提升护士护理技能规范

提升护士护理技能规范一、概述

提升护士护理技能规范是保障患者安全、提高护理质量的重要环节。本规范旨在通过系统化的培训、实践考核和持续改进，确保护士具备扎实的专业知识和操作能力。规范内容涵盖基础护理技能、专科护理技能、应急处理能力等方面，并强调标准化操作流程和人文关怀。

二、基础护理技能规范

（一）基础护理操作规范

1.**静脉输液**

(1)严格执行无菌操作，确保输液器具清洁消毒。

(2)根据医嘱核对药物剂量与浓度，避免错误输注。

(3)观察患者反应，记录输液速度与穿刺部位情况。

2.**生命体征监测**

(1)使用标准设备测量体温、脉搏、呼吸、血压，确保仪器校准。

(2)正确记录数据，发现异常及时报告医生。

(3)定期清洁监测设备，保持传感器完好。

3.**口腔护理**

(1)使用无菌器械清洁患者口腔，注意牙龈保护。

(2)根据患者需求选择合适的护理用品（如漱口水）。

(3)做好患者口腔卫生宣教。

（二）护理文书规范

1.**护理记录**

(1)实时、准确记录患者病情变化与护理措施。

(2)使用标准化术语，避免主观描述。

(3)确保记录完整性，包括签名与时间。

2.**交接班制度**

(1)交班前整理患者信息，突出重点问题。

(2)采用口头与书面结合的方式交接，确保信息传递清晰。

(3)签署交接记录，明确责任。

三、专科护理技能规范

（一）伤口护理

1.**清创换药**

(1)使用无菌技术清洁伤口，避免交叉感染。

(2)根据伤口情况选择合适的敷料，保持干燥。

(3)定期评估伤口愈合情况，调整护理方案。

2.**造口护理**

(1)定期清洁造口周围皮肤，预防红肿。

(2)调整造口袋贴合度，避免漏气或渗液。

(3)指导患者自我护理方法。

（二）重症监护护理

1.**呼吸机管理**

(1)监测患者呼吸频率与氧饱和度，及时调整参数。

(2)保持呼吸机管路通畅，预防感染。

(3)定期进行设备维护与消毒。

2.**心电监护**

(1)正确放置电极片，确保监测信号稳定。

(2)发现心律失常立即报告医生，并采取急救措施。

(3)定期检查监护仪功能，确保数据准确。

四、应急处理能力规范

（一）突发事件应对

1.**过敏性休克**

(1)立即停用可疑药物，遵医嘱使用肾上腺素。

(2)保持患者平卧，抬高下肢，吸氧支持。

(3)迅速联系急救团队，做好转运准备。

2.**跌倒事件**

(1)立即评估患者意识与损伤情况，避免二次伤害。

(2)报告医生并记录事件经过，分析原因。

(3)加强防跌倒宣教，改善病房环境。

（二）应急预案流程

1.**流程标准化**

(1)制定各类突发事件处理流程图，确保快速响应。

(2)定期组织应急演练，提高团队协作能力。

(3)检查应急物资（如急救箱、氧气设备）是否齐全。

2.**沟通协调**

(1)保持与医生、其他护士的实时沟通，避免信息遗漏。

(2)向患者及家属解释情况，缓解紧张情绪。

(3)事后总结经验，优化应急预案。

五、持续改进措施

（一）培训与考核

1.**定期培训**

(1)每季度开展护理技能培训，内容涵盖基础操作与专科技术。

(2)邀请资深护士或讲师进行示范教学，强调操作细节。

(3)培训后进行理论考核，确保知识掌握。

2.**技能考核**

(1)采用模拟场景或实际病例考核操作能力，评分标准统一。

(2)考核不合格者安排补训，直至达标。

(3)考核结果与绩效挂钩，激励护士提升水平。

（二）反馈与优化

1.**患者反馈**

(1)通过满意度调查收集患者对护理服务的意见。

(2)分析常见问题，针对性改进护理流程。

(3)定期公示改进措施，增强患者信任。

2.**内部评审**

(1)每半年组织护理质量评审，检查规范执行情况。

(2)发现问题及时整改，形成闭环管理。

(3)编制护理质量报告，为持续改进提供依据。

**二、基础护理技能规范**

（一）基础护理操作规范

1.**静脉输液**

(1)**严格执行无菌操作，确保输液器具清洁消毒。**

-**具体操作：**

1.操作前洗手，穿戴清洁工作服、口罩、手套。

2.检查输液器具包装是否完好，核对药品名称、剂量、有效期。

3.使用酒精或含氯消毒剂对穿刺部位（通常是前臂内侧或手背）进行消毒，直径至少5cm，待消毒液自然干燥。

4.再次洗手或更换手套，准备穿刺。

(2)**根据医嘱核对药物剂量与浓度，避免错误输注。**

-**具体操作：**

1.仔细核对医嘱中的药品名称、剂量、浓度、输液速度及输液总量。

2.核对药物说明书，确保与医嘱一致。

3.使用输液计算器或公式（如：每小时输液量=（24小时总量×浓度）/输液时间）计算滴速，并在输液器上标注。

4.对意识清醒的患者，询问其是否知晓输液信息。

(3)**观察患者反应，记录输液速度与穿刺部位情况。**

-**具体操作：**

1.开始输液后30分钟内密切观察，之后每1-4小时根据病情和输液种类巡视一次。

2.观察患者有无发热、寒战、疼痛、瘙痒等输液反应。

3.检查穿刺部位有无红肿、渗液、肿胀或回血。

4.记录输液开始时间、滴速、患者反应及处理措施于护理记录单。

5.如需调整滴速，应缓慢进行并重新记录。

(4)**冲管与封管操作（适用于需要长期留置针的患者）。**

-**具体操作：**

1.**冲管：**每次给药或输液前后、更换输液器时，使用生理盐水（建议10-20ml）脉冲式冲洗导管，确保管路通畅。

2.**封管：**输液结束或暂停时，使用10ml注射器推注生理盐水（含肝素钠或生理盐水，根据医嘱选择），正压封管（推注最后0.5-1ml时边推注边拔针）。

3.整理用物，记录封管时间与药物。

2.**生命体征监测**

(1)**使用标准设备测量体温、脉搏、呼吸、血压，确保仪器校准。**

-**具体操作：**

1.**体温测量：**

-口腔测量：嘱患者闭口静坐5分钟，将体温计水银端置于舌下热窝；腋下测量需将体温计紧贴皮肤，屈肘夹紧5-10分钟；直肠测量需润滑体温计前端，插入直肠3-4cm，3-5分钟。

-耳廓测量：将探头放入耳道内紧贴鼓膜，保持3-5秒。

-腕部/额温枪：按照设备说明操作。

-**脉搏测量：**选用桡动脉，示指、中指、无名指轻压动脉搏动处，患者放松，计数30秒乘以2（或60秒）。

-**呼吸测量：**观察患者胸廓或腹部起伏，计数30秒乘以2（或60秒），避免说话或干扰。

-**血压测量：**

-选择合适袖带（松紧度以能插入一指为宜），袖带下缘在肘窝上2-3cm。

-首次测量或血压异常时，双侧上肢均需测量。

-使用标准血压计（水银柱/电子式），确保汞柱柱面与视线平齐，充气至肱动脉搏动消失再升高20mmHg，缓慢放气（每秒放气4mmHg），听诊柯氏音，记录收缩压（第一声）和舒张压（第五声或声消失）。

