儿科中医指南-小儿腹痛(肠系膜淋巴结炎指南)中医诊疗方案

儿科中医指南--小儿腹痛(肠系膜淋巴结炎指南)中医诊疗方案一、疾病概述小儿肠系膜淋巴结炎是儿科常见的以腹痛为主要表现的疾病，好发于3-10岁儿童，多因上呼吸道感染或肠道感染后，病毒、细菌等病原体侵袭肠系膜淋巴结，导致淋巴结肿大、充血、水肿而引发腹痛。中医属“小儿腹痛”范畴，病位在脾胃、肠腑，与肝、肾相关，病机以“不通则痛”“不荣则痛”为主，涉及寒凝、湿热、积滞、气滞、正虚等多种因素。临床以脐周或右下腹阵发性疼痛为特征，可伴发热、呕吐、腹泻或便秘，超声检查可见肠系膜淋巴结肿大（长径≥1.0cm，短径≥0.5cm）。二、诊断要点（一）中医诊断标准主症：脐周或右下腹阵发性疼痛，痛无定处，可自行缓解或反复发作。次症：发热（低热或无热）、呕吐（胃内容物或清涎）、腹泻（便溏或稀水）或便秘（排便困难）、纳呆、面色少华。舌脉：因证型不同而异（详见辨证论治）。（二）西医诊断标准1.病史：近期有上呼吸道感染、肠道感染或饮食不节史。2.临床表现：脐周或右下腹间歇性隐痛或痉挛性疼痛，无固定压痛点（偶有右下腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张），可伴发热（体温多＜38.5℃）、恶心、呕吐（次数少，非喷射性）、腹泻（稀便，无脓血）。3.辅助检查：腹部超声显示肠系膜淋巴结肿大（单个淋巴结长径＞1.0cm，短径＞0.5cm，门样血流信号）；血常规可见白细胞正常或轻度升高，淋巴细胞比例可增高；C反应蛋白多正常或轻度升高。（三）鉴别诊断1.急性阑尾炎：转移性右下腹痛，麦氏点固定压痛、反跳痛，伴发热（体温常＞38.5℃），血常规白细胞及中性粒细胞明显升高，超声可见阑尾肿胀。2.肠套叠：阵发性剧烈哭闹、呕吐（频繁）、果酱样血便，腹部可触及腊肠样包块，超声可见“同心圆征”。3.过敏性紫癜（腹型）：皮肤紫癜（双下肢为主），腹痛剧烈，可伴血便，血小板正常，束臂试验阳性。4.肠痉挛：突发脐周绞痛，无发热，腹部无固定压痛，超声无淋巴结肿大，多因受凉或饮食不当诱发，可自行缓解。三、辨证论治（一）寒凝气滞证主症：腹痛骤发，拘急冷痛，得温痛减，遇冷加重，痛处喜按；次症：口淡不渴，形寒肢冷，或呕吐清涎，或腹泻清稀；舌脉：舌淡红，苔白滑，脉弦紧，指纹淡红。治法：温中散寒，理气止痛。代表方：良附丸合正气天香散加减。药物组成：高良姜3g、香附6g、乌药6g、紫苏梗5g、陈皮5g、木香3g、白芍8g、甘草3g。加减：寒重（四肢厥冷）加干姜3g、桂枝3g；呕吐加姜半夏5g、生姜2片；腹泻加茯苓8g、白术6g。（二）湿热壅滞证主症：腹痛拒按，脘腹胀满，痛处灼热；次症：发热（体温37.5-38.5℃），口苦口臭，恶心呕吐（呕吐物酸臭），大便黏滞不爽或秘结，肛门灼热；舌脉：舌红，苔黄腻，脉滑数，指纹紫滞。治法：清热利湿，行气导滞。代表方：大承气汤合连朴饮加减（小儿量需轻）。药物组成：大黄（后下）3g、芒硝（冲）2g、厚朴5g、黄连2g、栀子5g、法半夏5g、石菖蒲3g、神曲6g。加减：热重（体温＞38℃）加黄芩5g、柴胡6g；腹泻（便稀臭秽）去芒硝，加马齿苋8g、白头翁6g；呕吐加竹茹5g、藿香5g。（三）乳食积滞证主症：脘腹胀满疼痛，按之痛甚，嗳腐吞酸；次症：不思乳食，呕吐酸腐，矢气臭秽，大便酸臭或秘结；舌脉：舌苔厚腻，脉滑，指纹紫滞。治法：消食导滞，理气止痛。代表方：保和丸合枳实导滞丸加减。药物组成：山楂8g、神曲6g、莱菔子6g、半夏5g、茯苓8g、陈皮5g、枳实5g、连翘5g、大黄（后下）3g。加减：积滞重（大便不通）加槟榔5g；呕吐加竹茹5g；腹胀加木香3g、香附6g。（四）气滞血瘀证主症：腹痛经久不愈，痛有定处，如锥如刺，拒按；次症：面色晦滞，口唇色暗，或腹部可触及包块（淋巴结肿大明显），入夜痛甚；舌脉：舌紫暗或有瘀斑，苔薄，脉弦涩，指纹紫暗。