妇科临床诊疗指南及操作规范

妇科临床诊疗指南及操作规范妇科临床诊疗需遵循循证医学原则，结合患者个体特征制定规范化方案，涵盖常见疾病诊断、治疗、操作技术及随访管理等环节。以下从常见疾病诊疗规范、常用操作技术规范、随访与健康管理及质量控制要点四方面展开阐述。一、常见疾病诊疗规范（一）异常子宫出血（AUB）异常子宫出血指非妊娠状态下，与正常月经周期频率、规律性、经期长度或经量不符的子宫出血，需按PALM-COEIN分类系统明确病因。诊断流程包括：①详细采集病史（出血模式、避孕方式、用药史、既往手术史）；②体格检查（注意贫血体征、第二性征发育）；③辅助检查：血常规（评估贫血程度）、凝血功能（排除凝血障碍）、妇科超声（观察子宫形态、内膜厚度及占位病变）、性激素（月经第2-4天检测FSH、LH、E2、PRL、T，评估内分泌状态）、宫腔镜（怀疑内膜息肉、黏膜下肌瘤或内膜病变时）及诊断性刮宫（年龄＞45岁、药物治疗无效或内膜厚度＞12mm者，排除内膜不典型增生或癌变）。治疗需个体化：①急性出血期以止血为首要目标，血红蛋白＜70g/L需输血纠正贫血；激素治疗首选复方短效口服避孕药（如去氧孕烯炔雌醇），每8-12小时1片，血止后递减至维持量；或使用雌孕激素联合治疗（如结合雌激素2.5mg每6小时1次，血止后每3天递减1/3量）。②慢性出血根据病因处理：排卵障碍性AUB（O型）首选周期性孕激素（地屈孕酮10-20mg/d，共10-14天）或短效避孕药；内膜息肉（P型）建议宫腔镜下息肉切除术，术后联合孕激素预防复发；子宫腺肌病（AUB-A）可选择左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）、GnRH-a或手术治疗（子宫腺肌瘤剔除或子宫切除术）；凝血功能障碍（C型）需血液科协同治疗，补充凝血因子。（二）盆腔炎性疾病（PID）盆腔炎性疾病包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿及盆腔腹膜炎，多由淋病奈瑟菌、衣原体、厌氧菌混合感染引起。诊断需结合最低标准（宫颈举痛或子宫压痛或附件区压痛）、附加标准（体温＞38.3℃、宫颈或阴道异常黏液脓性分泌物、血CRP升高、血WBC升高、实验室证实的宫颈淋病奈瑟菌或衣原体阳性）及特异标准（子宫内膜活检提示炎症、经阴道超声或MRI显示输卵管增粗/积液、腹腔镜检查见输卵管充血水肿）。治疗原则为早期、广谱、联合及个体化抗生素治疗。门诊治疗首选方案：头孢曲松钠250mg单次肌注+多西环素100mgbid×14天±甲硝唑500mgbid×14天；替代方案：氧氟沙星400mgbid×14天+甲硝唑500mgbid×14天（需排除淋病奈瑟菌感染）。住院治疗需静脉给药，如头孢西丁2gq6h+多西环素100mgbid，体温正常24小时后改口服多西环素完成14天疗程；合并输卵管卵巢脓肿者，若药物治疗48-72小时无改善或脓肿破裂，需手术引流（腹腔镜或经阴道后穹窿穿刺）。治疗期间需禁止性生活，性伴侣同步检查治疗，治疗后72小时评估疗效，无效者调整方案。（三）子宫内膜异位症（内异症）内异症以进行性痛经、慢性盆腔痛、不孕为主要表现，需结合症状、妇科检查（子宫后倾固定、骶韧带触痛结节）及影像学（经阴道超声提示卵巢巧克力囊肿，MRI显示深部浸润病灶）诊断，腹腔镜检查为确诊金标准。