-**设备校准：**定期（如每周或根据设备要求）使用标准测试器校准血压计、体温计等设备。

(2)**正确记录数据，发现异常及时报告医生。**

-**具体操作：**

1.将测量结果填写在患者体温单或电子病历的相应栏位，包括日期、时间、数值。

2.记录生命体征变化趋势及相关症状（如发热伴寒战、血压下降伴头晕）。

3.对于危急值（如体温>40℃或<35℃，心率>120次/分或<60次/分，血压<90/60mmHg等），立即报告医生并遵医嘱处理。

4.对异常数据进行初步分析，判断是否需要调整护理措施。

(3)**定期清洁监测设备，保持传感器完好。**

-**具体操作：**

1.**体温计：**水银体温计用后用酒精棉球消毒，待水银柱完全下降后擦干保存；电子体温计用后用75%酒精棉片擦拭。

2.**血压计：**定期用软布擦拭汞柱或屏幕，保持袖带清洁干燥，检查气球和充气导管。

3.**心电监护仪：**每次使用后清洁屏幕和电极片固定器，检查导联线连接是否牢固。

4.**脉搏血氧仪：**清洁探头和传感器，检查电池电量。

5.建立设备维护记录，发现故障及时报修。

(4)**特殊患者监测（如意识障碍、老年患者）。**

-**具体操作：**

1.对无法自行配合的患者，协助其采取舒适体位。

2.体温测量可优先选择直肠或耳温。

3.脉搏测量时更需耐心，确保计数准确。

4.呼吸监测注意观察胸廓或腹部的细微起伏。

5.对病情变化快的患者，增加监测频率（如每30分钟一次）。

3.**口腔护理**

(1)**使用无菌器械清洁患者口腔，注意牙龈保护。**

-**具体操作：**

1.准备口腔护理包：治疗碗、漱口杯、弯盘、压舌板、棉签、漱口水（生理盐水、朵贝尔溶液或医嘱指定溶液）。

2.操作前洗手，戴手套。

3.协助患者取半卧位，头偏向一侧，用吸水管吸干口内分泌物。

4.用压舌板轻轻撑开患者口腔，依次清洁牙齿内外侧、咬合面、舌苔。

5.使用棉签清洁口腔黏膜、牙龈沟、舌面和咽后壁（需谨慎）。

6.清洁完毕，协助患者漱口（如无法自行，用漱口杯缓慢注入漱口水，让其含漱后吐出）。

7.操作中注意观察口腔黏膜有无溃疡、肿胀、出血等异常。

(2)**根据患者需求选择合适的护理用品（如漱口水）。**

-**具体操作：**

-**普通患者：**可使用生理盐水或朵贝尔溶液（碳酸氢钠、甘油、薄荷水混合液）。

-**感染风险高患者：**如免疫力低下，可遵医嘱使用抗菌漱口水（如氯己定溶液），注意观察过敏反应。

-**口腔黏膜破损患者：**避免使用刺激性强的漱口水，可选择温和的生理盐水或蜂蜜水（如医生允许）。

-**糖尿病患者：**可使用抗菌漱口水预防感染。

(3)**做好患者口腔卫生宣教。**

-**具体操作：**

1.向意识清醒的患者讲解正确的刷牙方法（如巴氏刷牙法）和漱口频率（餐后、睡前）。

2.指导选择合适的牙刷（软毛、刷头大小适中）和牙膏（含氟）。

3.提醒保持口腔湿润，如口干可使用含片或增加饮水量（遵医嘱）。

4.教会患者或家属识别口腔异常症状并及时报告。

（二）护理文书规范

1.**护理记录**

(1)**实时、准确记录患者病情变化与护理措施。**

-**具体操作：**

1.记录时间需精确到分钟（如上午9:15）。

2.内容应客观，避免主观臆断或情绪化描述（如“患者情况很糟”应具体描述为“患者呼吸困难，SpO288%，烦躁不安”）。

3.记录患者主诉、生命体征、症状体征、遵医嘱执行的治疗（药物、检查、治疗）、患者反应、护理措施及效果。

4.使用医学术语，书写工整、无涂改（如需修改，用红笔划线，签名注明日期）。

5.记录需及时，一般治疗护理记录应在24小时内完成。

(2)**使用标准化术语，避免主观描述。**

-**具体操作：**

-**标准化术语示例：**

-主诉：发热（T38.5℃）、咳嗽（每日4-5次）、咳黄痰（量约30ml/日）。

-症状：头晕（站立时加重）、恶心（餐后）。

-治疗措施：遵医嘱给予阿莫西林胶囊0.5gpoq8h，布洛芬片0.3gpoq6hprn。

-护理措施：给予口腔护理q4h，监测生命体征q4h，指导患者卧床休息。

-**避免的主观描述：**

-不写：“患者看起来很痛苦。”

-而写：“患者自述胸痛3分（0-10分），呼吸急促（28次/分），面色苍白，遵医嘱给予硝酸甘油舌下含服，疼痛缓解至1分。”

