2025全球哮喘防治倡议哮喘指南解读

2025全球哮喘防治倡议哮喘指南解读2025年全球哮喘防治倡议（GINA）指南在延续“以控制为核心”的核心理念基础上，围绕“精准诊断-动态评估-分层治疗-全程管理”的全周期模式进行了系统性更新。本次更新聚焦循证医学证据的最新进展，重点优化了哮喘诊断标准、调整了分级管理策略、细化了药物治疗路径，并针对特殊人群和全球可及性问题提出了更具操作性的建议，旨在推动哮喘管理从“经验驱动”向“证据-患者-资源”三维协同模式转型。一、诊断标准的精准化升级：从“症状+肺功能”到“生物标志物+表型”的整合2025GINA指南明确强调，哮喘诊断需结合临床症状、肺功能检查及生物标志物检测，以减少误诊和漏诊。传统诊断依赖“反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽，伴可变气流受限”的核心特征，但约30%的患者存在不典型症状（如孤立性咳嗽或胸闷），或因肺功能检查时机不当（如处于缓解期）导致漏诊。为此，指南新增“生物标志物辅助诊断”流程：-呼出气一氧化氮（FeNO）检测阈值调整为成人≥30ppb、儿童≥25ppb时，提示嗜酸性气道炎症，需优先考虑哮喘；若FeNO<20ppb且肺功能正常，需警惕非哮喘性气道高反应（如慢性咳嗽综合征）。-外周血嗜酸性粒细胞计数（EOS）≥300个/μL可作为重度嗜酸性哮喘的筛查指标，结合FeNO升高（成人≥50ppb）时，支持启动生物靶向治疗的评估。-对于肺功能正常但症状反复的患者，指南推荐进行支气管激发试验（如乙酰甲胆碱激发），阳性标准调整为PC20≤8mg/mL（原为≤16mg/mL），以提高早期气道高反应的检出率。此外，指南首次提出“表型诊断”的重要性，要求临床医生在确诊哮喘后进一步区分表型（如嗜酸性、中性粒细胞性、肥胖相关型、运动诱导型等），为后续治疗方案选择提供依据。例如，肥胖相关型哮喘（BMI≥30且EOS<300个/μL）对ICS反应较差，需优先调整生活方式并评估是否合并OSA；而运动诱导型哮喘则需在运动前预防性使用SABA或白三烯调节剂。二、分级管理的动态化调整：从“严重程度”到“控制水平+风险分层”的双维度评估2025GINA指南彻底摒弃了基于“轻度、中度、重度”的静态分级体系，转而采用“当前控制水平”与“未来风险”双维度动态评估模型。这一调整源于近年研究证实，哮喘严重程度与急性发作风险并不完全相关，部分“轻度”患者可能因治疗不规范或合并症（如鼻息肉）出现频繁急性发作。当前控制水平评估：沿用“GINA控制测试（ACT）”量表，但细化了评分解读：ACT≤19分定义为未控制，16-19分为部分控制，≤15分为严重未控制；同时强调症状日记的重要性，要求患者记录“日间症状≥2次/周”“夜间觉醒≥1次/周”“急救药物使用≥2次/周”等关键指标，结合肺功能（FEV1占预计值%、PEF变异率）进行综合判断。未来风险分层：重点关注急性发作史（近1年≥2次需全身激素治疗或≥1次住院）、EOS≥300个/μL、FeNO≥50ppb、吸烟/二手烟暴露、合并症（如过敏性鼻炎、胃食管反流）等6项危险因素。风险分层直接影响治疗目标：低风险患者以“维持控制”为主，中高风险患者需“控制症状+降低急性发作风险”并重，极高风险患者（如近1年≥3次急性发作）则需在控制症状的同时，优先考虑生物制剂或升级至高剂量ICS/LABA。这种双维度评估模式要求临床医生每3-6个月进行一次系统性复查，根据控制水平和风险变化动态调整治疗方案，而非仅依据初始严重程度“一药定终身”。三、药物治疗策略的优化：从“阶梯式”到“个体化路径”的范式转变2025GINA指南对药物治疗路径进行了颠覆性调整，核心是“起始治疗更积极、维持治疗更精准、降级治疗更谨慎”，同时强化了“单药联合”（如ICS/LABA固定复方制剂）的优势地位。1.起始治疗：小剂量ICS/LABA成为更广泛的一线选择传统指南中，轻度哮喘起始治疗以SABA按需使用为主，仅在症状≥2次/周时加用低剂量ICS。但2023年GINA更新的STEP研究证实，对于症状≥2次/周的哮喘患者，起始使用小剂量ICS/LABA（如布地奈德/福莫特罗80/4.5μgbid）较SABA+按需ICS可降低54%的急性发作风险（p<0.001），且不增加不良反应。基于此，2025指南将起始治疗标准调整为：-所有症状≥2次/周或有急性发作史的患者，首选小剂量ICS/LABA（每日2次）；-症状<2次/周且无急性发作史者，可选择SABA按需使用（仅当使用SABA≥2次/周时，需升级为小剂量ICS/LABA）。这一调整旨在早期控制气道炎症，避免“反复急性发作-气道重塑”的恶性循环，尤其适用于EOS升高或FeNO阳性的患者。2.