国家医保服务平台APP可查询电子账单，但纸质明细需由医院出具。10.2025年跨省异地就医“一码通”中的“码”指：A.电子健康码B.医保电子凭证C.身份证电子证照D.社会保障卡二维码答案：B解析：“一码通”指通过医保电子凭证实现跨省异地就医“一码通行”，参保人无需携带实体卡，凭医保电子凭证即可完成挂号、就诊、结算全流程，2025年已实现全国范围内医保电子凭证全覆盖。（二）判断题（每题2分，共20分，正确打√，错误打×）1.异地就医备案成功后，参保人可在就医地所有医疗机构直接结算。（）答案：×解析：备案后需选择就医地的“跨省联网定点医疗机构”，非联网定点机构无法直接结算。2.学生异地实习期间就医，属于“常驻异地工作人员”，需办理备案。（）答案：√解析：学生实习、在职员工外派等均属“常驻异地工作人员”，需办理备案后享受直接结算。3.参保人异地就医住院，出院时只需支付个人自付部分，医保报销部分由医院与参保地医保部门结算。（）答案：√解析：直接结算时，医院会实时计算医保报销和个人自付费用，参保人仅需支付自付部分，医院与参保地医保经办机构清算报销部分。4.异地就医备案后，参保人在参保地的医保待遇自动暂停。（）答案：×解析：备案不影响参保地医保待遇，参保人在备案有效期内可选择在参保地或就医地就医（需符合备案类型）。5.2025年异地就医门诊费用已全部纳入跨省直接结算范围，无需区分普通门诊和慢特病门诊。（）答案：×解析：2025年已实现普通门诊和门诊慢特病跨省直接结算全覆盖，但部分地区对门诊慢特病需先在参保地完成病种认定，备案时选择相应病种方可结算。6.参保人因异地就医导致医保电子凭证无法使用，可凭身份证代替。（）答案：×解析：医保电子凭证和实体卡是异地就医的主要凭证，身份证不能作为结算凭证，特殊情况需联系参保地医保部门处理。7.异地就医备案可通过参保地医保局官网、国家医保服务平台APP、线下医保窗口等多渠道办理。（）答案：√解析：2025年备案渠道已实现“线上+线下”全覆盖，线上包括国家医保服务平台APP、微信/支付宝“医保服务”小程序等，线下包括参保地/就医地医保窗口、部分银行网点。8.参保人异地就医出院后，若对费用结算有异议，可直接向就医地医保部门申请复核。（）答案：√解析：费用争议可向就医地医保部门提出复核申请，就医地医保部门会联合参保地医保部门核实处理。9.2025年异地就医备案支持“跨省通办”，参保人可在就医地医保窗口直接办理备案。（）答案：√解析：2025年全面推行异地就医备案“跨省通办”，参保人可在就医地或参保地任一医保窗口提交备案申请，无需返回参保地。10.参保人异地就医使用自费药品，费用不可纳入医保报销范围。（）答案：√解析：自费药品不属于“就医地目录”中的医保支付范围，需由个人全额承担。（三）简答题（每题10分，共30分）1.简述2025年跨省异地就医备案的具体流程（分线上、线下两种方式）。答案：线上流程：①登录国家医保服务平台APP、微信/支付宝“医保服务”小程序等官方渠道；②选择“异地就医备案”模块，填写备案类型（如异地长期居住、转诊等）、就医地、备案有效期等信息；③上传所需材料（如异地长期居住承诺制无需材料，转诊需提供转诊证明）；④提交后系统自动审核（一般1个工作日内），审核通过后收到短信通知，备案生效。线下流程：①携带身份证、医保卡（或医保电子凭证）到参保地医保经办窗口，或就医地“跨省通办”窗口；②填写《跨省异地就医备案表》，说明备案类型及就医地；③提交相关材料（如长期居住可签署承诺书，转诊需医院出具的转诊证明）；④窗口工作人员录入系统，当场审核通过后备案生效。2.请解释异地就医直接结算中“就医地目录、参保地政策”的具体含义，并举例说明。答案：“就医地目录”指参保人在异地就医时，药品、诊疗项目和医疗服务设施的报销范围（是否属于医保支付范围）按就医地的规定执行。例如，参保人在上海就医时，某药品是否属于医保目录内，需按照上海的医保药品目录判断。“参保地政策”指参保人在异地就医时，医保报销的起付线、支付比例、最高支付限额等具体报销标准按参保地的规定执行。