2025年医保知识题库及参考答案

2025年医保知识题库及参考答案一、单项选择题（每题2分，共40分）1.根据2025年国家医保局《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，职工医保参保人员个人账户可用于支付的费用不包括：A.本人在定点零售药店购买医保目录内药品的费用B.配偶在定点医疗机构发生的符合规定的体检费用C.父母参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费D.子女在非定点医疗机构发生的牙科美容费用答案：D解析：个人账户可支付范围包括本人及配偶、父母、子女在定点医药机构发生的政策范围内费用，以及配偶、父母、子女参加城乡居民医保等的个人缴费，但不可用于非定点机构或非基本医疗范围（如美容、整形）的费用。2.2025年城乡居民基本医疗保险人均财政补助标准较2024年提高30元，达到：A.640元B.660元C.680元D.700元答案：C解析：2025年《关于做好城乡居民基本医疗保障工作的通知》明确，居民医保人均财政补助标准提高至680元，个人缴费标准同步提高至380元。3.参保人员申请异地就医直接结算时，下列哪类情形无需办理备案手续？A.跨省异地急诊抢救住院B.跨省异地长期居住人员C.跨省异地转诊住院D.跨省异地临时外出普通门诊就医答案：A解析：2025年《异地就医直接结算经办规程》规定，急诊抢救人员可凭急诊诊断证明直接结算，无需提前备案；其他情形需按规定备案。4.2025年国家医保药品目录调整中，新增药品纳入常规目录的谈判成功率要求不低于：A.60%B.70%C.80%D.90%答案：B解析：2025年目录调整工作方案明确，通过形式审查的药品需经专家评审、谈判竞价等环节，常规目录谈判成功率不低于70%，确保基金可承受、患者得实惠。5.职工医保参保人员达到法定退休年龄时，累计缴费年限未达到当地规定年限的，可选择：A.一次性补缴至规定年限，享受退休人员医保待遇B.继续按在职职工标准缴费至规定年限，期间不享受医保待遇C.转为城乡居民医保，无需补缴D.停止缴费，仅保留个人账户答案：A解析：《社会保险法》及2025年医保政策规定，未达缴费年限的可一次性补缴或继续按月缴费，补缴期间可享受待遇；转为居民医保需重新参保缴费，不可直接转换。6.2025年起，DRG（按病种分组付费）支付方式改革中，三级医院的实际付费比例原则上不低于：A.70%B.80%C.90%D.100%答案：C解析：国家医保局要求2025年DRG/DIP支付方式覆盖所有统筹地区，三级医院实际付费比例不低于90%，二级及以下医院不低于70%，推动精细化管理。7.参保人员在定点医疗机构发生的门诊慢特病费用，起付标准执行：A.年度累计一次B.每季度累计一次C.每月累计一次D.每次就诊单独计算答案：A解析：2025年《关于完善门诊慢特病保障机制的通知》明确，慢特病起付标准按自然年度累计计算，年度内仅扣除一次，减轻患者负担。8.下列哪类药品不属于2025年医保目录“负面清单”范围？A.主要起滋补作用的药品B.含国家珍贵、濒危野生动植物药材的药品C.用于减肥的非处方药D.符合国家药监局规定的儿童专用药答案：D解析：负面清单包括滋补药品、含濒危动植物药材药品、减肥/美容/戒烟等非治疗性药品；儿童专用药、罕见病用药等属重点支持纳入范围。9.参保人员因外伤住院申请医保报销时，需提供的关键材料是：A.受伤现场照片B.用人单位或社区出具的无第三方责任证明C.主治医师手写的受伤经过说明D.公安部门出具的事故责任认定书答案：B解析：外伤报销需提供《外伤无第三方责任承诺书》及用人单位/社区出具的无第三方责任证明（无法确认的需医保部门调查），无需强制要求公安认定书。10.2025年职工医保个人账户计入比例调整后，退休人员个人账户计入标准为：A.本人基本养老金的2%B.统筹地区实施改革当年基本养老金平均水平的2%C.统筹地区上年度职工月平均工资的2%D.与在职职工个人账户计入比例一致答案：B解析：根据门诊共济改革要求，退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，具体为改革当年统筹地区基本养老金平均水平的2%，不再与本人养老金挂钩。11.城乡居民医保参保人员在统筹区内二级医院住院，起付标准为500元，政策范围内费用报销比例为75%。