治疗需根据患者年龄、症状、生育需求及病变程度选择：①疼痛管理：首选非甾体抗炎药（如布洛芬400mgtid），效果不佳者用短效避孕药（如屈螺酮炔雌醇）周期或连续服用；中重度疼痛或无生育需求者可选用LNG-IUS或GnRH-a（如戈舍瑞林3.6mg每28天1次，共3-6个月），需反向添加治疗（结合雌激素0.3mg+醋酸甲羟孕酮2.5mgqd）预防骨质疏松。②生育管理：轻中度内异症建议自然试孕或促排卵+宫腔内人工授精（IUI）；重度或卵巢巧克力囊肿＞4cm者需腹腔镜手术剔除囊肿（保护卵巢功能），术后尽早辅助生殖（IVF-ET）。③手术治疗：无生育需求、症状重或药物治疗无效者可行子宫+双侧附件切除术（保留卵巢需评估复发风险），深部浸润病灶（如直肠阴道隔）需多学科协作（胃肠外科、泌尿外科）切除。二、常用操作技术规范（一）宫腔镜检查术术前准备：月经干净3-7天（异常出血者除外），禁性生活3天，完善血常规、凝血功能、传染病四项、阴道分泌物检查（排除阴道炎）。术前晚可放置宫颈扩张棒（如海藻棒）或术前2小时口服米索前列醇400μg软化宫颈。操作步骤：患者取截石位，常规消毒铺巾，阴道窥器暴露宫颈，宫颈钳夹持前唇，探针探明宫腔深度及方向，扩宫至Hegar5.5-6.5号（根据镜体大小调整）。连接膨宫系统（生理盐水或5%葡萄糖，压力80-100mmHg），缓慢置入宫腔镜，顺序观察宫颈管、宫腔四壁、宫角及输卵管开口，发现病灶（息肉、粘连、内膜增厚）时取活检或电切。注意事项：膨宫液入量＞1000ml时需监测电解质（警惕TURP综合征）；术后口服抗生素（如头孢呋辛0.25gbid×3天）预防感染；2周内禁盆浴及性生活；术后1-2周取病理报告，指导后续治疗。（二）诊断性刮宫术（诊刮）适用于异常子宫出血、可疑内膜病变或不全流产。术前需排除急性生殖道感染，空腹4小时（必要时静脉麻醉）。患者截石位，消毒后暴露宫颈，探测宫腔深度，用小号刮匙自宫底至宫颈内口顺序搔刮，注意两侧宫角及后壁（易遗漏部位）。若为分段诊刮，先刮宫颈管（深度＜3cm），再刮宫腔，标本分别送病理。术后处理：观察阴道出血量（若＞月经量需急诊处理），给予缩宫素10U肌注促进子宫收缩；禁性生活2周；病理提示内膜不典型增生或癌变者转妇科肿瘤专科。三、随访与健康管理随访是确保疗效、早期发现复发或并发症的关键。①异常子宫出血患者：药物治疗后3个月复查超声（评估内膜厚度）及血常规（纠正贫血），手术（如内膜息肉切除）后6个月复查宫腔镜（监测复发）。②盆腔炎性疾病：治疗后7天复查妇科检查（评估压痛缓解）及分泌物病原学（确认病原体清除），3个月内随访性伴侣治疗情况（预防再感染）。③内异症：使用GnRH-a治疗者每3个月监测骨密度（必要时补充钙剂+维生素D），术后患者每6个月复查CA125及超声（监测囊肿复发），有生育需求者指导排卵期同房或辅助生殖时机。健康管理需贯穿诊疗全程：①健康教育：普及经期卫生（避免经期性生活）、避孕知识（减少人工流产）、异常症状识别（如经量增多、性交痛）；②生活方式干预：肥胖患者建议减重（BMI控制在18.5-24），吸烟者劝诫戒烟（吸烟增加内异症及宫颈癌风险）；③心理支持：慢性盆腔痛或不孕患者易伴焦虑抑郁，需联合心理科进行认知行为治疗。四、质量控制要点医疗质量是保障患者安全的核心。①病历书写：需完整记录症状演变、辅助检查结果、治疗方案选择依据（如“患者为生育期女性，AUB-O型，无生育需求，故选择LNG-IUS”）及患者知情同意（如手术风险、药物副作用）。②多学科协作：复杂病例（如深部浸润内异症、妇科恶性肿瘤）需MDT讨论（妇科、影像科、病理科、外科），制定个体