(3)**确保记录完整性，包括签名与时间。**

-**具体操作：**

1.护理记录单必须包含患者基本信息、本次记录时间、记录人签名（护士姓名）。

2.电子病历需点击确认保存，系统自动记录时间。

3.特殊护理记录（如危重记录、手术记录）需双人核对签名。

4.护理记录需涵盖所有护理活动，如翻身拍背、管道护理、用药指导等。

2.**交接班制度**

(1)**交班前整理患者信息，突出重点问题。**

-**具体操作：**

1.查阅病历，了解每位患者的病情、治疗、护理重点及注意事项。

2.整理需要交接的物品（如治疗车、仪器、敷料、药品余量）。

3.提前10-15分钟到达交班地点，准备交班本或电子设备。

4.提炼重点：危重患者病情变化、特殊患者（如术后、早产儿）情况、未完成的治疗、药品特殊管理要求、需要协调解决的问题。

5.将重点问题写在交班本首页或电子病历首页醒目位置。

(2)**采用口头与书面结合的方式交接，确保信息传递清晰。**

-**具体操作：**

1.**口头交接：**

-按照患者床号顺序进行，声音清晰，语速适中。

-先交危重患者，再交一般患者。

-用简洁、明确的语言描述关键信息，避免重复记录。

-交接双方（交班护士与接班护士）及护士长（必要时）共同参与。

2.**书面交接：**

-在交班本或电子病历相应栏位填写交接内容。

-对于口头未交接完的详细内容（如专科护理要点、特殊仪器使用方法），另附书面说明。

-接班护士阅读交班内容，如有疑问立即提出。

(3)**签署交接记录，明确责任。**

-**具体操作：**

1.交接完毕后，交班护士和接班护士在交班记录上签名，注明交班时间。

2.护士长签字确认后，交班工作才算完成。

3.如接班时发现患者情况与交班记录不符，应立即向交班护士询问，并记录询问结果。

4.建立交接班查对制度，如核对患者身份（床头卡、手腕带）、输液架上的输液信息等。

**三、专科护理技能规范**

（一）伤口护理

1.**清创换药**

(1)**使用无菌技术清洁伤口，避免交叉感染。**

-**具体操作：**

1.操作前30分钟停止吸烟，关闭门窗，减少人员走动。

2.洗手，戴无菌手套，必要时戴口罩和护目镜。

3.准备无菌换药包：治疗碗、镊子（无菌、非无菌分开）、弯盘、纱布、消毒剂（碘伏或酒精）、敷料等。

4.根据伤口类型和污染程度，选择合适的消毒剂和消毒范围（通常直径超出伤口边缘5cm）。

5.由伤口中心向外周环形消毒，消毒后用无菌纱布擦干或自然晾干。

6.操作过程中避免无菌物品接触非无菌区域，保持无菌观念。

(2)**根据伤口情况选择合适的敷料，保持干燥。**

-**具体操作：**

-**清洁干燥伤口：**可用无菌纱布覆盖。

-**浅表、渗液少的伤口：**可用凡士林纱布或泡沫敷料。

-**肉芽组织生长良好的伤口：**可用含银敷料或糖皮质激素敷料促进愈合。

-**感染伤口：**可用抗菌敷料（如含莫匹罗星软膏的敷料），遵医嘱使用抗生素。

5.敷料应能吸收渗液，但不宜过厚，以免造成伤口缺氧。

6.压力性伤口（如静脉曲张性溃疡）：需使用减压敷料（如泡沫或硅胶敷料）。

(3)**定期评估伤口愈合情况，调整护理方案。**

-**具体操作：**

1.每次换药时评估：伤口大小、深度、形状、颜色（有无红肿、化脓）、气味、渗出液性质与量、周围皮肤情况。

2.使用伤口测量尺精确测量伤口长度、宽度和深度。

3.观察是否有感染迹象（如脓性分泌物、异味、发热、疼痛加剧）。

4.根据评估结果调整换药频率、敷料类型或通知医生调整治疗方案（如更换为手术清创）。

5.记录评估结果及调整措施。

(4)**不同类型伤口的清创换药要点（示例）。**

-**示例1：浅表烧伤（一度、浅二度）：**

-清洁创面周围皮肤，可用生理盐水或清水冲洗。

-外涂烧伤膏或凡士林，用无菌纱布覆盖。

-预防感染，疼痛管理。

-**示例2：深二度烧伤（水疱破裂）：**

-小水疱尽量保留，大水疱可在无菌条件下用注射器抽吸。

-用生理盐水或消毒液清洁。

-敷盖厚敷料或专用烧伤敷料，保持创面清洁干燥。

-**示例3：压疮（分期护理）：**

-**I期（淤血红润期）：**消除病因，避免摩擦，局部用红外线照射，促进血液循环。

-**II期（炎性浸润期）：**清洁创面，可用藻酸盐敷料吸收渗液，保护皮肤。

-**III期、IV期（溃疡期）：**彻底清创（可能需手术），控制感染，使用负压引流技术或湿性愈合敷料促进肉芽生长。

(5)**换药操作后处理与废弃物管理。**

-**具体操作：**

1.**清洁与消毒：**洗手，清洁操作台，必要时消毒。

2.**废弃物处理：**将使用过的无菌物品、敷料、棉签等放入指定医疗垃圾袋中，锐器放入锐器盒。

3.**器械清洗与灭菌：**镊子、弯盘等可重复使用器械需按规范清洗消毒（如高压蒸汽灭菌）。

4.**记录：**记录换药时间、操作者、敷料种类、患者反应。

5.**整理：**整理用物，清洁换药车，关闭操作区域门窗。

2.**造口护理**

(1)**定期清洁造口周围皮肤，预防红肿。**

-**具体操作：**

1.每次造口袋更换时或发现皮肤问题时，清洁造口周围皮肤。

2.使用温水或生理盐水冲洗，避免使用刺激性肥皂或沐浴露。

3.用柔软毛巾轻轻拍干，勿用力擦拭。

4.涂抹造口护肤粉或氧化锌软膏，形成保护膜。

5.检查皮肤有无发红、破损、浸渍、糜烂，及时处理。

(2)**调整造口袋贴合度，避免漏气或渗液。**

-**具体操作：**

1.选择合适尺寸的造口袋，边缘应超出造口皮肤1-2cm。

2.装填造口袋前，确保造口袋内壁均匀涂抹防漏膏。

3.将造口袋与造口对齐，用手掌从内向外均匀按压，确保边缘密封。

4.装填固体食物时，避免使造口袋过度膨胀。

5.检查造口袋底板粘贴情况，如遇便秘、腹泻等，及时调整或更换。

(3)**指导患者自我护理方法。**

-**具体操作：**

1.向患者及家属演示造口袋的清洁、更换、粘贴方法。

2.教会识别皮肤问题（如红肿、破损），何时需要就医。

3.指导如何预防造口周围皮肤浸渍（如控制饮食中纤维摄入，保持造口袋清洁干燥）。

4.讲解造口袋的储存方法，避免高温或阳光直射。

5.提供造口用品公司联系方式，以便购买备用。

（二）重症监护护理

1.**呼吸机管理**

(1)**监测患者呼吸频率与氧饱和度，及时调整参数。**

-**具体操作：**

1.密切观察患者呼吸模式、effort（费力程度）、顺应性（观察压力变化）。

2.持续监测SpO2，一般要求>92%-95%（缺氧患者或特殊情况遵医嘱）。

3.观察有无呼吸机相关性肺炎（VAP）迹象（如发热、咳嗽、咳痰、SpO2下降）。

4.监测动脉血气分析（PaO2、PaCO2、pH、HCO3-），根据结果调整呼吸机参数（如FiO2、PEEP、呼吸频率、潮气量、I:E比）。

5.如患者出现人机对抗（如呼吸急促、氧饱和度下降），需检查参数设置，排除管道漏气，必要时辅助脱机。

(2)**保持呼吸机管路通畅，预防感染。**

-**具体操作：**

1.定期检查螺纹管有无扭折、受压，及时整理。

2.每日或根据需要更换螺纹管（有污染或呼吸机相关性肺炎风险时立即更换）。

3.湿化器加注适量蒸馏水（避免冷凝水倒流），保持合适的温度（如32-35℃）。

4.每日更换或清洁湿化器，必要时消毒。

5.保持呼吸机管道连接处清洁，避免口腔定植菌污染。

6.吸痰操作需无菌，遵循无菌吸痰原则，避免过度刺激。

(3)**定期进行设备维护与消毒。**

-**具体操作：**

1.每日清洁呼吸机屏幕、按键、管路连接处。

2.每周或根据制造商建议对呼吸机进行彻底清洁、消毒或灭菌。

3.定期检查电池电量、报警系统功能。

4.监测呼吸机性能指标，确保设备正常运行。

5.建立呼吸机维护记录，确保操作规范。

2.**心电监护**

(1)**正确放置电极片，确保监测信号稳定。**

-**具体操作：**

1.清洁并擦干胸部皮肤，去除过多毛发。

2.按照标准解剖位置放置电极片（如V1在胸骨右缘第4肋间，V2在胸骨左缘第4肋间，V4在左锁骨中线第5肋间，V3在V2与V4中点，AVR在右胸骨棘突，AVL在左腋前线，AVF在左腋中线，V5在左腋前线V4水平，V6在左腋中线V4水平）。

