2025年csco前列腺癌诊疗指南

2025年csco前列腺癌诊疗指南前列腺癌是我国男性泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一，随着人口老龄化及筛查普及，发病率呈持续上升趋势。本指南聚焦前列腺癌全病程管理，涵盖高危人群筛查、精准诊断、多维度分期、分层治疗策略及全程随访，重点基于2023-2024年国际多中心临床研究最新证据及中国人群特征制定，旨在为临床实践提供科学、规范、可操作的指导。一、高危人群筛查与早期识别前列腺癌筛查的核心目标是早期发现潜在威胁生命的前列腺癌（Gleason评分≥7或ISUP分级≥2级），同时避免过度诊断惰性病变（Gleason3+3或ISUP1级）。筛查对象推荐：①年龄≥50岁的男性；②年龄≥45岁且有前列腺癌家族史（一级亲属患病）的男性；③年龄≥40岁且基线PSA>1.0ng/ml的男性。筛查手段以血清前列腺特异性抗原（PSA）检测为核心，结合直肠指检（DRE）及多参数磁共振成像（mpMRI）。2025年更新要点包括：①PSA检测需关注游离PSA/总PSA（f/tPSA）、PSA密度（PSAD=PSA/前列腺体积）及PSA速率（PSAV，2年内至少3次检测，年增长率>0.75ng/ml/年），以提高风险分层准确性；②对PSA2-10ng/ml且f/tPSA>0.15或PSAD<0.15ng/ml/cm³的低危人群，推荐延长筛查间隔至2年；③PSA≥10ng/ml或DRE异常者，直接行mpMRI（PI-RADS≥3分）引导下前列腺靶向活检，联合系统活检（12-14针），以降低漏诊率。新型生物标志物如4Kscore（结合总PSA、游离PSA、前PSA、完整PSA）及phi（前列腺健康指数）可用于PSA灰区（4-10ng/ml）的风险再分层，4Kscore>7.4或phi>35时提示临床显著癌风险升高，需积极活检。二、精准诊断与分子分型（一）临床评估与影像学初诊患者需完成详细病史采集（家族史、治疗史）、体格检查（DRE评估前列腺大小、硬度、结节）及基础实验室检查（血常规、肝肾功能、骨代谢指标）。影像学检查优先选择mpMRI（1.5T或3.0T），推荐采用2023版PI-RADS评分标准：PI-RADS1-2分提示低风险，建议6-12个月随访；PI-RADS3分需结合PSA动态变化决定活检；PI-RADS4-5分直接活检。经直肠超声（TRUS）引导下活检仍是金标准，但靶向活检（基于mpMRI或多参数超声融合）联合系统活检可使临床显著癌检出率提高20%-30%。（二）病理诊断与分子检测病理报告需包含Gleason评分（2023版ISUP分级：1级=3+3，2级=3+4，3级=4+3，4级=4+4或3+5/5+3，5级=5+5或弥漫性5型）、肿瘤体积（>0.5ml提示进展风险）、神经侵犯、包膜侵犯及切缘状态。分子检测推荐用于：①高危/局部进展性/转移性前列腺癌，检测DNA损伤修复（DDR）基因（BRCA1/2、ATM、PALB2等）、AR通路变异及神经内分泌分化标记（如CHGA、SYN）；②家族性前列腺癌患者，行胚系BRCA1/2、HOXB13等基因检测，指导遗传咨询及家系筛查。三、多维度分期体系采用2023版AJCC（第9版）分期标准，结合临床、病理及分子特征进行综合分期：-T分期：T1c（PSA异常活检阳性）、T2（局限于前列腺）、T3（突破包膜或侵犯精囊）、T4（侵犯邻近结构如膀胱颈、直肠）；-N分期：N1（区域淋巴结转移，经CT/MRI或PSMA-PET/CT证实）；-M分期：M1a（非区域淋巴结转移）、M1b（骨转移）、M1c（内脏转移）。新增分子分期维度：DDR基因缺陷（HRRm）提示更易发生转移及对PARP抑制剂敏感；AR-V7阳性提示对新型内分泌治疗耐药风险升高。四、分层治疗策略（一）局限性前列腺癌（T1-T2N0M0）根据D’Amico风险分层制定个体化方案：-低危（PSA≤10ng/ml，Gleason≤3+3，临床T1c）：推荐主动监测（AS），每6个月检测PSA，每年1次mpMRI（PI-RADS≥4分需重复活检），AS期间若出现PSA倍增时间（PSADT）<3年、Gleason升级或肿瘤体积增大，转为积极治疗；-中危（PSA10-20ng/ml或Gleason3+4或临床T2a-T2b）：根治性前列腺切除术（RP）或根治性放疗（RT）为首选。