维持治疗：生物标志物指导下的精准升级当患者经3个月治疗仍未达到控制（ACT≤19分），需评估是否存在治疗不依从、环境暴露或合并症（如鼻窦炎），排除后再考虑升级治疗。升级策略根据生物标志物分层：-嗜酸性表型（EOS≥300个/μL或FeNO≥50ppb）：优先升级至中剂量ICS/LABA；若仍未控制，推荐加用生物制剂（如抗IL-5/IL-5R单抗、抗IL-4Rα单抗），而非直接增加ICS剂量（因高剂量ICS的全身副作用风险显著升高）。-非嗜酸性表型（EOS<300个/μL且FeNO<30ppb）：需评估是否存在肥胖、吸烟或神经源性炎症（如CVA），优先调整生活方式或加用白三烯调节剂（如孟鲁司特），而非盲目增加ICS剂量。3.急性发作管理：“早期干预+分层处理”的优化指南强调急性发作的“黄金4小时”原则：患者出现症状加重（如PEF<个人最佳值的70%）时，应立即吸入SABA（4-8喷/次，每20分钟1次，共1小时），同时口服泼尼松龙（0.5-1mg/kg，最大40mg）。若1小时后无改善（PEF仍<50%），需急诊就医；若改善但未完全缓解（PEF50%-70%），需在24小时内复诊并调整维持治疗（如短期增加ICS剂量或加用口服激素）。此外，指南新增“急性发作后30天强化管理”要求：所有急性发作患者需在2周内复查肺功能、FeNO和EOS，评估发作诱因（如依从性、变应原暴露），并将维持治疗升级至少3个月（如原用低剂量ICS/LABA者升级至中剂量），以降低3个月内复发风险（研究显示，未强化治疗者复发率高达42%）。四、患者教育与自我管理：从“被动随访”到“主动参与”的模式革新2025GINA指南将患者教育提升至与药物治疗同等重要的地位，提出“自我管理计划（ASP）”需包含“个性化行动方案、峰流速监测、紧急联络方式”三大核心要素。-个性化行动方案：根据患者控制水平和风险分层制定，明确“绿区（控制良好）、黄区（警示）、红区（紧急）”的具体指标（如PEF≥80%为绿区，50%-79%为黄区，<50%为红区）及对应处理措施（如黄区需增加SABA使用频率并联系医生，红区需立即就医）。-数字化工具整合：推荐使用经认证的哮喘管理APP（如AsthmaMD、MyAir），通过自动记录症状、用药提醒、PEF上传等功能，帮助患者和医生实时监测病情。研究显示，使用数字化工具的患者ACT评分提高2.3分，急性发作减少38%。-医患共同决策：强调在治疗方案选择（如是否使用生物制剂）、药物调整（如降级时机）时，需充分考虑患者偏好（如对激素副作用的担忧）、生活方式（如运动员对β2受体激动剂的限制）和经济条件（如生物制剂的可负担性），以提高治疗依从性（研究显示，共同决策可使依从性从58%提升至82%）。五、特殊人群管理：从“通用方案”到“个体化调整”的细化2025指南针对儿童、孕妇、老年人及合并症患者提出了特殊管理建议：-儿童哮喘（<12岁）：强调“年龄分层”治疗，5岁以下儿童因肺功能检测受限，需依赖症状评分（如儿童哮喘控制测试c-ACT）和家长观察；起始治疗首选低剂量ICS（如布地奈德），若症状≥2次/周，可联合LTRA（如孟鲁司特）而非LABA（因<6岁儿童LABA安全性数据有限）；12岁以上青少年可参照成人方案，使用ICS/LABA。-妊娠合并哮喘：明确“控制哮喘是最佳保胎”原则，推荐继续使用低-中剂量ICS（如布地奈德，妊娠B类药物），避免因哮喘未控制导致的低氧血症（增加早产、胎儿生长受限风险）；禁用白三烯调节剂（妊娠C类），LABA（如福莫特罗，B类）可在医生指导下使用。-老年哮喘（≥65岁）：需关注合并症（如COPD、心血管疾病）和多药联用风险，优先选择ICS/LABA（避免高剂量ICS导致的骨质疏松），慎用SABA（可能诱发心律失常）；FEV1/FVC<0.7时需鉴别哮喘-COPD重叠综合征（ACOS），调整治疗方案。-合并过敏性鼻炎：约70%哮喘患者合并过敏性鼻炎，指南推荐“上下气道联合管理”，在哮喘治疗基础上加用鼻用激素（如糠酸莫米松），可使哮喘控制率提高25%，急性发作减少30%。六、全球可及性与实施挑战：从“指南推荐”到“落地可行”的务实考量考虑到不同国家/地区的医疗资源差异，2025指南新增“资源分层管理”章节，提出“基本资源”“中等资源”“高级资源”下的差异化策略：-基本资源地区（如低收入国家）：优先保证SABA（如沙丁胺醇）和低剂量ICS（如布地奈德）的可及性，推广“简化管理流程”（如仅使用症状评分和PEF监测）；-中等资源地区：增加ICS/LABA复方制剂和LTRA的可获得性，逐步开展FeNO检测；-高级资源地区：覆盖生物制剂、数字化管理工具及多学科联合门诊（呼吸科+过敏科+心理科）。同时，指南强调“医生培训”的重要性，建议通过在线课程（如GINAe-learning）