2025年《中国脂肪肝防治指南》

2025年《中国脂肪肝防治指南》我国脂肪肝疾病负担持续加重，根据2023年国家卫生健康委组织的全国慢性肝病流行病学调查数据，18岁以上人群脂肪肝患病率已达31.5%，较2018年上升4.2个百分点，其中非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）占比87.6%，酒精性脂肪性肝病（ALD）占比10.3%，合并代谢综合征的脂肪肝患者5年肝硬化发生率达12.8%。本病已成为我国第一大慢性肝病，且呈现年轻化（<30岁人群患病率18.7%）、与代谢性疾病共病率高（合并2型糖尿病者占23.4%）的特征。为规范脂肪肝全程防治，降低肝硬化、肝癌及心血管事件风险，本指南聚焦代谢相关性脂肪性肝病（MAFLD）及酒精性脂肪性肝病（ALD）两大核心类型，覆盖从高危人群筛查到终末期肝病管理的全周期，明确以下关键防治要点：一、危险因素识别与分层管理（一）代谢相关危险因素超重/肥胖（BMI≥24kg/m²人群患病率45.2%）、中心性肥胖（男性腰围≥90cm、女性≥85cm者患病率58.1%）是MAFLD的核心驱动因素。空腹血糖受损（IFG）、2型糖尿病（HbA1c≥6.5%者患病率63.7%）、高甘油三酯血症（TG≥1.7mmol/L者患病率51.3%）及低高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C<1.04mmol/L）显著增加疾病进展风险。胰岛素抵抗（HOMA-IR≥2.5）是肝脂肪变向肝炎（NASH）转化的关键机制，需通过FPG、胰岛素水平或替代指标（如TyG指数=ln[TG×FPG]）早期评估。（二）生活方式相关因素膳食结构失衡（每日添加糖摄入>50g者患病率41.6%，饱和脂肪酸供能比>10%者患病率48.2%）、久坐少动（每周中高强度运动<150分钟者患病率38.9%）、睡眠障碍（平均睡眠<6小时或睡眠呼吸暂停者患病率43.5%）是MAFLD的主要环境诱因。酒精摄入（男性>40g/d、女性>20g/d持续5年以上，或2周内bingedrinking>80g/d）是ALD的明确病因，其中≥60g/d饮酒者10年进展为酒精性肝炎风险达35%。（三）其他风险因素药物（胺碘酮、甲氨蝶呤等）、肠道菌群失调（厚壁菌门/拟杆菌门比值升高）、遗传易感性（PNPLA3rs738409GG基因型携带者患病率较CC型高2.3倍）及快速减重（3个月内体重下降>10%）可加速肝损伤进展。合并慢性乙肝（HBVDNA<2000IU/mL时肝纤维化进展风险仍增加1.8倍）或丙肝（HCV治愈后肝脂肪变可能持续）的患者需特别关注脂肪性肝炎与病毒相关性炎症的叠加效应。二、分型与诊断标准（一）MAFLD诊断符合以下3项中任意1项即可诊断：①超重/肥胖（BMI≥23kg/m²或中心性肥胖）；②2型糖尿病或糖调节异常；③代谢指标异常（至少2项：TG≥1.7mmol/L、HDL-C降低、血压≥130/85mmHg、FPG≥5.6mmol/L），同时排除其他肝病（如病毒性肝炎、自身免疫性肝病）及显著饮酒史（男性<30g/d、女性<20g/d），并通过影像学或组织学证实肝脂肪变（超声提示肝区回声增强、肝肾回声差异或FibroScanCAP≥240dB/m）。（二）ALD诊断有明确饮酒史（男性≥40g/d、女性≥20g/d持续≥5年，或2周内≥80g/d），并排除其他原因肝损伤，结合实验室检查（AST/ALT>2、GGT升高2-5倍）、影像学（超声显示肝脏增大、回声增粗）或肝活检（可见大泡性脂肪变、Mallory-Denk小体）确诊。（三）疾病分期采用"脂肪变-炎症-纤维化"三维评估体系：脂肪变程度（超声0-3级或CAP值240-325dB/m为轻度，326-360dB/m为中度，>360dB/m为重度）；炎症活动（NASH临床评分≥4分或肝酶持续升高>6个月）；肝纤维化（FibroScan弹性值E≥7.1kPa提示显著纤维化，E≥12.5kPa提示肝硬化，或FIB-4评分>3.25预测进展期纤维化）。三、全程防治策略（一）一级预防（健康人群）目标人群：BMI<24kg/m²、无代谢异常、无饮酒史者。核心措施：①膳食干预：每日能量摄入按25-30kcal/kg标准体重计算，碳水化合物供能比45%-50%（优先全谷物、低GI食物），蛋白质1.2-1.5g/kg（优质蛋白占50%），脂肪20%-25%（单不饱和脂肪酸占比>10%），每日膳食纤维≥25g，严格限制添加糖（<25g/d）及反式脂肪酸（<1%总热量）。