临床诊疗指南血液学分册

临床诊疗指南血液学分册血液系统疾病涵盖红细胞、白细胞、血小板及造血微环境等多维度病理改变，临床诊疗需结合病史、实验室检查及分子生物学特征，遵循个体化与规范化原则。以下从常见贫血、白血病、淋巴瘤及出血性疾病四大类疾病展开具体诊疗规范。一、贫血性疾病诊疗要点贫血是外周血红细胞容量减少的临床综合征，需基于病因分类制定策略。缺铁性贫血（IDA）：多见于慢性失血（如消化道出血、月经过多）或铁摄入不足人群。诊断需满足：①小细胞低色素性贫血（MCV<80fl，MCH<27pg）；②血清铁<8.95μmol/L，总铁结合力>64.44μmol/L，转铁蛋白饱和度<15%；③血清铁蛋白（SF）<30μg/L（合并感染时需结合可溶性转铁蛋白受体sTfR>8mg/L）；④骨髓铁染色显示细胞外铁缺失，铁粒幼细胞<15%。治疗核心为补铁与病因治疗：口服铁剂首选硫酸亚铁（0.3gtid）或多糖铁复合物（150mgqd），需餐后服用以减少胃肠道反应，血红蛋白恢复正常后需继续补铁4-6个月以补足储存铁；无法耐受口服者予静脉铁剂（如蔗糖铁200mgivgtt，每周2-3次），注意过敏反应预处理。病因治疗需同步排查消化道肿瘤、子宫肌瘤等原发病。巨幼细胞贫血（MA）：由叶酸或维生素B₁₂缺乏引起，常见于长期素食、胃肠手术史或吸收障碍患者。临床表现除贫血外，维生素B₁₂缺乏者常伴神经症状（肢体麻木、步态不稳）及舌炎。实验室特征：大细胞性贫血（MCV>100fl），中性粒细胞分叶过多（5叶核>5%或6叶核>1%）；血清叶酸<3ng/ml或维生素B₁₂<100pg/ml；骨髓象显示红系“巨幼变”（核幼浆老）。治疗：叶酸缺乏者予叶酸5mgtid口服，直至贫血纠正；维生素B₁₂缺乏者予甲钴胺0.5mgimqd，2周后改每周2次，直至血红蛋白正常，合并神经系统症状者需终身维持。需注意：单纯叶酸补充可能加重B₁₂缺乏的神经损害，需明确病因后再针对性补充。再生障碍性贫血（AA）：因造血干细胞损伤或免疫异常导致骨髓造血功能衰竭。诊断标准：①全血细胞减少（网织红细胞绝对值<15×10⁹/L，中性粒细胞<0.5×10⁹/L，血小板<20×10⁹/L）；②骨髓多部位增生减低（<正常的25%）或重度减低（<正常的50%），非造血细胞（淋巴细胞、浆细胞）比例增高；③排除阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）、骨髓增生异常综合征（MDS）等类似疾病。分型：重型AA（SAA）需满足中性粒细胞<0.5×10⁹/L；极重型AA（VSAA）中性粒细胞<0.2×10⁹/L；非重型AA（NSAA）为未达SAA标准者。治疗：年龄<40岁且有HLA相合供者的SAA/VSAA首选异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）；无移植条件者予免疫抑制治疗（IST），方案为抗胸腺细胞球蛋白（ATG，兔源3-5mg/kg/d×5d）联合环孢素（CsA，3-5mg/kg/d，维持血药浓度150-250ng/ml），联合艾曲泊帕（50-100mg/d）可提高疗效。NSAA以CsA联合雄激素（司坦唑醇2mgtid）为主，定期监测血常规及肝肾功能。溶血性贫血（HA）：因红细胞破坏加速（寿命<120天）超过骨髓代偿能力。血管内溶血表现为血红蛋白尿（酱油色尿）、游离血红蛋白>40mg/L、血清结合珠蛋白<0.5g/L；血管外溶血以脾大、间接胆红素升高为主。