3.确保电极片与皮肤接触良好，可涂抹导电糊。

4.使用专用固定贴膜或绑带固定电极片，防止移位。

5.定期检查电极片有无松动、脱落、潮湿，及时更换。

(2)**发现心律失常立即报告医生，并采取急救措施。**

-**具体操作：**

1.密切观察心电波形，注意心率、节律、有无异常波形（如室性早搏、室颤、房颤、房扑等）。

2.如发现以下危急心律失常，需立即报告医生并执行相应急救：

-**室颤/无脉性室速：**立即行非同步电除颤（确保能量选择正确，放电前确保无人接触患者）。

-**心搏骤停：**立即开始高质量心肺复苏（CPR），包括胸外按压（频率100-120次/分，深度5-6cm）和人工呼吸（按压通气比30:2）。

-**严重心动过缓（<40次/分）或高度/完全性房室传导阻滞：**遵医嘱给予阿托品、肾上腺素等药物。

3.连续监测心电，记录心律失常类型、时间、处理措施及患者反应。

4.对患者进行安抚，减轻其紧张情绪。

(3)**定期检查监护仪功能，确保数据准确。**

-**具体操作：**

1.每班检查监护仪电量、导联线连接是否牢固、波形有无干扰。

2.每日或定期使用标准测试卡校准心电图波形和心率测量。

3.检查血氧饱和度探头是否与指腹紧密接触，避免运动或指甲覆盖。

4.清洁监护仪屏幕和导联线，防止污渍影响波形显示。

5.发现仪器故障立即报修，并使用备用监护仪（如需要）。

**四、应急处理能力规范**

（一）突发事件应对

1.**过敏性休克**

(1)**立即停用可疑药物，遵医嘱使用肾上腺素。**

-**具体操作：**

1.立即停止输注或接触可疑过敏原（药物、食物等）。

2.立即遵医嘱肌注肾上腺素（首选部位是大腿外侧中部，深达肌肉），成人剂量通常为0.3-0.5mg，儿童剂量根据体重计算。

3.如无医嘱，立即联系医生或紧急呼叫协助。

(2)**保持患者平卧，抬高下肢，吸氧支持。**

-**具体操作：**

1.迅速协助患者平卧，头稍低脚抬高（休克体位），以增加回心血量。

2.保持患者温暖，可加盖被单。

3.立即给予高流量吸氧（如6-10L/min），必要时使用无创呼吸机。

(3)**迅速联系急救团队，做好转运准备。**

-**具体操作：**

1.立即呼叫急救中心（如120），报告患者情况（过敏性休克、地点、患者意识状态）。

2.准备急救箱，备好备用药物（如抗组胺药、糖皮质激素、血管活性药物）和急救设备（如吸氧装置、监护仪）。

3.与转运团队沟通患者情况及所需急救措施。

4.在转运途中持续监测生命体征，准备抢救。

2.**跌倒事件**

(1)**立即评估患者意识与损伤情况，避免二次伤害。**

-**具体操作：**

1.立即停止患者活动，确保环境安全（移除障碍物）。

2.快速评估患者意识状态（如呼唤姓名、压迫眶上神经、轻拍双肩），判断有无昏迷（格拉斯哥评分）。

3.观察有无出血、肿胀、畸形、疼痛部位，检查颈椎、脊柱、四肢活动情况。

4.**怀疑颈椎损伤时，严禁随意搬动患者头部或颈部，使用颈托或布条固定颈椎。**

5.对意识不清或怀疑有内伤的患者，准备急救设备（如监护仪、吸氧装置），监测生命体征。

(2)**报告医生并记录事件经过，分析原因。**

-**具体操作：**

1.立即通知医生，详细报告跌倒时间、地点、方式、患者状态、初步评估结果。

2.填写跌倒事件报告表，包括患者信息、跌倒时情况、现场环境、采取的措施、患者后果。

3.对患者进行安全宣教，告知跌倒风险因素（如地面湿滑、光线暗、步态不稳、药物影响等）。

4.分析跌倒原因，是否涉及环境因素（如地面湿滑、障碍物）、患者因素（如视力下降、肌力减弱、药物副作用）或护理因素（如交接不到位、安全措施不足），提出改进措施。

(3)**加强防跌倒宣教，改善病房环境。**

-**具体操作：**

1.对高风险患者（如老年人、使用镇静药物者、视力障碍者）进行个体化安全指导。

2.教会患者如何安全起身（如手扶床栏、缓慢移动）。

3.改善病房环境：保持地面干燥、清洁，光线充足，移除小地毯或松动的地毯，放置扶手。

4.确保患者穿着防滑鞋或合适的鞋子。

5.定期评估患者跌倒风险，调整护理等级和措施。

（二）应急预案流程

1.**流程标准化**

(1)**制定各类突发事件处理流程图，确保快速响应。**

-**具体操作：**

1.针对常见突发事件（如火灾、停电、患者病情急骤变化、过敏反应、跌倒、窒息等）制定标准化操作流程（SOP）。

2.流程图应包含事件识别、初步处理、报告顺序、人员分工、联系方式、所需物资等关键信息。

3.将流程图张贴在护理站、治疗室、病房等显眼位置，并纳入新护士培训内容。

4.定期组织演练，使护士熟悉流程，提高应急反应速度。

(2)**定期组织应急演练，提高团队协作能力。**

-**具体操作：**

1.每季度至少组织一次综合性应急演练（如模拟火灾疏散、模拟心跳骤停抢救）。

2.演练前明确演练目的、场景、角色分工及评估标准。

3.演练中观察护士的流程掌握程度、沟通协调能力、设备使用熟练度。

4.演练后进行总结评估，指出不足之处，修订应急预案或改进培训方案。

5.鼓励所有医护人员（医生、护士、护工、行政人员）参与演练，增强全院应急联动能力。

(3)**检查应急物资（如急救箱、氧气设备）是否齐全。**

-**具体操作：**

1.每日班前检查急救箱药品、敷料、仪器是否在位、有效期内、功能完好。

2.每周检查氧气设备（氧气瓶压力、氧气流量表、鼻导管/面罩）是否正常。

3.检查吸引器、呼吸机等抢救设备是否处于备用状态，电池是否充满电。

4.发现物资短缺或过期，立即报备并补充更换。

5.建立应急物资台账，明确责任人及检查频率。

2.**沟通协调**

(1)**保持与医生、其他护士的实时沟通，避免信息遗漏。**

-**具体操作：**

1.紧急情况下，使用对讲机、电话或跑到医生处汇报，确保信息传递准确、及时。

2.汇报内容需简洁明了：患者姓名、主要问题、已采取的措施、需要协助的事项。

3.与其他护士协作时，明确分工，使用标准术语，避免口头歧义。

4.使用电子病历或交班本实时更新患者信息，确保所有参与抢救的人员掌握最新动态。

(2)**向患者及家属解释情况，缓解紧张情绪。**

-**具体操作：**

1.在保证抢救的同时，尽量向意识清醒的患者解释正在发生的情况及采取的措施，给予安慰。

2.对家属保持耐心，告知患者目前状态及下一步计划（在允许的范围内），避免过度猜测。

3.如家属情绪激动，安排人员安抚，必要时请心理支持人员介入。

4.保持透明沟通，建立信任，减少误解和纠纷。

(3)**事后总结经验，优化应急预案。**

-**具体操作：**

1.每次突发事件（无论成功与否）结束后，组织相关人员（参与抢救的医生、护士、护士长）进行复盘总结。

2.分析事件处理过程中的优点与不足（如流程执行是否到位、沟通是否顺畅、物资是否充足、人员分工是否合理）。

3.收集患者及家属反馈，作为改进依据。

4.根据总结结果，修订应急预案、完善培训内容、调整物资配置或改进管理措施。

5.将经验教训纳入新员工培训材料，持续提升团队整体应急能力。

**五、持续改进措施**

（一）培训与考核

1.**定期培训**

(1)**每季度开展护理技能培训，内容涵盖基础操作与专科技术。**

-**具体操作：**

1.培训主题可包括：静脉输液并发症预防与处理、危重患者监护要点、伤口换药技巧、急救技能（如CPR、除颤）、沟通技巧、法律法规（非敏感类，如患者权利保护）等。

2.培训形式多样化：理论授课、案例分析、模拟操作、技能竞赛、工作坊等。

3.邀请资深护士、专科护士或外部专家进行授课，确保内容前沿、实用。

4.培训前后进行效果评估（如知识测试、技能考核），了解培训效果，调整后续计划。

(2)**邀请资深护士或讲师进行示范教学，强调操作细节。**

-**具体操作：**

1.示范教学需在模拟人或标准化病人进行，展示标准操作流程的每个步骤。

2.重点强调关键环节：如无菌操作中的“刷手”时间与顺序、消毒范围；静脉输液中的“冲管”动作；生命体征测量的“体位”要求；伤口换药中的“清洁顺序”等。

3.讲解常见错误及后果，提高护士风险意识。

4.鼓励学员提问，互动式教学，确保理解到位。

(3)**培训后进行理论考核，确保知识掌握。**

-**具体操作：**

1.考核形式：选择题、判断题、简答题，内容围绕培训主题。

2.考核标准：根据培训目标设定，一般要求合格率95%以上。

3.对考核不合格者，安排补考或针对性辅导。

4.考核结果作为个人绩效考核和晋升的参考依据。

(2)**技能考核**

(1)**采用模拟场景或实际病例考核操作能力，评分标准统一。**

-**具体操作：**

1.模拟场景：设置常见临床情境，如“患者发生过敏性休克”、“老年患者跌倒”、“新生儿黄疸护理”等。

2.实际病例：选取典型病例，考核护士独立完成相关护理操作的规范性。

3.评分标准：制定详细的评分细则，涵盖操作步骤完整性、无菌观念、沟通效果、应急处理等方面。

4.考核人员需经过培训，确保评分客观公正，可由护士长、资深护士组成考核小组。

(2)**考核不合格者安排补训，直至达标。**

-**具体操作：**

1.考核结束后，及时向不合格者反馈问题，分析原因。

2.制定个性化补训计划，如针对性练习薄弱环节、安排一对一指导。

3.补训后再次进行考核，直至达到合格标准。

4.对多次考核不合格者，考虑调整岗位或加强培训管理。

(3)**考核结果与绩效挂钩，激励护士提升水平。**

-**具体操作：**

1.将技能考核结果纳入个人绩效考核体系，与奖金、评优等挂钩。

2.对考核优秀的护士给予表彰奖励，树立榜样。

3.对进步显著的护士进行公开表扬，增强团队动力。

4.定期公示考核结果，营造比学赶超的氛围。

(3)**内部评审**

(1)**每半年组织护理质量评审，检查规范执行情况。**

-**具体操作：**

1.评审内容：护理操作规范性、护理记录完整性、患者安全措施落实情况、应急处理能力等。

2.评审方式：查阅病历、现场查看操作、模拟提问等。

3.选取不同科室、不同级别的护士参与评审，确保覆盖面。

4.评审结果形成报告，向护理部汇报。

(2)**发现问题及时整改，形成闭环管理。**

-**具体操作：**

1.对评审中发现的问题，明确责任科室/责任人。

一、概述

提升护士护理技能规范是保障患者安全、提高护理质量的重要环节。本规范旨在通过系统化的培训、实践考核和持续改进，确保护士具备扎实的专业知识和操作能力。规范内容涵盖基础护理技能、专科护理技能、应急处理能力等方面，并强调标准化操作流程和人文关怀。