②运动处方：每周150分钟中等强度有氧运动（如快走、游泳，心率维持在[220-年龄]×60%-70%）联合2次抗阻训练（如哑铃、深蹲），避免久坐（每小时活动5分钟）。③酒精控制：男性每日酒精摄入<20g、女性<10g，疾病高危者（有家族史）建议完全戒酒。④睡眠管理：保证7-9小时/日优质睡眠，阻塞性睡眠呼吸暂停患者需持续正压通气（CPAP）治疗。（二）二级预防（高危人群）目标人群：超重/肥胖（BMI≥24kg/m²）、代谢异常（如糖调节受损、高TG）、饮酒量超标（男性≥30g/d、女性≥15g/d）或有脂肪肝家族史者。核心措施：①强化筛查：每6个月检测FPG、HbA1c、血脂（TG、HDL-C）、肝功能（ALT、AST、GGT），每年进行肝脏超声或FibroScan检查（重点关注CAP及E值）。②精准干预：BMI≥28kg/m²或腰围超标者，3-6个月内体重下降5%-7%（每月减重0.5-1kg）；糖调节异常者调整碳水化合物分配（早餐占25%、午餐35%、晚餐30%、加餐10%），必要时加用二甲双胍（500mgbid起始）改善胰岛素抵抗；饮酒者制定戒酒计划（每周酒精摄入递减20%），同时补充维生素B1（100mg/d）预防韦尼克脑病。（三）三级预防（已患病人群）1.基础治疗：-体重管理：NASH或肝纤维化患者需6个月内体重下降≥7%（目标BMI<24kg/m²，腰围男性<90cm、女性<85cm），体重减轻10%以上可显著改善肝纤维化。-饮食调整：采用地中海饮食模式（每日橄榄油25-30g、坚果30g、鱼类2次/周），限制红肉（<500g/周）及加工肉，补充ω-3脂肪酸（EPA+DHA1-2g/d）。-运动强化：每周300分钟中等强度有氧运动联合3次抗阻训练，运动后乳酸水平<4mmol/L提示强度适宜，避免过度运动导致肝酶升高。2.药物干预：-代谢异常管理：合并2型糖尿病者首选GLP-1受体激动剂（如司美格鲁肽0.5mg/周起始），兼具减重及改善肝脂肪变作用；高TG血症（TG≥5.6mmol/L）优先使用贝特类药物（非诺贝特200mg/d），低HDL-C者可联用烟酸（阿昔莫司250mgtid）；胰岛素抵抗明显者（HOMA-IR≥3.0）加用噻唑烷二酮类（吡格列酮15mg/d，注意心功能监测）。-肝损伤修复：NASH患者（肝酶升高>6个月或肝活检炎症活动度≥2）可选用多烯磷脂酰胆碱（456mgtid）或维生素E（800IU/d，仅限于无糖尿病者）；合并肝纤维化（F≥2）者推荐使用奥贝胆酸（5mgqd起始，根据瘙痒反应调整剂量）或双环醇（25mgtid）。3.手术治疗：BMI≥32.5kg/m²且合并糖尿病或代谢综合征，或BMI≥35kg/m²的MAFLD患者，经6个月生活方式干预无效时，可考虑代谢手术（首选腹腔镜胃旁路术或袖状胃切除术）。术后需终身监测维生素（A、D、B12）及矿物质（铁、钙）水平，每年评估肝纤维化进展（FibroScan或肝活检）。四、特殊人群管理（一）儿童及青少年（6-18岁）MAFLD患病率已达12.3%，以中心性肥胖（腰围≥同年龄性别P90）为核心特征。治疗强调家庭参与，父母需共同调整饮食（限制含糖饮料、快餐）及运动习惯（每日≥60分钟中高强度运动，减少屏幕时间<2小时/日）。避免使用奥利司他（<12岁禁忌）或噻唑烷二酮类药物，仅在BMI≥35kg/m²或合并重度肝纤维化时考虑代谢手术（需多学科评估）。（二）妊娠期及哺乳期妊娠中晚期约5%-10%孕妇出现肝脂肪变，需监测肝功能（ALT、AST）及甘油三酯（TG>10mmol/L警惕妊娠期急性脂肪肝）。严禁使用任何保肝药物，通过调整饮食（减少饱和脂肪、增加优质蛋白）及适度运动（每日散步30分钟）控制体重增长（孕中晚期每周<0.5kg）。哺乳期避免酒精摄入，必要时可短期使用多烯磷脂酰胆碱（不影响哺乳）。（三）老年患者（≥65岁）合并症多（78.6%伴高血压，52.3%伴冠心病），肝储备功能下降。治疗以改善生活质量为目标，体重管理目标调整为BMI20-24kg/m²（避免过度减重），运动以低强度为主（如太极拳、慢走）。药物选择需注意肝肾功能（减少他汀类剂量30%-50%，避免使用经CYP450强代谢药物），优先选择安全性高的保肝药（水飞蓟宾70mgtid）。五、多学科协作与长期管理建立"基层-专科-康复"三级管理体系：基层医疗机构负责高危人群筛查（通过腰围、BMI、血压、空腹血糖快速评估）及基础干预（饮食运动指导）；二级以上医院消化科/肝病科承担确诊、分期及药物治疗；康复机构/社区卫生服务中心负责长期随访（每3个