实验室检查：抗人球蛋白试验（Coombs试验）阳性提示自身免疫性溶血性贫血（AIHA），冷抗体型需查冷凝集素试验；酸溶血试验（Ham试验）阳性支持PNH。治疗：AIHA首选糖皮质激素（泼尼松1mg/kg/d，缓解后渐减），无效者加用利妥昔单抗（375mg/m²qw×4次）或脾切除；PNH予依库珠单抗（900mgivq2w）抑制补体活化，重度贫血输注洗涤红细胞；遗传性球形红细胞增多症（HS）中重度溶血者可行脾切除（年龄>5岁）。二、白血病诊疗规范白血病为造血干祖细胞恶性克隆性疾病，需结合形态学（M）、免疫学（I）、细胞遗传学（C）及分子生物学（M）进行MICM分型。急性白血病（AL）：诊断标准为骨髓原始细胞≥20%（WHO2022）。-急性髓系白血病（AML）：常见染色体异常包括t(8;21)(q22;q22)（RUNX1-RUNX1T1）、inv(16)(p13.1q22)（CBFB-MYH11）等预后良好型，及-5/5q-、-7/7q-等预后不良型。诱导缓解方案：非APL（急性早幼粒细胞白血病）首选IA方案（去甲氧柔红霉素12mg/m²d1-3+阿糖胞苷100mg/m²d1-7）；APL（PML-RARA阳性）予全反式维甲酸（ATRA25-45mg/m²/d）联合三氧化二砷（ATO0.15mg/kg/d），可显著提高治愈率。缓解后治疗：预后良好型予大剂量阿糖胞苷（HD-AraC3g/m²q12h×6次）巩固；预后不良型或复发者需allo-HSCT。-急性淋巴细胞白血病（ALL）：分B-ALL和T-ALL，免疫表型B-ALL常表达CD19、CD22、CD79a，T-ALL表达CD3、CD7。融合基因如BCR-ABL1（Ph+）为高危因素。诱导缓解方案VDLP（长春新碱1.4mg/m²d1,8,15,22+柔红霉素30-45mg/m²d1-3+左旋门冬酰胺酶6000U/m²d4-10,12-18+泼尼松60mg/m²/dd1-28）。Ph+ALL需联合酪氨酸激酶抑制剂（TKI，如伊马替尼400mg/d）。缓解后根据危险分层选择化疗或allo-HSCT，微小残留病（MRD）监测（流式或PCR）指导治疗调整。慢性髓系白血病（CML）：特征为Ph染色体（t(9;22)(q34;q11)）及BCR-ABL1融合基因。自然病程分慢性期（CP）、加速期（AP）、急变期（BP）。CP期首选一代TKI伊马替尼（400mg/d），治疗3个月需达血液学缓解（WBC≤10×10⁹/L），6个月达细胞遗传学缓解（Ph+细胞≤35%），12个月达主要分子学缓解（MMR，BCR-ABL1IS≤0.1%）；未达标者换用二代TKI（尼洛替尼300mgbid或达沙替尼100mgqd）。AP/BP期需强化TKI联合化疗，尽快行allo-HSCT。三、淋巴瘤诊疗要点淋巴瘤起源于淋巴造血系统，分霍奇金淋巴瘤（HL）和非霍奇金淋巴瘤（NHL）。霍奇金淋巴瘤（HL）：经典型（cHL）占95%，包括结节硬化型（NSHL）、混合细胞型（MCHL）等，特征性细胞为Reed-Sternberg（R-S）细胞。AnnArbor分期：I期（单个淋巴结区）、II期（膈肌同侧≥2个区）、III期（膈肌两侧）、IV期（结外器官受累）。