二、基础护理技能规范

（一）基础护理操作规范

1.**静脉输液**

(1)严格执行无菌操作，确保输液器具清洁消毒。

(2)根据医嘱核对药物剂量与浓度，避免错误输注。

(3)观察患者反应，记录输液速度与穿刺部位情况。

2.**生命体征监测**

(1)使用标准设备测量体温、脉搏、呼吸、血压，确保仪器校准。

(2)正确记录数据，发现异常及时报告医生。

(3)定期清洁监测设备，保持传感器完好。

3.**口腔护理**

(1)使用无菌器械清洁患者口腔，注意牙龈保护。

(2)根据患者需求选择合适的护理用品（如漱口水）。

(3)做好患者口腔卫生宣教。

（二）护理文书规范

1.**护理记录**

(1)实时、准确记录患者病情变化与护理措施。

(2)使用标准化术语，避免主观描述。

(3)确保记录完整性，包括签名与时间。

2.**交接班制度**

(1)交班前整理患者信息，突出重点问题。

(2)采用口头与书面结合的方式交接，确保信息传递清晰。

(3)签署交接记录，明确责任。

三、专科护理技能规范

（一）伤口护理

1.**清创换药**

(1)使用无菌技术清洁伤口，避免交叉感染。

(2)根据伤口情况选择合适的敷料，保持干燥。

(3)定期评估伤口愈合情况，调整护理方案。

2.**造口护理**

(1)定期清洁造口周围皮肤，预防红肿。

(2)调整造口袋贴合度，避免漏气或渗液。

(3)指导患者自我护理方法。

（二）重症监护护理

1.**呼吸机管理**

(1)监测患者呼吸频率与氧饱和度，及时调整参数。

(2)保持呼吸机管路通畅，预防感染。

(3)定期进行设备维护与消毒。

2.**心电监护**

(1)正确放置电极片，确保监测信号稳定。

(2)发现心律失常立即报告医生，并采取急救措施。

(3)定期检查监护仪功能，确保数据准确。

四、应急处理能力规范

（一）突发事件应对

1.**过敏性休克**

(1)立即停用可疑药物，遵医嘱使用肾上腺素。

(2)保持患者平卧，抬高下肢，吸氧支持。

(3)迅速联系急救团队，做好转运准备。

2.**跌倒事件**

(1)立即评估患者意识与损伤情况，避免二次伤害。

(2)报告医生并记录事件经过，分析原因。

(3)加强防跌倒宣教，改善病房环境。

（二）应急预案流程

1.**流程标准化**

(1)制定各类突发事件处理流程图，确保快速响应。

(2)定期组织应急演练，提高团队协作能力。

(3)检查应急物资（如急救箱、氧气设备）是否齐全。

2.**沟通协调**

(1)保持与医生、其他护士的实时沟通，避免信息遗漏。

(2)向患者及家属解释情况，缓解紧张情绪。

(3)事后总结经验，优化应急预案。

五、持续改进措施

（一）培训与考核

1.**定期培训**

(1)每季度开展护理技能培训，内容涵盖基础操作与专科技术。

(2)邀请资深护士或讲师进行示范教学，强调操作细节。

(3)培训后进行理论考核，确保知识掌握。

2.**技能考核**

(1)采用模拟场景或实际病例考核操作能力，评分标准统一。

(2)考核不合格者安排补训，直至达标。

(3)考核结果与绩效挂钩，激励护士提升水平。

（二）反馈与优化

1.**患者反馈**

(1)通过满意度调查收集患者对护理服务的意见。

(2)分析常见问题，针对性改进护理流程。

(3)定期公示改进措施，增强患者信任。

2.**内部评审**

(1)每半年组织护理质量评审，检查规范执行情况。

(2)发现问题及时整改，形成闭环管理。

(3)编制护理质量报告，为持续改进提供依据。

**二、基础护理技能规范**

（一）基础护理操作规范

1.**静脉输液**

(1)**严格执行无菌操作，确保输液器具清洁消毒。**

-**具体操作：**

1.操作前洗手，穿戴清洁工作服、口罩、手套。

2.检查输液器具包装是否完好，核对药品名称、剂量、有效期。

3.使用酒精或含氯消毒剂对穿刺部位（通常是前臂内侧或手背）进行消毒，直径至少5cm，待消毒液自然干燥。

4.再次洗手或更换手套，准备穿刺。

(2)**根据医嘱核对药物剂量与浓度，避免错误输注。**

-**具体操作：**

1.仔细核对医嘱中的药品名称、剂量、浓度、输液速度及输液总量。

2.核对药物说明书，确保与医嘱一致。

3.使用输液计算器或公式（如：每小时输液量=（24小时总量×浓度）/输液时间）计算滴速，并在输液器上标注。

4.对意识清醒的患者，询问其是否知晓输液信息。

(3)**观察患者反应，记录输液速度与穿刺部位情况。**

-**具体操作：**

1.开始输液后30分钟内密切观察，之后每1-4小时根据病情和输液种类巡视一次。

2.观察患者有无发热、寒战、疼痛、瘙痒等输液反应。

3.检查穿刺部位有无红肿、渗液、肿胀或回血。

4.记录输液开始时间、滴速、患者反应及处理措施于护理记录单。

5.如需调整滴速，应缓慢进行并重新记录。

(4)**冲管与封管操作（适用于需要长期留置针的患者）。**

-**具体操作：**

1.**冲管：**每次给药或输液前后、更换输液器时，使用生理盐水（建议10-20ml）脉冲式冲洗导管，确保管路通畅。

2.**封管：**输液结束或暂停时，使用10ml注射器推注生理盐水（含肝素钠或生理盐水，根据医嘱选择），正压封管（推注最后0.5-1ml时边推注边拔针）。

3.整理用物，记录封管时间与药物。

