2025年医保知识题库及答案

2025年医保知识题库及答案一、单项选择题（每题2分，共40分）1.2025年职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）参保人员中，灵活就业人员缴费基数的确定依据是：A.上年度当地社会平均工资的60%-300%B.上年度全国社会平均工资的50%-200%C.参保人上年度实际收入的全额D.参保地最低工资标准答案：A2.2025年城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）财政补助标准为每人每年不低于：A.650元B.700元C.750元D.800元答案：C3.职工医保参保人在定点零售药店购买药品时，可使用个人账户支付的是：A.滋补类中药B.按医保目录管理的处方药C.保健食品D.化妆品答案：B4.2025年起，职工医保门诊共济保障机制中，普通门诊统筹年度最高支付限额不低于：A.2000元B.3000元C.4000元D.5000元答案：B5.居民医保参保人因急诊在非备案异地医疗机构住院，其报销比例与备案后相比：A.降低5个百分点B.降低10个百分点C.降低15个百分点D.不降低答案：B6.以下不属于基本医疗保险药品目录“乙类药品”管理规则的是：A.先由参保人自付一定比例费用B.剩余部分按医保报销比例支付C.全部费用由医保统筹基金支付D.自付比例由各统筹地区确定答案：C7.2025年职工医保个人账户计入比例调整后，退休人员个人账户计入标准原则上按：A.本人上年度养老金的2%B.统筹地区当年基本养老金平均水平的2%左右C.参保地最低工资标准的3%D.固定金额（如每月100元）答案：B8.居民医保参保人连续缴费满5年以上的，部分统筹地区可适当提高：A.门诊统筹报销比例B.住院起付标准C.大病保险起付线D.个人账户计入额度答案：A9.参保人因交通事故受伤产生的医疗费用，基本医疗保险基金支付的情形是：A.事故责任方明确但无法赔偿B.经法院判决责任方无赔偿能力C.无法确定事故责任方D.事故责任方已全额赔付答案：C10.2025年医保电子凭证的应用场景不包括：A.医院挂号就诊B.药店购药结算C.商业保险理赔D.异地就医备案答案：C11.职工医保参保人中断缴费后，重新缴费的等待期最长不超过：A.1个月B.3个月C.6个月D.12个月答案：B12.居民医保参保人在统筹地区内一级医疗机构住院，起付标准通常为：A.100-200元B.300-500元C.600-800元D.1000元以上答案：A13.以下属于医保基金禁止支付范围的是：A.符合诊疗规范的住院费用B.因见义勇为受伤的医疗费用C.应当由工伤保险支付的费用D.急诊留观产生的合理费用答案：C14.2025年大病保险起付标准原则上不高于统筹地区居民人均可支配收入的：A.30%B.50%C.70%D.100%答案：B15.参保人申请慢特病门诊待遇时，不需要提供的材料是：A.身份证或医保电子凭证B.近期相关病历资料（如检查报告、诊断证明）C.所在单位开具的收入证明D.定点医疗机构出具的慢特病认定表答案：C16.职工医保统筹基金主要用于支付：A.个人账户充值B.门诊小额费用C.住院和门诊大病费用D.体检费用答案：C17.居民医保参保人跨年度住院的，医疗费用结算按：A.入院年度的医保政策B.出院年度的医保政策C.参保人自愿选择年度D.两个年度政策分别计算答案：B18.2025年医保药品目录调整中，优先纳入的药品不包括：A.临床价值高的新药B.价格昂贵的进口药C.重大疾病治疗用药D.儿童专用药答案：B19.参保人对医保经办机构的报销结果有异议时，可申请复核的期限是自收到结果之日起：A.10个工作日内B.15个工作日内C.30个工作日内D.60个工作日内答案：C20.以下不属于欺诈骗取医保基金的行为是：A.参保人将本人医保卡借给他人使用B.定点医院虚记诊疗项目C.药店串换药品（如用医保药换非医保药）D.参保人正常使用医保卡购买医保目录内药品答案：D二、判断题（每题1分，共10分）1.职工医保参保人退休后无需继续缴费即可享受医保待遇的条件是累计缴费年限达到当地规定（如男25年、女20年）。（）答案：√2.居民医保实行“当年缴费，次年享受待遇”，若未在集中缴费期参保，可随时补缴并立即享受待遇。（）答案：×（注：未在集中缴费期参保的，需补缴且有等待期）3.参保人在定点医疗机构使用医保电子凭证结算时，无需携带实体医保卡。（）答案：√4.职工医保个人账户资金属于参保人个人财产，可用于支付家庭成员的健身卡费用。（）答案：×（注：仅限支付家庭成员符合规定的医疗费用）5.异地就医备案后，参保人在备案地所有医疗机构住院均可直接结算。（）答案：×（注：需在备案地的医保定点医疗机构）6.基本医疗保险不支付因自杀、自残产生的医疗费用（经鉴定为无民事行为能力人除外）。