治疗：I-II期予ABVD方案（阿霉素25mg/m²d1,15+博来霉素10mg/m²d1,15+长春碱6mg/m²d1,15+达卡巴嗪375mg/m²d1,15）×4-6周期，联合受累野放疗（20-30Gy）；III-IV期予BEACOPP增强方案（博来霉素10mg/m²d8+依托泊苷200mg/m²d1-3+阿霉素25mg/m²d1+环磷酰胺650mg/m²d1+长春新碱1.4mg/m²d8+丙卡巴肼100mg/m²d1-7+泼尼松40mg/m²d1-14）×6周期，达CR后可考虑自体造血干细胞移植（ASCT）巩固。非霍奇金淋巴瘤（NHL）：-弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）：最常见NHL类型，约30%为双打击/三打击淋巴瘤（MYC、BCL2/BCL6重排）。IPI评分（年龄>60岁、AnnArborIII-IV期、LDH升高、ECOG≥2分、结外受累≥2处）评估预后。治疗首选R-CHOP方案（利妥昔单抗375mg/m²d1+环磷酰胺750mg/m²d1+阿霉素50mg/m²d1+长春新碱1.4mg/m²d1+泼尼松100mg/dd1-5）×6-8周期，双打击淋巴瘤需强化方案（如R-DA-EPOCH）。-滤泡性淋巴瘤（FL）：惰性淋巴瘤，Grade1-2可观察等待（无B症状、无大肿块），Grade3b按DLBCL治疗。治疗指征：症状明显、脾大、血细胞减少或FLIPI评分高危（年龄>60岁、AnnArborIII-IV期、血红蛋白<120g/L、LDH升高、淋巴结区≥5个），方案选择R-CVP（利妥昔单抗+环磷酰胺+长春新碱+泼尼松）或BR（苯达莫司汀+利妥昔单抗）。-套细胞淋巴瘤（MCL）：侵袭性强，特征为cyclinD1阳性。年轻患者予R-HyperCVAD/MTX-AraC方案交替化疗后ASCT；老年患者可选BR或伊布替尼（BTK抑制剂，560mgqd）联合利妥昔单抗。四、出血性疾病诊疗关键出血性疾病因止血/凝血机制异常导致，需区分血管性、血小板性及凝血因子异常。过敏性紫癜（HSP）：IgA介导的小血管炎，分皮肤型（可触及性紫癜，双下肢为主）、关节型（膝/踝关节肿痛）、腹型（腹痛、黑便）、肾型（血尿、蛋白尿）。诊断需符合：①可触及性紫癜（必要条件）；②发病前1-3周有感染或药物史；③关节肿痛或腹痛；④肾损害；⑤皮肤活检IgA沉积。治疗：皮肤型/关节型予抗组胺药（氯雷他定10mgqd）+维生素C（0.2gtid）；腹型/肾型予泼尼松1mg/kg/d（疗程2-4周），肾损害持续者加用环磷酰胺（1-2mg/kg/d）或霉酚酸酯（1gbid）。免疫性血小板减少症（ITP）：因血小板抗体介导破坏增多。诊断需排除其他血小板减少病因（如SLE、HCV感染），符合：①血小板计数<100×10⁹/L；②骨髓巨核细胞增多或正常伴成熟障碍；③无脾大（除非合并其他疾病）。治疗阈值：无出血的成人ITPPLT≥30×10⁹/L可观察；PLT<20×10⁹/L或有出血者需治疗。一线方案：泼尼松1mg/kg/d（2-4周后渐减）或静脉丙种球蛋白（0.4g/kg/d×5d）；二线方案：TPO受体激动剂（艾曲泊帕50mgqd，需监测肝功能）、利妥昔单抗（375mg/m²qw×4次）或脾切除（有效率约70%）。血友病：X连锁隐性遗传病，血友病A（FVIII缺乏）占85%，血友病B（FIX缺乏）占15%。分型：重型（FVIII/FIX活性<1%）、中型（1-5%）、轻型（5-40%）。诊断：APTT延长（PT正常），FVIII/FIX活性检测确诊，基因检测明确突变类型。治疗：急性出血时予替代治疗，FVIII需补充至目标水平