肝衰竭诊治指南(2025年版)

肝衰竭诊治指南(2025年版)肝衰竭是由多种因素引起的严重肝脏损害，以肝细胞大量坏死或功能严重障碍为特征，临床表现为进行性黄疸、凝血功能障碍、肝性脑病及多器官功能衰竭，具有起病急、进展快、死亡率高的特点。为规范肝衰竭的临床诊治，提高救治成功率，结合近年来循证医学证据及临床实践进展，制定本指南。一、定义与分型肝衰竭的核心病理生理机制是肝细胞急性或亚急性大量坏死（或凋亡），导致肝脏合成、解毒、代谢等功能严重受损。根据起病缓急、病程进展及基础肝病状态，分为以下四型：1.急性肝衰竭（ALF）：无基础肝病患者，起病2周内出现以Ⅱ度以上肝性脑病为特征的肝衰竭，常见于药物/毒物损伤、甲型或戊型肝炎病毒感染等。2.亚急性肝衰竭（SALF）：起病2周～26周内出现明显肝功能衰竭表现，无或仅有轻度肝性脑病，病程中易进展为多器官功能障碍。3.慢加急性肝衰竭（ACLF）：在慢性肝病（如肝硬化、慢性病毒性肝炎）基础上，因急性诱因（如病毒再激活、感染、饮酒、药物损伤）导致26周内出现肝功能急剧恶化，常合并腹水、感染等并发症。4.慢性肝衰竭（CLF）：慢性肝病基础上，肝功能进行性减退，表现为反复腹水、肝性脑病或门脉高压相关出血，需长期支持治疗。二、诊断标准肝衰竭的诊断需结合临床表现、实验室检查及病因学分析，核心指标包括：-临床表现：进行性乏力、食欲减退、恶心呕吐；皮肤巩膜黄染（血清总胆红素＞171μmol/L或每日上升＞17.1μmol/L）；凝血功能障碍（国际标准化比值INR≥1.5或凝血酶原活动度PTA≤40%）；肝性脑病（根据West-Haven分级，Ⅱ度及以上）；部分患者可出现腹水、消化道出血、感染等并发症。-实验室检查：肝功能（ALT/AST升高，白蛋白降低）、凝血功能（INR/PTA）、血氨（肝性脑病时升高）、血常规（白细胞升高提示感染，血小板降低提示脾功能亢进或DIC）、电解质（低钠、低钾常见）、动脉血乳酸（反映组织灌注）；病毒学检测（HBV-DNA、HCV-RNA等）、自身抗体（抗核抗体、抗线粒体抗体）、药物/毒物筛查（如对乙酰氨基酚血药浓度）。-影像学检查：腹部超声或CT可评估肝脏体积（急性肝衰竭时肝脏缩小）、门脉血流、腹水及胆道梗阻；磁共振可辅助鉴别肝内占位或血管病变。-肝组织活检：对于病因不明或需评估肝损伤程度者，在排除凝血功能障碍（PLT＞50×10⁹/L，INR＜1.8）后可考虑肝穿，典型表现为肝细胞大块或亚大块坏死，汇管区炎症细胞浸润。三、病情评估与监测早期准确评估病情严重程度是制定治疗策略的关键。常用评估工具包括：-MELD评分（终末期肝病模型）：基于血清胆红素、肌酐、INR及病因（是否为胆汁淤积性肝病）计算，评分越高，短期死亡率越高（MELD≥30者1个月死亡率＞50%）。-CLIF-SOFA评分（慢性肝衰竭-序贯器官衰竭评估）：针对ACLF患者，评估肝、肾、呼吸、循环、神经、凝血6个器官功能，评分≥6分提示多器官衰竭风险。-其他指标：血清胆碱酯酶（反映肝脏合成功能）、血乳酸（＞3mmol/L提示预后不良）、可溶性白细胞介素-2受体（sIL-2R，反映炎症风暴程度）。