2.**生命体征监测**

(1)**使用标准设备测量体温、脉搏、呼吸、血压，确保仪器校准。**

-**具体操作：**

1.**体温测量：**

-口腔测量：嘱患者闭口静坐5分钟，将体温计水银端置于舌下热窝；腋下测量需将体温计紧贴皮肤，屈肘夹紧5-10分钟；直肠测量需润滑体温计前端，插入直肠3-4cm，3-5分钟。

-耳廓测量：将探头放入耳道内紧贴鼓膜，保持3-5秒。

-腕部/额温枪：按照设备说明操作。

-**脉搏测量：**选用桡动脉，示指、中指、无名指轻压动脉搏动处，患者放松，计数30秒乘以2（或60秒）。

-**呼吸测量：**观察患者胸廓或腹部起伏，计数30秒乘以2（或60秒），避免说话或干扰。

-**血压测量：**

-选择合适袖带（松紧度以能插入一指为宜），袖带下缘在肘窝上2-3cm。

-首次测量或血压异常时，双侧上肢均需测量。

-使用标准血压计（水银柱/电子式），确保汞柱柱面与视线平齐，充气至肱动脉搏动消失再升高20mmHg，缓慢放气（每秒放气4mmHg），听诊柯氏音，记录收缩压（第一声）和舒张压（第五声或声消失）。

-**设备校准：**定期（如每周或根据设备要求）使用标准测试器校准血压计、体温计等设备。

(2)**正确记录数据，发现异常及时报告医生。**

-**具体操作：**

1.将测量结果填写在患者体温单或电子病历的相应栏位，包括日期、时间、数值。

2.记录生命体征变化趋势及相关症状（如发热伴寒战、血压下降伴头晕）。

3.对于危急值（如体温>40℃或<35℃，心率>120次/分或<60次/分，血压<90/60mmHg等），立即报告医生并遵医嘱处理。

4.对异常数据进行初步分析，判断是否需要调整护理措施。

(3)**定期清洁监测设备，保持传感器完好。**

-**具体操作：**

1.**体温计：**水银体温计用后用酒精棉球消毒，待水银柱完全下降后擦干保存；电子体温计用后用75%酒精棉片擦拭。

2.**血压计：**定期用软布擦拭汞柱或屏幕，保持袖带清洁干燥，检查气球和充气导管。

3.**心电监护仪：**每次使用后清洁屏幕和电极片固定器，检查导联线连接是否牢固。

4.**脉搏血氧仪：**清洁探头和传感器，检查电池电量。

5.建立设备维护记录，发现故障及时报修。

(4)**特殊患者监测（如意识障碍、老年患者）。**

-**具体操作：**

1.对无法自行配合的患者，协助其采取舒适体位。

2.体温测量可优先选择直肠或耳温。

3.脉搏测量时更需耐心，确保计数准确。

4.呼吸监测注意观察胸廓或腹部的细微起伏。

5.对病情变化快的患者，增加监测频率（如每30分钟一次）。

3.**口腔护理**

(1)**使用无菌器械清洁患者口腔，注意牙龈保护。**

-**具体操作：**

1.准备口腔护理包：治疗碗、漱口杯、弯盘、压舌板、棉签、漱口水（生理盐水、朵贝尔溶液或医嘱指定溶液）。

2.操作前洗手，戴手套。

3.协助患者取半卧位，头偏向一侧，用吸水管吸干口内分泌物。

4.用压舌板轻轻撑开患者口腔，依次清洁牙齿内外侧、咬合面、舌苔。

5.使用棉签清洁口腔黏膜、牙龈沟、舌面和咽后壁（需谨慎）。

6.清洁完毕，协助患者漱口（如无法自行，用漱口杯缓慢注入漱口水，让其含漱后吐出）。

7.操作中注意观察口腔黏膜有无溃疡、肿胀、出血等异常。

(2)**根据患者需求选择合适的护理用品（如漱口水）。**

-**具体操作：**

-**普通患者：**可使用生理盐水或朵贝尔溶液（碳酸氢钠、甘油、薄荷水混合液）。

-**感染风险高患者：**如免疫力低下，可遵医嘱使用抗菌漱口水（如氯己定溶液），注意观察过敏反应。

-**口腔黏膜破损患者：**避免使用刺激性强的漱口水，可选择温和的生理盐水或蜂蜜水（如医生允许）。

-**糖尿病患者：**可使用抗菌漱口水预防感染。

(3)**做好患者口腔卫生宣教。**

-**具体操作：**

1.向意识清醒的患者讲解正确的刷牙方法（如巴氏刷牙法）和漱口频率（餐后、睡前）。

2.指导选择合适的牙刷（软毛、刷头大小适中）和牙膏（含氟）。

3.提醒保持口腔湿润，如口干可使用含片或增加饮水量（遵医嘱）。

4.教会患者或家属识别口腔异常症状并及时报告。

（二）护理文书规范

1.**护理记录**

(1)**实时、准确记录患者病情变化与护理措施。**

-**具体操作：**

1.记录时间需精确到分钟（如上午9:15）。

2.内容应客观，避免主观臆断或情绪化描述（如“患者情况很糟”应具体描述为“患者呼吸困难，SpO288%，烦躁不安”）。

3.记录患者主诉、生命体征、症状体征、遵医嘱执行的治疗（药物、检查、治疗）、患者反应、护理措施及效果。

4.使用医学术语，书写工整、无涂改（如需修改，用红笔划线，签名注明日期）。

5.记录需及时，一般治疗护理记录应在24小时内完成。

(2)**使用标准化术语，避免主观描述。**

-**具体操作：**

-**标准化术语示例：**

-主诉：发热（T38.5℃）、咳嗽（每日4-5次）、咳黄痰（量约30ml/日）。

-症状：头晕（站立时加重）、恶心（餐后）。

-治疗措施：遵医嘱给予阿莫西林胶囊0.5gpoq8h，布洛芬片0.3gpoq6hprn。

-护理措施：给予口腔护理q4h，监测生命体征q4h，指导患者卧床休息。

-**避免的主观描述：**

-不写：“患者看起来很痛苦。”