RP推荐机器人辅助腹腔镜（RARP）或开放手术，强调保留神经血管束（NVB）以改善术后控尿及勃起功能；RT推荐调强放疗（IMRT）或立体定向放疗（SBRT），总剂量≥78Gy（2Gy/次），高危亚组（Gleason≥4+3或PSA>15ng/ml）需联合短期（4-6个月）雄激素剥夺治疗（ADT）；-高危（PSA>20ng/ml或Gleason≥4+3或临床T2c-T3a）：推荐RP+扩大盆腔淋巴结清扫（ePLND，清扫至闭孔、髂内、髂外淋巴结），术后病理提示切缘阳性、pT3-4或淋巴结转移者，需辅助RT（64-66Gy）联合ADT（18-24个月）；或选择RT（≥78Gy）+长程ADT（2-3年），疗效与RP相当。（二）局部进展性前列腺癌（T3-T4N0M0或N1M0）治疗目标为控制局部病灶及预防转移。T3-T4N0M0患者首选RT（≥78Gy）联合ADT（2-3年），或RP+辅助ADT（18-24个月）。N1M0患者推荐多学科会诊（MDT），可选择RP+ePLND+辅助ADT，或RT+ADT（3年）联合新型内分泌治疗（如阿比特龙1000mgqd+泼尼松5mgbid）。对于无法耐受手术或放疗的患者，ADT联合新型内分泌治疗（恩扎卢胺160mgqd或达罗他胺600mgbid）可作为替代方案。（三）转移性前列腺癌（mPC）1.转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）：根据CHAARTED研究更新，高肿瘤负荷（≥4处骨转移或≥1处内脏转移）患者推荐ADT+多西他赛（75mg/m²，q3w×6周期）+阿比特龙（1000mgqd+泼尼松5mgbid），中位总生存期（OS）可达56个月；低肿瘤负荷患者推荐ADT+新型内分泌单药（恩扎卢胺或达罗他胺），OS获益优于单纯ADT（HR=0.61-0.72）。2.去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）：-无内脏转移且PSA进展缓慢（PSADT>6个月）：优先新型内分泌治疗（如阿帕他胺240mgqd），或换用未使用过的同类药物（如恩扎卢胺耐药后换用达罗他胺）；-有症状骨转移或内脏转移：多西他赛（75mg/m²，q3w）或卡巴他赛（25mg/m²，q3w）联合泼尼松；-DDR基因缺陷（HRRm）：推荐奥拉帕利（300mgbid）或卢卡帕利（600mgbid），客观缓解率（ORR）可达35%-45%；-PSMA阳性转移灶（PSMA-PET/CTSUVmax≥8）：推荐¹⁷⁷Lu-PSMA-617治疗（7.4GBq/周期，每6-8周1次，最多4周期），骨痛缓解率>70%，中位无进展生存期（PFS）延长4.2个月；-神经内分泌分化（NEPC）：以依托泊苷+顺铂（EP方案）或卡铂+依托泊苷（CE方案）化疗为主，联合PARP抑制剂可能改善预后。五、全程随访与支持治疗（一）随访管理-术后/放疗后2年内：每3个月检测PSA，每6个月行盆腔MRI（术后）或前列腺MRI（放疗后）；-2-5年：每6个月检测PSA，每年1次骨扫描（高风险患者）或PSMA-PET/CT（怀疑转移）；-5年后：每年1次PSA检测及临床评估。生化复发定义：术后PSA≥0.2ng/ml且持续升高，或放疗后PSA≥最低值+2ng/ml。需通过mpMRI、PSMA-PET/CT或淋巴结穿刺明确复发部位（局部/区域/远处），局部复发者可行挽救性RP或放疗，远处转移者按mCRPC治疗。（二）支持治疗1.骨健康管理：所有骨转移患者需使用地舒单抗（120mgq4w）或唑来膦酸（4mgq4w），并补充钙剂（1000-1200mg/d）及维生素D（800-1000IU/d）；2.ADT副作用管理：定期监测骨密度（DXA）、血脂（LDL-C、TG）及血糖，骨质疏松者加用双膦酸盐；性功能障碍可予PDE5抑制剂（如他达拉非5mgqd）；3.症状缓解：骨痛患者采用阶梯镇痛（非甾体抗炎药→阿片类药物），病理性骨折风险高者行骨科固定术；内脏转移引起梗阻或出血时，考虑介入治疗或姑息手术；4.心理与营养支持：通过焦虑抑郁量表（P