动态监测内容包括：每6～12小时监测生命体征（体温、血压、心率、血氧饱和度）；每日检测肝功能（TBil、ALB、ALT/AST）、凝血功能（INR、PTA、FIB）、肾功能（Cr、BUN）、电解质（Na⁺、K⁺、Cl⁻、Ca²⁺）、动脉血气（pH、乳酸）；每2～3天检测血氨（肝性脑病患者）、血培养（发热时）；定期评估肝性脑病分级（每日1～2次）及腹水变化（超声监测）。四、治疗原则与具体措施（一）一般支持治疗1.营养支持：目标为每日提供25～30kcal/kg热量，以高碳水化合物（占50%～60%）为主，适量补充支链氨基酸（占总氨基酸40%～50%），限制芳香族氨基酸摄入（肝性脑病时蛋白摄入≤0.8g/kg/d，昏迷期可短期禁食蛋白，经肠道或静脉补充）。对于无法经口进食者，予鼻饲或空肠营养管，必要时联合肠外营养（葡萄糖+中长链脂肪乳+复方氨基酸）。2.维持内环境稳定：纠正低钠血症（血钠＜120mmol/L时，缓慢补充3%氯化钠，每小时提升≤0.5mmol/L）；低钾血症（口服或静脉补钾，目标血钾4.0～5.0mmol/L）；代谢性碱中毒（补充精氨酸或盐酸）；乳酸酸中毒（改善组织灌注，避免过度补碱）。3.肠道微生态调节：口服益生菌（如双歧杆菌、乳酸杆菌）或益生元（乳果糖10～20gbid），减少肠道氨及内毒素吸收，预防肝性脑病。（二）病因治疗针对不同病因采取特异性治疗是改善预后的关键：-病毒性肝炎：HBV相关肝衰竭需立即启动强效低耐药核苷（酸）类似物（恩替卡韦0.5mgqd或替诺福韦酯300mgqd），无需等待病毒载量结果；HCV相关者予直接抗病毒药物（DAAs，如索磷布韦+维帕他韦），注意药物肝毒性；甲型/戊型肝炎以支持治疗为主，无特异性抗病毒药物。-药物/毒物性肝损伤：立即停用可疑药物，明确为对乙酰氨基酚中毒者，在摄入4小时内予活性炭洗胃，72小时内使用N-乙酰半胱氨酸（首剂140mg/kg，后70mg/kgq4h，持续16～20小时）；蘑菇中毒（如鹅膏菌）可予青霉素G（30万～40万U/kg/d）联合水飞蓟宾（5mg/kgq6h）。-酒精性肝损伤：严格戒酒，合并严重炎症（Maddrey判别函数DF≥32或存在肝性脑病）者，予甲泼尼龙（40mg/d，疗程4周，逐渐减量），需排除感染等禁忌症。-自身免疫性肝炎：予泼尼松（0.5～1mg/kg/d），若疗效不佳或激素不耐受，加用硫唑嘌呤（1～2mg/kg/d）。-胆汁淤积性肝病（如原发性胆汁性胆管炎）：予熊去氧胆酸（13～15mg/kg/d），进展期可联合奥贝胆酸（5～10mgqd）。（三）并发症管理1.肝性脑病（HE）：-去除诱因：控制感染、纠正电解质紊乱、止血（消化道出血时）、避免使用镇静剂。-减少氨生成与吸收：乳果糖（初始30～50mlqid，调整至每日2～3次软便）；利福昔明（550mgbid）抑制肠道产氨菌。-促进氨代谢：门冬氨酸鸟氨酸（10～20g/d静脉输注）；严重HE（Ⅲ～Ⅳ度）予支链氨基酸（250mlbid）。-脑水肿防治：监测颅内压（ICP，目标＜20mmHg），过度通气（维持PaCO₂30～35mmHg），甘露醇（0.5～1g/kgq4～6h），避免容量过负荷。2.感染：肝衰竭患者免疫功能低下，易并发自发性细菌性腹膜炎（SBP）、肺部感染、尿路感染等。-筛查：发热或白细胞升高时，完善腹水常规+培养（床旁接种）、血培养（2套）、痰培养、尿常规。