-而写：“患者自述胸痛3分（0-10分），呼吸急促（28次/分），面色苍白，遵医嘱给予硝酸甘油舌下含服，疼痛缓解至1分。”

(3)**确保记录完整性，包括签名与时间。**

-**具体操作：**

1.护理记录单必须包含患者基本信息、本次记录时间、记录人签名（护士姓名）。

2.电子病历需点击确认保存，系统自动记录时间。

3.特殊护理记录（如危重记录、手术记录）需双人核对签名。

4.护理记录需涵盖所有护理活动，如翻身拍背、管道护理、用药指导等。

2.**交接班制度**

(1)**交班前整理患者信息，突出重点问题。**

-**具体操作：**

1.查阅病历，了解每位患者的病情、治疗、护理重点及注意事项。

2.整理需要交接的物品（如治疗车、仪器、敷料、药品余量）。

3.提前10-15分钟到达交班地点，准备交班本或电子设备。

4.提炼重点：危重患者病情变化、特殊患者（如术后、早产儿）情况、未完成的治疗、药品特殊管理要求、需要协调解决的问题。

5.将重点问题写在交班本首页或电子病历首页醒目位置。

(2)**采用口头与书面结合的方式交接，确保信息传递清晰。**

-**具体操作：**

1.**口头交接：**

-按照患者床号顺序进行，声音清晰，语速适中。

-先交危重患者，再交一般患者。

-用简洁、明确的语言描述关键信息，避免重复记录。

-交接双方（交班护士与接班护士）及护士长（必要时）共同参与。

2.**书面交接：**

-在交班本或电子病历相应栏位填写交接内容。

-对于口头未交接完的详细内容（如专科护理要点、特殊仪器使用方法），另附书面说明。

-接班护士阅读交班内容，如有疑问立即提出。

(3)**签署交接记录，明确责任。**

-**具体操作：**

1.交接完毕后，交班护士和接班护士在交班记录上签名，注明交班时间。

2.护士长签字确认后，交班工作才算完成。

3.如接班时发现患者情况与交班记录不符，应立即向交班护士询问，并记录询问结果。

4.建立交接班查对制度，如核对患者身份（床头卡、手腕带）、输液架上的输液信息等。

**三、专科护理技能规范**

（一）伤口护理

1.**清创换药**

(1)**使用无菌技术清洁伤口，避免交叉感染。**

-**具体操作：**

1.操作前30分钟停止吸烟，关闭门窗，减少人员走动。

2.洗手，戴无菌手套，必要时戴口罩和护目镜。

3.准备无菌换药包：治疗碗、镊子（无菌、非无菌分开）、弯盘、纱布、消毒剂（碘伏或酒精）、敷料等。

4.根据伤口类型和污染程度，选择合适的消毒剂和消毒范围（通常直径超出伤口边缘5cm）。

5.由伤口中心向外周环形消毒，消毒后用无菌纱布擦干或自然晾干。

6.操作过程中避免无菌物品接触非无菌区域，保持无菌观念。

(2)**根据伤口情况选择合适的敷料，保持干燥。**

-**具体操作：**

-**清洁干燥伤口：**可用无菌纱布覆盖。

-**浅表、渗液少的伤口：**可用凡士林纱布或泡沫敷料。

-**肉芽组织生长良好的伤口：**可用含银敷料或糖皮质激素敷料促进愈合。

-**感染伤口：**可用抗菌敷料（如含莫匹罗星软膏的敷料），遵医嘱使用抗生素。

5.敷料应能吸收渗液，但不宜过厚，以免造成伤口缺氧。

6.压力性伤口（如静脉曲张性溃疡）：需使用减压敷料（如泡沫或硅胶敷料）。

(3)**定期评估伤口愈合情况，调整护理方案。**

-**具体操作：**

1.每次换药时评估：伤口大小、深度、形状、颜色（有无红肿、化脓）、气味、渗出液性质与量、周围皮肤情况。

2.使用伤口测量尺精确测量伤口长度、宽度和深度。

3.观察是否有感染迹象（如脓性分泌物、异味、发热、疼痛加剧）。

4.根据评估结果调整换药频率、敷料类型或通知医生调整治疗方案（如更换为手术清创）。

5.记录评估结果及调整措施。

(4)**不同类型伤口的清创换药要点（示例）。**

-**示例1：浅表烧伤（一度、浅二度）：**

-清洁创面周围皮肤，可用生理盐水或清水冲洗。

-外涂烧伤膏或凡士林，用无菌纱布覆盖。

-预防感染，疼痛管理。

-**示例2：深二度烧伤（水疱破裂）：**

-小水疱尽量保留，大水疱可在无菌条件下用注射器抽吸。

-用生理盐水或消毒液清洁。

-敷盖厚敷料或专用烧伤敷料，保持创面清洁干燥。

-**示例3：压疮（分期护理）：**

-**I期（淤血红润期）：**消除病因，避免摩擦，局部用红外线照射，促进血液循环。

-**II期（炎性浸润期）：**清洁创面，可用藻酸盐敷料吸收渗液，保护皮肤。

-**III期、IV期（溃疡期）：**彻底清创（可能需手术），控制感染，使用负压引流技术或湿性愈合敷料促进肉芽生长。

(5)**换药操作后处理与废弃物管理。**

-**具体操作：**

1.**清洁与消毒：**洗手，清洁操作台，必要时消毒。

2.**废弃物处理：**将使用过的无菌物品、敷料、棉签等放入指定医疗垃圾袋中，锐器放入锐器盒。

3.**器械清洗与灭菌：**镊子、弯盘等可重复使用器械需按规范清洗消毒（如高压蒸汽灭菌）。

4.**记录：**记录换药时间、操作者、敷料种类、患者反应。

5.**整理：**整理用物，清洁换药车，关闭操作区域门窗。

2.**造口护理**

(1)**定期清洁造口周围皮肤，预防红肿。**

-**具体操作：**

1.每次造口袋更换时或发现皮肤问题时，清洁造口周围皮肤。

2.使用温水或生理盐水冲洗，避免使用刺激性肥皂或沐浴露。

3.用柔软毛巾轻轻拍干，勿用力擦拭。

4.涂抹造口护肤粉或氧化锌软膏，形成保护膜。

5.检查皮肤有无发红、破损、浸渍、糜烂，及时处理。

(2)**调整造口袋贴合度，避免漏气或渗液。**

-**具体操作：**

1.选择合适尺寸的造口袋，边缘应超出造口皮肤1-2cm。

2.装填造口袋前，确保造口袋内壁均匀涂抹防漏膏。

3.将造口袋与造口对齐，用手掌从内向外均匀按压，确保边缘密封。

4.装填固体食物时，避免使造口袋过度膨胀。

5.检查造口袋底板粘贴情况，如遇便秘、腹泻等，及时调整或更换。

(3)**指导患者自我护理方法。**

-**具体操作：**

1.向患者及家属演示造口袋的清洁、更换、粘贴方法。

2.教会识别皮肤问题（如红肿、破损），何时需要就医。

3.指导如何预防造口周围皮肤浸渍（如控制饮食中纤维摄入，保持造口袋清洁干燥）。

4.讲解造口袋的储存方法，避免高温或阳光直射。

5.提供造口用品公司联系方式，以便购买备用。