某患者住院花费12000元，其中政策范围外费用2000元，其需自付费用为：A.500+(12000-2000-500)×(1-75%)=500+9500×25%=2875元B.500+(12000-2000)×(1-75%)=500+10000×25%=3000元C.(12000-2000-500)×(1-75%)=9500×25%=2375元D.(12000-500)×(1-75%)=11500×25%=2875元答案：A解析：住院报销计算公式为：自付费用=起付线+（总费用-政策外费用-起付线）×（1-报销比例）。12.2025年医保电子凭证全国统一码制标准为：A.16位数字码B.20位数字码C.32位数字码D.二维码（包含数字、字母、符号）答案：D解析：医保电子凭证采用全国统一的二维码标准，兼容数字、字母、符号，支持扫码、刷脸等多场景应用，实现“一码通办”。13.参保人员重复参加职工医保和居民医保的，其待遇享受原则为：A.可同时享受两种医保待遇B.以职工医保待遇为准，居民医保缴费可退还C.以居民医保待遇为准，职工医保缴费可退还D.由参保人员自行选择享受一种待遇，重复缴费部分退还答案：D解析：《基本医疗保险参保管理暂行办法》规定，重复参保人员需在待遇享受前选择一种参保关系，重复缴纳的保费按规定退还，不可重复享受待遇。14.2025年长期护理保险试点城市中，失能等级评估结果的有效期为：A.6个月B.1年C.2年D.3年答案：B解析：长护险试点要求失能评估结果有效期不超过1年，到期需重新评估，确保待遇与实际失能状态匹配。15.定点医药机构发生欺诈骗保行为，医保行政部门可处骗取金额的罚款倍数为：A.1-2倍B.2-5倍C.5-10倍D.10-20倍答案：B解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，定点机构骗保的，处骗取金额2-5倍罚款；个人骗保的，处2-5倍罚款并暂停3-12个月医保待遇。16.参保人员申请生育医疗费用报销时，需提供的必要材料不包括：A.结婚证B.出生医学证明C.生育服务证（准生证）D.医院收费票据答案：A解析：2025年多地取消生育报销对结婚证的限制，仅需提供出生证明、收费票据、生育服务证（部分地区已合并为“生育登记单”）即可。17.2025年医保药品目录中，“甲类药品”与“乙类药品”的主要区别是：A.甲类全额纳入报销，乙类需先自付一定比例再报销B.甲类仅限三级医院使用，乙类可在所有医疗机构使用C.甲类为进口药，乙类为国产药D.甲类每年调整，乙类每两年调整答案：A解析：甲类药品全额纳入医保报销范围，乙类药品需先由个人自付10%-30%（具体比例由统筹地区规定），剩余部分按医保比例报销。18.参保人员异地就医备案后，备案有效期为：A.3个月B.6个月C.1年D.长期有效（除临时外出人员外）答案：D解析：2025年《异地就医直接结算经办规程》明确，长期居住人员备案长期有效；临时外出人员备案有效期不少于6个月，可多次使用。19.职工医保统筹基金可用于支付的费用是：A.个人账户划入资金B.门诊共济保障的普通门诊费用C.参保人员体检费用D.非定点医疗机构的急诊费用答案：B解析：统筹基金用于支付住院、门诊慢特病、普通门诊（通过门诊共济）等符合规定的医疗费用；个人账户资金由个人使用，体检、非定点急诊（无备案）费用一般不纳入统筹支付。20.2025年医保智能监控系统重点监测的异常行为不包括：A.同一患者短期内多次在不同药店购买同类药品B.定点医院月均次均费用同比增长5%C.医生开具超量、超疗程处方D.医疗机构分解住院次数答案：B解析：智能监控重点关注重复购药、超量处方、分解住院等异常行为；次均费用合理增长（如≤10%）属正常范围，非重点监测对象。二、判断题（每题1分，共10分。正确填“√”，错误填“×”）1.职工医保个人账户资金属于参保人员个人财产，可依法继承。（）答案：√解析：《社会保险法》规定，个人账户资金属个人所有，参保人死亡后，余额可由继承人依法继承。2.城乡居民医保实行年缴费制，未在集中缴费期参保的，可在任意时间补缴并立即享受待遇。（）答案：×解析：居民医保补缴需在待遇等待期（一般3个月）后享受待遇，部分地区对补缴人员设置更高个人缴费标准（需承担财政补助部分）。3.参保人员在定点零售药店购买医保目录外药品，可使用个人账户支付。（）答案：√解析：个人账户可支付目录外药品费用（需为符合规定的药品），但目录外药品不纳入统筹基金报销范围。4.异地就医直接结算时，住院费用报销比例按就医地政策执行，起付标准按参保地政策执行。（）答案：×解析：异地就医“就医地管理、参保地政策”，即起付标准、报销比例、最高支付限额按参保地政策执行，药品目录、诊疗项目按就医地执行。