2025年《中国支气管哮喘防治指南》

2025年《中国支气管哮喘防治指南》支气管哮喘（简称哮喘）是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。该炎症常伴随气道反应性增高，导致反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，多在夜间和（或）凌晨发作或加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。本指南聚焦我国哮喘防治全流程，涵盖流行病学特征、发病机制解析、精准诊断标准、分级管理策略、规范化治疗方案及特殊人群干预等核心内容，旨在为临床实践提供科学、可操作的指导依据。一、流行病学特征与疾病负担根据2023年国家呼吸医学中心牵头的全国哮喘流行病学调查数据，我国18岁及以上人群哮喘患病率为4.2%，较2010年（1.24%）显著上升，总患病人数约4570万；儿童哮喘患病率（0-14岁）达7.5%，部分东部发达地区超过10%。疾病负担呈现“三高三低”特点：发病率高、急性发作率高、肺功能损害率高；规范诊断率低（仅38.6%）、规范治疗率低（29.1%）、控制率低（16.7%）。农村地区因医疗资源限制，急性发作导致的住院率是城市的2.3倍。死亡数据显示，哮喘相关死亡率为0.86/10万，80%以上死亡病例与未规范治疗、急性发作识别延迟相关。二、发病机制与病理生理进展哮喘的核心病理机制为气道慢性炎症，近年研究进一步细化为不同炎症表型：1.Th2型炎症主导型（占60%-70%）：以嗜酸性粒细胞（EOS）浸润、IL-4/IL-5/IL-13高表达为特征，血清总IgE或特异性IgE升高，呼出气一氧化氮（FeNO）水平≥30ppb（成人）或≥20ppb（儿童），对糖皮质激素（ICS）和生物靶向治疗（如抗IL-5、抗IL-4Rα）反应良好。2.非Th2型炎症主导型（占30%-40%）：包括中性粒细胞型（痰中性粒细胞≥60%）、混合细胞型（EOS与中性粒细胞均升高）及寡细胞型（炎症细胞少），常与吸烟、空气污染（PM2.5长期暴露）、肥胖（BMI≥30）相关，对ICS反应差，需结合大环内酯类药物、靶向IL-17或Tyk2抑制剂等新策略。3.气道重塑：持续炎症导致气道平滑肌增生、基底膜增厚、黏液腺肥大，表现为肺功能进行性下降（FEV1年下降率>50ml），早期干预（发病5年内）可显著延缓重塑进程。此外，神经调节异常（迷走神经张力增高）、肠道微生态失衡（拟杆菌门减少）及表观遗传调控（如IL-4基因甲基化异常）在哮喘发生发展中的作用逐步明确。三、精准诊断标准与评估体系（一）临床诊断要点符合以下条件可确诊哮喘：1.反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理/化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关；2.发作时双肺可闻及散在或弥漫性哮鸣音，呼气相延长；3.上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解；4.除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽；5.肺功能检查提示可逆性气流受限（支气管舒张试验阳性：FEV1改善率≥12%且绝对值≥200ml；或支气管激发试验阳性；或PEF昼夜变异率≥20%）。（二）辅助检查规范-肺功能检测：所有疑诊患者需完成基础肺功能（FEV1/FVC、FEV1%预计值），急性发作期避免激发试验；稳定期每6-12个月复查，评估控制状态及肺功能变化。-炎症标志物检测：FeNO（空腹、静坐5分钟后检测）用于Th2型炎症评估，治疗后FeNO下降≥30%提示ICS反应良好；痰细胞学分类（诱导痰EOS≥2.5%提示嗜酸性炎症）为重度哮喘表型分型的金标准。-过敏原筛查：血清特异性IgE（sIgE）检测覆盖尘螨（Derp1/Derf1）、花粉（蒿属、豚草）、动物皮屑（猫、狗）等我国常见过敏原，皮肤点刺试验（SPT）阳性（风团直径≥3mm）可辅助诊断。（三）控制水平分级采用“症状+肺功能+急性发作风险”综合评估，分为：-控制：无（或≤2次/周）日间症状；无夜间憋醒；无（或≤2次/周）缓解药物使用；肺功能（FEV1或PEF）≥正常预计值或个人最佳值的80%；近1年无急性发作（需使用全身激素或急诊/住院治疗）。-部分控制：任意1项控制指标未达标（症状>2次/周、夜间憋醒≥1次/周、缓解药物使用>2次/周、肺功能<80%预计值），且无急性发作。-未控制：≥3项控制指标未达标，或近1年有≥1次急性发作。