（二）重症监护护理

1.**呼吸机管理**

(1)**监测患者呼吸频率与氧饱和度，及时调整参数。**

-**具体操作：**

1.密切观察患者呼吸模式、effort（费力程度）、顺应性（观察压力变化）。

2.持续监测SpO2，一般要求>92%-95%（缺氧患者或特殊情况遵医嘱）。

3.观察有无呼吸机相关性肺炎（VAP）迹象（如发热、咳嗽、咳痰、SpO2下降）。

4.监测动脉血气分析（PaO2、PaCO2、pH、HCO3-），根据结果调整呼吸机参数（如FiO2、PEEP、呼吸频率、潮气量、I:E比）。

5.如患者出现人机对抗（如呼吸急促、氧饱和度下降），需检查参数设置，排除管道漏气，必要时辅助脱机。

(2)**保持呼吸机管路通畅，预防感染。**

-**具体操作：**

1.定期检查螺纹管有无扭折、受压，及时整理。

2.每日或根据需要更换螺纹管（有污染或呼吸机相关性肺炎风险时立即更换）。

3.湿化器加注适量蒸馏水（避免冷凝水倒流），保持合适的温度（如32-35℃）。

4.每日更换或清洁湿化器，必要时消毒。

5.保持呼吸机管道连接处清洁，避免口腔定植菌污染。

6.吸痰操作需无菌，遵循无菌吸痰原则，避免过度刺激。

(3)**定期进行设备维护与消毒。**

-**具体操作：**

1.每日清洁呼吸机屏幕、按键、管路连接处。

2.每周或根据制造商建议对呼吸机进行彻底清洁、消毒或灭菌。

3.定期检查电池电量、报警系统功能。

4.监测呼吸机性能指标，确保设备正常运行。

5.建立呼吸机维护记录，确保操作规范。

2.**心电监护**

(1)**正确放置电极片，确保监测信号稳定。**

-**具体操作：**

1.清洁并擦干胸部皮肤，去除过多毛发。

2.按照标准解剖位置放置电极片（如V1在胸骨右缘第4肋间，V2在胸骨左缘第4肋间，V4在左锁骨中线第5肋间，V3在V2与V4中点，AVR在右胸骨棘突，AVL在左腋前线，AVF在左腋中线，V5在左腋前线V4水平，V6在左腋中线V4水平）。

3.确保电极片与皮肤接触良好，可涂抹导电糊。

4.使用专用固定贴膜或绑带固定电极片，防止移位。

5.定期检查电极片有无松动、脱落、潮湿，及时更换。

(2)**发现心律失常立即报告医生，并采取急救措施。**

-**具体操作：**

1.密切观察心电波形，注意心率、节律、有无异常波形（如室性早搏、室颤、房颤、房扑等）。

2.如发现以下危急心律失常，需立即报告医生并执行相应急救：

-**室颤/无脉性室速：**立即行非同步电除颤（确保能量选择正确，放电前确保无人接触患者）。

-**心搏骤停：**立即开始高质量心肺复苏（CPR），包括胸外按压（频率100-120次/分，深度5-6cm）和人工呼吸（按压通气比30:2）。

-**严重心动过缓（<40次/分）或高度/完全性房室传导阻滞：**遵医嘱给予阿托品、肾上腺素等药物。

3.连续监测心电，记录心律失常类型、时间、处理措施及患者反应。

4.对患者进行安抚，减轻其紧张情绪。

(3)**定期检查监护仪功能，确保数据准确。**

-**具体操作：**

1.每班检查监护仪电量、导联线连接是否牢固、波形有无干扰。

2.每日或定期使用标准测试卡校准心电图波形和心率测量。

3.检查血氧饱和度探头是否与指腹紧密接触，避免运动或指甲覆盖。

4.清洁监护仪屏幕和导联线，防止污渍影响波形显示。

5.发现仪器故障立即报修，并使用备用监护仪（如需要）。

**四、应急处理能力规范**

（一）突发事件应对

1.**过敏性休克**

(1)**立即停用可疑药物，遵医嘱使用肾上腺素。**

-**具体操作：**

1.立即停止输注或接触可疑过敏原（药物、食物等）。

2.立即遵医嘱肌注肾上腺素（首选部位是大腿外侧中部，深达肌肉），成人剂量通常为0.3-0.5mg，儿童剂量根据体重计算。

3.如无医嘱，立即联系医生或紧急呼叫协助。

(2)**保持患者平卧，抬高下肢，吸氧支持。**

-**具体操作：**

1.迅速协助患者平卧，头稍低脚抬高（休克体位），以增加回心血量。

2.保持患者温暖，可加盖被单。

3.立即给予高流量吸氧（如6-10L/min），必要时使用无创呼吸机。

(3)**迅速联系急救团队，做好转运准备。**

-**具体操作：**

1.立即呼叫急救中心（如120），报告患者情况（过敏性休克、地点、患者意识状态）。

2.准备急救箱，备好备用药物（如抗组胺药、糖皮质激素、血管活性药物）和急救设备（如吸氧装置、监护仪）。

3.与转运团队沟通患者情况及所需急救措施。

4.在转运途中持续监测生命体征，准备抢救。

2.**跌倒事件**

(1)**立即评估患者意识与损伤情况，避免二次伤害。**

-**具体操作：**

1.立即停止患者活动，确保环境安全（移除障碍物）。

2.快速评估患者意识状态（如呼唤姓名、压迫眶上神经、轻拍双肩），判断有无昏迷（格拉斯哥评分）。

3.观察有无出血、肿胀、畸形、疼痛部位，检查颈椎、脊柱、四肢活动情况。

4.**怀疑颈椎损伤时，严禁随意搬动患者头部或颈部，使用颈托或布条固定颈椎。**

5.对意识不清或怀疑有内伤的患者，准备急救设备（如监护仪、吸氧装置），监测生命体征。

(2)**报告医生并记录事件经过，分析原因。**

-**具体操作：**

1.立即通知医生，详细报告跌倒时间、地点、方式、患者状态、初步评估结果。

2.填写跌倒事件报告表，包括患者信息、跌倒时情况、现场环境、采取的措施、患者后果。

3.对患者进行安全宣教，告知跌倒风险因素（如地面湿滑、光线暗、步态不稳、药物影响等）。

4.分析跌倒原因，是否涉及环境因素（如地面湿滑、障碍物）、患者因素（如视力下降、肌力减弱、药物副作用）或护理因素（如交接不到位、安全措施不足），提出改进措施。

(3)**加强防跌倒宣教，改善病房环境。**

-**具体操作：**

1.对高风险患者（如老年人、使用镇静药物者、视力障碍者）进行个体化安全指导。

2.教会患者如何安全起身（如手扶床栏、缓慢移动）。

3.改善病房环境：保持地面干燥、清洁，光线充足，移除小地毯或松动的地毯，放置扶手。

4.确保患者穿着防滑鞋或合适的鞋子。

5.定期评估患者跌倒风险，调整护理等级和措施。

（二）应急预案流程

1.**流程标准化**

(1)**制定各类突发事件处理流程图，确保快速响应。**

-**具体操作：**

1.针对常见突发事件（如火灾、停电、患者病情急骤变化