5.2025年起，所有统筹地区职工医保和居民医保的参保登记、缴费、待遇支付均实现线上“一网通办”。（）答案：√解析：国家医保局要求2025年底前基本实现医保服务事项“网上办”“掌上办”，覆盖参保、缴费、报销等全流程。6.定点医疗机构为参保人员提供“套餐式”体检服务，可将费用纳入医保统筹基金支付。（）答案：×解析：体检属非治疗性项目，不纳入基本医保支付范围，需由个人自费或通过商业保险解决。7.参保人员因交通事故受伤，若第三方逃逸且无法确定责任，医保基金可先行支付，后向第三方追偿。（）答案：√解析：《社会保险法》规定，医疗费用依法应由第三方承担但第三方不支付或无法确定的，医保基金可先行支付，再向第三方追偿。8.2025年医保药品目录中，中药饮片的报销范围由国家统一规定，各统筹地区不得调整。（）答案：×解析：中药饮片的报销范围由国家制定基本目录，各省级医保部门可在国家目录基础上，按程序增加部分符合规定的中药饮片，报国家备案。9.职工医保参保人员退休后，若未达到缴费年限但选择不补缴，可继续享受在职职工医保待遇。（）答案：×解析：未补缴至规定年限的退休人员，停止享受职工医保待遇，可选择参加城乡居民医保并按规定缴费。10.医保行政部门对定点医药机构的现场检查频率每年至少1次，对问题机构可增加检查次数。（）答案：√解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》要求，医保部门应建立常态化检查机制，对高风险机构实施重点检查，每年至少1次全覆盖检查。三、简答题（每题6分，共30分）1.简述2025年职工医保门诊共济保障机制的主要内容。答案：主要包括三方面：①个人账户改革：单位缴费部分不再划入个人账户（或按较低比例划入），全部计入统筹基金；退休人员个人账户由统筹基金按定额划入（如改革当年基本养老金平均水平的2%）。②普通门诊报销：建立统筹基金支付的普通门诊保障，覆盖参保职工，设定起付标准（如年度300元）、报销比例（在职70%、退休80%）和最高支付限额（如年度1.5万元）。③个人账户使用范围扩展：可支付配偶、父母、子女在定点医药机构的政策范围内费用，以及其参加居民医保等的个人缴费，不可用于非医疗支出。2.城乡居民医保与职工医保的主要区别有哪些？答案：①参保对象：居民医保覆盖非从业居民（如儿童、学生、无业人员）；职工医保覆盖在职职工及退休人员。②缴费方式：居民医保按年缴费（个人+财政补助）；职工医保按月缴费（单位+个人）。③缴费标准：居民医保缴费较低（2025年个人380元）；职工医保缴费较高（单位8%+个人2%左右）。④待遇水平：职工医保报销比例更高（住院约80%-90%），含个人账户；居民医保报销比例较低（住院约60%-70%），无个人账户（部分地区有小额门诊账户）。⑤缴费年限：职工医保需累计缴费满20-30年（各地不同）退休后可免缴；居民医保需终身缴费。3.参保人员申请异地就医直接结算的流程是什么？答案：①备案：通过国家医保服务平台APP、参保地医保局官网等线上渠道，或到参保地医保经办窗口提交备案申请（需选择就医地、就医类型等）。长期居住人员需提供居住证明（如居住证），转诊人员需提供转诊证明。②就医：持医保电子凭证或社保卡在就医地定点医药机构就诊。③结算：就医结束后，直接刷码/刷卡结算，只需支付个人自付部分，统筹基金支付部分由医保部门与医院结算。急诊抢救人员可先就医后备案（需在规定时间内补办）。4.2025年医保药品目录调整的基本原则是什么？答案：①保障基本：优先纳入临床必需、安全有效、价格合理的药品，重点支持罕见病、儿童、抗癌等药品。②动态调整：坚持“进一出一”，对疗效不确切、成本效益不高的药品调出目录。③谈判准入：对价格较高的新药通过谈判降低价格后纳入，平衡基金承受能力和患者需求。④强化监管：严格审核药品适应症、临床使用数据，防止“伪创新”药品挤占基金。5.定点医药机构涉及医保基金使用的禁止行为有哪些？答案：①虚构医药服务、伪造医疗文书或票据，骗取基金。②诱导、协助参保人员虚假就医购药，虚记费用。③串换药品、耗材、诊疗项目，将不可报销项目变为可报销项目。④重复收费、超标准收费、分解项目收费。⑤为非定点机构提供医保结算。⑥泄露参保人员个人信息。⑦其他违反医保基金使用规定的行为（如挂床住院、虚开药品等）。四、案例分析题（每题10分，共20分）案例1：张某，45岁，北京市职工医保参保人（缴费满10年），2025年8月因突发心梗在上海某三级医院急诊住院，花费15万元（其中政策范围外费用3万元）。北京市职工医保政策：住院