-经验性抗感染：SBP首选头孢噻肟（2gq8h）或头孢曲松（2gqd）；社区获得性肺炎予β-内酰胺类+大环内酯类；医院获得性感染需覆盖耐药菌（如哌拉西林他唑巴坦4.5gq6h）。-目标治疗：根据药敏调整，疗程7～14天，避免使用肝毒性药物（如四环素、异烟肼）。3.消化道出血：-预防：肝硬化患者予非选择性β受体阻滞剂（普萘洛尔，目标心率降低25%）或内镜下食管静脉曲张套扎术（EVL）。-治疗：急性出血时，予生长抑素（250μg/h持续泵入）或特利加压素（1mgq4h）；PPI（奥美拉唑80mg静推+8mg/h持续泵入）；内镜下止血（套扎或硬化剂注射）；经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）用于药物+内镜治疗失败患者。4.肝肾综合征（HRS）：-Ⅰ型HRS（2周内血Cr翻倍＞226μmol/L）：予白蛋白（1g/kg负荷量+20～40g/d维持）联合特利加压素（起始0.5mgq6h，最大2mgq6h），疗程7～14天；-Ⅱ型HRS（血Cr133～226μmol/L）：重点控制腹水（限钠+利尿剂），避免肾毒性药物（如非甾体抗炎药）。5.凝血功能障碍：-无活动性出血时，补充新鲜冰冻血浆（FFP，10～15ml/kg）或凝血酶原复合物（PCC，20～30U/kg）纠正INR；-血小板＜50×10⁹/L或有出血风险时，输注血小板（1个治疗量）；-DIC时，予小剂量肝素（5～10U/kg/h）联合FFP、血小板。（四）人工肝支持治疗人工肝通过清除毒素、补充生物活性物质，为肝细胞再生或肝移植争取时间，适用于早中期肝衰竭（PTA20%～40%，未出现多器官衰竭）。-非生物型人工肝：血浆置换（PE，每次置换2000～3000ml血浆，隔日1次）可清除大分子毒素，改善黄疸及凝血功能；血液灌流（HP）联合血液滤过（HF）可清除中分子毒素（如炎症因子），用于合并高细胞因子血症患者。-生物型/混合型人工肝：以培养肝细胞为生物成分（如人源或猪源肝细胞），可部分替代肝脏代谢功能，目前仍处于临床研究阶段。禁忌证：严重活动性出血（如消化道大出血、颅内出血）、DIC终末期、心功能衰竭（NYHAⅣ级）。（五）肝移植肝移植是终末期肝衰竭唯一可显著改善预后的治疗手段。-适应症：经内科及人工肝治疗无效的中晚期肝衰竭（MELD≥30或INR≥2.5伴Ⅱ度以上HE）；ALF患者出现Ⅰ度以上HE且MELD≥25；ACLF患者CLIF-SOFA评分≥6分且器官衰竭进行性加重。-禁忌症：不可控制的全身感染（如脓毒症、活动性结核）；肝外恶性肿瘤（5年内有转移风险）；严重心/脑/肺功能障碍（如左室射血分数＜30%、终末期肺病）；难以戒除的酒精或药物依赖（未戒断6个月以上）。-围手术期管理：术前需完善评估（心脏超声、肺功能、肿瘤筛查），纠正贫血（Hb＞80g/L）及凝血功能（INR＜2.0）；术后予他克莫司/吗替麦考酚酯+激素抗排斥，监测血药浓度（他克莫司谷浓度5～10ng/ml），预防感染（更昔洛韦、复方新诺明）及复发（HBV患者予核苷类似物+乙肝免疫球蛋白）。五、随访与预后肝衰竭患者出院后需长期随访，重点监测：-肝功能（每月1次，稳定后每3个月1次）；-病毒载量（HB