例如，参保人户籍地为杭州，在上海住院，起付线按杭州的标准（如1200元），报销比例按杭州的规定（如在职职工报销85%），年度最高支付限额也按杭州的标准（如50万元）执行。举例：杭州参保人李某在上海住院，总费用2万元。上海的医保目录规定其中1.8万元属于可报销范围（2000元自费），杭州的起付线为1200元，支付比例85%。则李某的报销金额为（18000-1200）×85%=14280元，个人需支付2000（自费）+（18000-1200）×15%=2000+2520=4520元，合计自付4520元。3.2025年对未按规定备案的异地就医人员，医保报销政策如何规定？答案：2025年政策区分“急诊”与“非急诊”未备案情形：①异地急诊抢救人员：凭就医地医院出具的急诊诊断证明，可补办备案（或由系统自动识别为急诊），其报销比例、起付线等与已备案人员一致，不降低待遇。②非急诊未备案人员：原则上可享受医保报销，但报销比例较备案人员降低10%-20%（具体降幅由参保地规定）。部分地区要求非急诊未备案人员需先自费结算，再回参保地手工报销（报销比例同样降低）。需注意：若参保人因客观原因无法提前备案（如突发疾病），应在就医后一定期限内（一般为15个工作日）补办备案，逾期可能影响报销。此外，异地门诊就医未备案的，部分地区可能不予报销普通门诊费用（慢特病门诊需备案）。（四）案例分析题（共30分）案例1：张某（北京参保职工）2025年3月退休后随子女长期居住在广州，5月因高血压需长期门诊用药。问题：（1）张某应办理哪类异地就医备案？需提供哪些材料？（5分）（2）备案成功后，张某在广州的门诊购药能否直接结算？若能，需满足什么条件？（5分）答案：（1）应办理“异地安置退休人员”备案（属于长期居住类）。根据2025年“承诺制”政策，无需提供居住证等证明材料，只需签署《跨省异地就医备案承诺书》，填写广州为就医地，选择“长期有效”备案有效期即可。（2）可以直接结算。需满足两个条件：①备案时选择的就医地（广州）已开通高血压门诊慢特病跨省直接结算；②张某在参保地（北京）已完成高血压门诊慢特病资格认定（即北京医保部门已将其纳入慢特病保障范围）。备案成功后，张某持医保电子凭证在广州的跨省联网定点药店或医院门诊购药，可直接结算，个人只需支付自付部分，医保报销部分由医院/药店与北京医保部门结算。案例2：李某（上海参保居民）2025年7月到深圳务工，8月突发急性阑尾炎需住院治疗，因情况紧急未提前备案。问题：（1）李某是否需要补办备案？若需要，应在多久内办理？（5分）（2）李某出院结算时，费用报销比例如何确定？（5分）（3）若李某出院后想了解具体报销明细，可通过哪些渠道查询？（5分）答案：（1）需要补办备案。李某属于“异地急诊抢救人员”，应在出院前或出院后15个工作日内补办备案（部分地区支持出院后30日内补办）。可通过国家医保服务平台APP线上提交急诊诊断证明（由深圳就诊医院出具），或到深圳医保窗口线下办理。（2）根据2025年政策，急诊抢救人员补办备案后，报销比例与已备案人员一致。上海居民医保住院报销政策为：起付线1000元，支付比例70%（一级医院）、60%（二级医院）、50%（三级医院）。李某在深圳三级医院住院，总费用假设为1.5万元，其中符合深圳医保目录的费用为1.2万元，则报销金额为（12000-1000）×50%=5500元，个人自付6500元（与已备案人员一致）。（3）可通过以下渠道查询：①就诊医院医保窗口打印纸质费用明细；②国家医保服务平台APP“异地就医”模块查询电子账单；③上海医保局官网或“随申办”APP登录个人医保账户查询异地就医结算记录；④拨打上海医保热线12393（或深圳医保热线12393）人工咨询。案例3：王某（成都参保大学生）2025年9月到杭州实习，10月因肺炎需住院治疗，已提前通过国家医保服务平台APP办理了“常驻异地工作人员”备案。问题：（1）王某备案时，备案有效期应如何选择？（5分）（2）住院期间，王某使用