治法：行气活血，化瘀止痛。代表方：少腹逐瘀汤加减（小儿量需轻）。药物组成：当归6g、赤芍5g、川芎3g、延胡索6g、没药3g、蒲黄（包煎）5g、五灵脂（包煎）5g、乌药6g、小茴香3g。加减：气滞重（腹胀明显）加木香3g、香附6g；瘀重（包块明显）加三棱3g、莪术3g（需中病即止）；兼气虚加太子参8g、黄芪6g。（五）脾胃虚寒证主症：腹痛绵绵，时作时止，喜温喜按；次症：面色萎黄，神疲乏力，纳少便溏，四肢欠温；舌脉：舌淡，苔白，脉细弱，指纹淡红。治法：温中健脾，缓急止痛。代表方：小建中汤合理中丸加减。药物组成：桂枝3g、白芍8g、饴糖（烊化）10g、炙甘草3g、生姜2片、大枣3枚、党参8g、白术6g、干姜3g。加减：便溏加茯苓8g、山药10g；畏寒加附子（先煎）2g；纳少加焦山楂6g、鸡内金5g。四、外治疗法（一）中药外敷1.寒凝型：吴茱萸10g、小茴香10g、艾叶5g，共研细末，醋调至糊状，敷于神阙穴（肚脐），纱布固定，每日1次，每次4-6小时。2.湿热型：大黄10g、黄连5g、厚朴5g，研末，水调敷脐，每日1次，每次2-3小时（避免过久刺激皮肤）。3.积滞型：神曲10g、山楂10g、莱菔子10g，研末，生姜汁调敷中脘穴，每日1次，每次3-4小时。（二）推拿疗法1.基本手法：揉中脘（掌根揉，100次）、摩腹（顺时针摩5分钟）、按揉足三里（拇指按揉，每侧50次）。2.辨证加减：-寒凝：加推三关（前臂桡侧，自腕至肘推100次）、揉外劳宫（手背第3、4掌骨间，揉100次）；-湿热：加清大肠（食指桡侧，自虎口向指尖推100次）、退六腑（前臂尺侧，自肘至腕推100次）；-积滞：加清胃经（大鱼际桡侧，自腕向指根推100次）、运内八卦（掌心周围，顺时针运100次）；-虚寒：加补脾经（拇指桡侧，自指尖向指根推200次）、捏脊（自长强至大椎，提捏5-7遍）。（三）针灸疗法（需专业医师操作）主穴：中脘、天枢、足三里、三阴交。配穴：寒凝加关元（隔姜灸）、气海；湿热加曲池、内庭；积滞加下脘、梁门；血瘀加血海、太冲；虚寒加脾俞、胃俞（温针灸）。操作：毫针浅刺，虚证用补法，实证用泻法，留针10-15分钟，每日1次，3次为1疗程。五、其他疗法（一）中药灌肠适用于湿热壅滞或乳食积滞型（大便秘结或黏滞者）。处方：大黄5g、黄连3g、木香3g、枳实5g，水煎取汁50-100ml（温度37-38℃），保留灌肠，每日1次，连用3天。（二）食疗调护1.寒凝腹痛：生姜红枣粥（生姜3片、红枣5枚、粳米50g，煮粥，温服）；2.湿热腹痛：薏米赤豆汤（生薏米30g、赤小豆20g，煮烂，加冰糖少许）；3.积滞腹痛：山楂麦芽饮（山楂10g、炒麦芽10g，沸水冲泡，代茶饮）；4.虚寒腹痛：山药莲子粥（山药20g、莲子10g、粳米50g，煮粥，加少量红糖）。六、预防与调护1.饮食调理：-规律进餐，避免暴饮暴食，忌生冷、油腻、辛辣及不易消化食物（如冷饮、炸鸡、巧克力）；-腹痛发作期以清淡流质或半流质饮食为主（如米汤、烂面条），缓解后逐步恢复正常饮食；-过敏体质者避免食用易致敏食物（如海鲜、芒果）。2.生活调摄：-注意腹部保暖，避免受凉（尤其季节交替时）；-积极防治上呼吸道感染、肠道感染（如手足口病、轮状病毒肠炎）；-避免剧烈运动（如跑跳、翻滚）后立即进食。3.情志调护：-腹痛发作时安抚患儿情绪，避免紧张、哭闹加重气机不畅；-日常多陪伴患儿，减少焦虑、恐惧心理。4.复诊指导：-治疗后3天复诊，评估腹痛缓解情况及伴随症状（如发热、呕吐）；-若腹痛加重、持续不缓解，或出现发热＞38.5℃、呕吐频繁、血便等，需立即就医，排除外科急腹症；-超声复查建议治疗后2周进行，观察淋巴结缩小情况（正常淋巴结长径＜1.0cm）。七、疗效评价