（）答案：√7.大病保险是基本医疗保险的补充，需参保人额外缴费。（）答案：×（注：大病保险资金从基本医保基金中划出，无需额外缴费）8.定点医疗机构为参保人提供超出医保支付范围的诊疗服务时，需提前告知并经参保人确认。（）答案：√9.职工医保参保人失业后，可选择以灵活就业人员身份继续缴纳职工医保，或转为参加居民医保。（）答案：√10.医保目录中的“甲类药品”全部由医保基金支付，参保人无需自付。（）答案：√三、简答题（每题6分，共30分）1.简述2025年职工医保门诊共济保障机制的主要内容。答案：主要包括三方面：一是个人账户计入方式调整，在职职工个人账户由个人缴费部分计入，单位缴费全部计入统筹基金；退休人员个人账户按统筹地区基本养老金平均水平的2%左右定额划入。二是普通门诊统筹待遇提升，参保人在定点医疗机构门诊就医的政策范围内费用可按比例报销，年度最高支付限额不低于3000元，一级及以下医疗机构报销比例不低于70%。三是个人账户使用范围拓展，可支付参保人本人及其配偶、父母、子女的医保目录内费用、疫苗接种费、体检费等。2.居民医保参保人如何办理异地就医备案？2025年有哪些便利化措施？答案：备案方式包括：（1）线上渠道：通过国家医保服务平台APP、“国家异地就医备案”小程序、参保地医保局官网或公众号提交备案申请；（2）线下渠道：到参保地医保经办机构或定点医疗机构医保服务窗口办理。2025年便利化措施：取消异地安置退休人员、异地长期居住人员备案时的户籍证明或居住证明材料；推行“承诺制”备案，参保人填写备案信息后签署承诺书即可完成；备案有效期延长至1年以上（临时就医备案除外）；部分统筹地区实现“零材料”“秒备案”。3.基本医疗保险药品目录中的“甲类药品”“乙类药品”“谈判药品”有何区别？答案：（1）甲类药品：临床必需、使用广泛、疗效好、价格低的药品，医保基金全额纳入报销范围，参保人无需自付。（2）乙类药品：可供选择、疗效好但价格略高的药品，需先由参保人自付一定比例（如5%-20%），剩余部分按医保报销比例支付。（3）谈判药品：临床价值高但价格昂贵的新药、罕见病用药等，通过医保谈判大幅降价后纳入目录，通常设单独的支付政策（如更高的报销比例或更低的起付线）。4.参保人发生欺诈骗保行为将承担哪些后果？答案：（1）行政责任：由医保行政部门责令退回违法所得，处违法金额2-5倍罚款；暂停其医保待遇6个月至1年。（2）刑事责任：构成犯罪的，依法追究刑事责任（如诈骗罪）。（3）信用惩戒：纳入医保信用记录，实施联合惩戒（如限制乘坐高等级交通工具、限制参与政府采购等）。（4）其他责任：定点医药机构涉及骗保的，还可能被解除医保服务协议、吊销执业资格。5.2025年居民医保与职工医保的主要区别有哪些？答案：（1）参保对象：职工医保面向在职职工、灵活就业人员；居民医保面向未参加职工医保的城乡居民（含学生、儿童）。（2）缴费方式：职工医保由单位和个人共同缴费（灵活就业人员全额自缴），按月缴费；居民医保实行个人缴费与财政补贴结合，按年缴费。（3）待遇水平：职工医保报销比例更高（住院可达85%以上），有个人账户；居民医保报销比例较低（住院约70%），无个人账户（部分地区有小额门诊统筹）。（4）缴费年限：职工医保需累计缴满一定年限（如25年）退休后可免缴；居民医保需终身缴费（部分地区对高龄老人有补贴）。四、案例分析题（每题10分，共20分）案例1：张某，65岁，退休职工（职工医保参保人，累计缴费30年），2025年7月因冠心病在A市三级医院住院治疗，总费用3.8万元，其中：甲类药品1.2万元，乙类药品1.5万元（自付比例10%），检查治疗费0.8万元（全部符合医保目录），自费项目（如特需病房费）0.3万元。A市职工医保政策：三级医院住院起付标准800元，报销比例85%。问题：计算张某本次住院需个人自付的费用。答案：（1）自费项目：0.3万元（不纳入报销）。（2）乙类药品自付部分：1.5万元×10%=0.15万元。（3）可报销部分总额：甲类药品1.2万元+乙类药品（1.5万-0.15万）=1.35万元+检查治疗费0.8万元=3.35万元。（4）扣除起付线后可报销金额：3.35万元-0.08万元（起付线）=3.27万元。（5）医保报销金额：3.27万元×85%=2.7795万元。（6）个人自付总额：自费项目0.3万+乙类自付0.15万+起付线0.08万+（3.27万-2.7795万）=0.3+0.15+0.08+0.4905=1.0205万元（约1.02万元）。案例2：李某，28岁，灵活就业人员，2024年12月参加B市居民医保（2025年度），2025年3月因急性阑尾炎在B市二级医院门诊手术治疗，总费用2800元（全部符合医保目录）。B市居民医保政策：二级医院门诊统筹起付标准200元，报销比例60%，年度最高支付限额2000元。问题：李某本次门诊可报销多少？若其2025年8月