四、规范化治疗策略（一）控制药物选择与调整1.基础治疗：吸入性糖皮质激素（ICS）是所有哮喘患者的核心控制药物。推荐低剂量ICS（如布地奈德200-400μg/d、氟替卡松100-250μg/d）作为1-2级治疗（部分控制或未控制）；中高剂量ICS（布地奈德>400μg/d、氟替卡松>250μg/d）联合长效β2受体激动剂（LABA）用于3级及以上治疗（如沙美特罗/氟替卡松50/250μgbid、福莫特罗/布地奈德4.5/160μgbid）。2.生物靶向治疗：适用于经高剂量ICS+LABA+LTRA（白三烯调节剂）治疗仍未控制的Th2型哮喘：-抗IgE单抗（奥马珠单抗）：用于sIgE升高（30-700kU/L）、≥12岁患者，每2-4周皮下注射，显著降低急性发作率50%-70%；-抗IL-5单抗（美泊利珠单抗、瑞利珠单抗）：适用于血EOS≥300/μl或痰EOS≥2%，每4周1次皮下注射，可减少激素依赖型患者的口服激素用量；-抗IL-4Rα单抗（度普利尤单抗）：用于FeNO≥25ppb或血EOS≥150/μl，可同时改善哮喘和合并的特应性皮炎。3.其他控制药物：白三烯调节剂（如孟鲁司特10mgqn）推荐用于轻中度哮喘（尤其儿童、阿司匹林诱发哮喘）；茶碱类（血药浓度维持5-15μg/ml）作为备选，需监测不良反应（心悸、恶心）；大环内酯类（如阿奇霉素250mgtiw）用于中性粒细胞型哮喘，疗程不超过12周。（二）缓解药物使用原则短效β2受体激动剂（SABA，如沙丁胺醇）是急性发作的首选缓解药物，每次1-2喷（100μg/喷），24小时内不超过8喷。短效抗胆碱能药物（SAMA，如异丙托溴铵）可联合SABA用于中重度发作（尤其老年患者）。避免频繁使用SABA（>2次/周），提示控制不佳需调整控制药物。（三）急性发作期处理流程1.轻度发作（能平卧、说话成句、PEF≥80%个人最佳值）：立即吸入SABA2-4喷，15-30分钟后评估，若缓解则继续原控制治疗；若未缓解，加用SABA+SAMA雾化（如沙丁胺醇5mg+异丙托溴铵0.5mg）。2.中度发作（稍活动即气促、说话断续、PEF60%-80%）：雾化SABA+SAMA（每20分钟1次，共3次），同时口服泼尼松龙0.5-1mg/kg（最大40mg），4小时内评估；若PEF≥60%且症状改善，改为ICS+LABA维持；若仍未改善，收入急诊。3.重度/危重度发作（端坐呼吸、说话单字、PEF<60%或脉氧<90%）：立即高流量吸氧（维持SpO293%-95%），静脉注射甲泼尼龙40-80mg，雾化SABA+SAMA（持续或每20分钟1次），监测动脉血气（警惕CO2潴留）；若出现意识障碍、呼吸衰竭，尽早行无创机械通气（模式首选BiPAP，参数IPAP12-20cmH2O，EPAP4-8cmH2O），无效则气管插管有创通气。五、全周期管理与特殊人群干预（一）长期管理要点-随访计划：控制期每3个月随访1次，评估症状、肺功能、FeNO及药物依从性；部分控制每1-2个月随访，调整治疗方案；未控制每2-4周随访，必要时转诊至哮喘专科。-患者教育：通过“哮喘自我管理手册”指导正确使用吸入装置（如pMDI需深慢吸气、屏气10秒；DPI需快速深吸气），记录哮喘日记（症状、用药、PEF值），识别急性发作先兆（如夜间咳嗽加重、PEF下降>20%）。-环境控制：尘螨过敏者使用防螨床罩（孔径<10μm），每周55℃以上热水清洗床上用品；花粉过敏者在致敏季节佩戴N95口罩，关闭门窗并使用空气净化器（HEPA滤网）；戒烟并避免二手烟暴露（家庭内吸烟率需降至0）。（二）特殊人群干预1.儿童哮喘（<12岁）：诊断需结合症状（如反复喘息与病毒感染相关）、家长记录（夜间咳嗽频率）及辅助检查（5岁以上可行肺功能，5岁以下通过潮气呼吸肺功能或峰流速监测）。优先选择ICS/LABA复方制剂（如布地奈德/福莫特罗，剂量按年龄调整：4-6岁布地奈德80μgbid，7-11岁160μgbid），避免使用长效抗胆碱能药物（LAMA）。2.妊娠期哮喘：妊娠前3个月首选布地奈德（B类药物），避免使用全身激素（D类）；中晚期可谨慎使用氟替卡松（C类）。急性发作时优先雾化SABA，全身激素仅用于危及生命的情况（甲泼尼龙40mgivqd，疗程≤5天）。3.难治性哮喘：需排除诊断错误（如变应性支气管肺曲霉病）、合并症（如胃食管反流、鼻息肉）及依从性差（通过电子吸入装置监测用药频率）。确诊后需多学科会诊，考虑加用生物制剂或支气管热成形术（适用于≥18岁、症状持续≥2年、经规范治疗仍频繁发作患者）。六、未来方向与挑战我国哮喘防治需重点突破以下瓶颈：基层医疗机构肺功能仪配备率不足40%，需加强县级医院培训；生物制剂虽疗效显著，但费用较高（年治疗费用约8-15万元），需推动医保覆盖