药师用药指导实操考试题及答案

药师用药指导实操考试题及答案一、处方审核与用药适宜性判断【案例1】患者，男，68岁，体重72kg，慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期，合并2型糖尿病、高血压3级。今日门诊处方如下：1.沙美特罗/氟替卡松粉吸入剂50μg/500μg×60吸，sig：1吸bid2.左氧氟沙星片0.5g×7片，sig：0.5gqdpo3.格列美脲片2mg×30片，sig：4mgqdpo早餐前30min4.氨氯地平片5mg×30片，sig：5mgqdpo5.泼尼松片5mg×21片，sig：10mgtidpo×7d，再5mgbid×7d，再5mgqd×7d停药问题：1.指出处方中存在的3处主要用药不适宜之处，并分别说明理由。2.针对COPD急性加重期，请给出1条替代抗菌药物建议，并写出剂量与疗程。3.若患者入院后查eGFR45mL·min⁻¹·1.73m⁻²，左氧氟沙星是否需要调整？如需，请给出具体方案。答案：1.①左氧氟沙星与格列美脲联用可增加低血糖风险，属高危相互作用；②格列美脲日剂量4mg偏大，患者高龄且合并感染、糖皮质激素，低血糖风险进一步升高；③泼尼松10mgtid疗程7d后骤减至5mgbid，不符合糖皮质激素递减原则，易诱发肾上腺皮质功能不全。2.可换用阿莫西林克拉维酸钾片875mg/125mg，1片tidpo，疗程5–7d；或根据当地耐药率选用头孢呋酯0.5gbidpo。3.左氧氟沙星主要经肾排泄，eGFR45mL·min⁻¹·1.73m⁻²属中度肾功能不全，应减量至0.25gqdpo，疗程不变。【案例2】患者，女，29岁，孕25周，因“尿频、尿痛2d”就诊。尿常规：WBC满视野，亚硝酸盐阳性。门诊处方：1.磷霉素氨丁三醇散3g×1包，sig：3g顿服2.对乙酰氨基酚片0.5g×10片，sig：0.5gprnq6hpo问题：1.该处方在妊娠期是否安全？请引用FDA妊娠分级并说明理由。2.若患者3d后症状未缓解，尿培养示ESBL阳性大肠埃希菌，应如何调整抗菌方案？3.请写出1条非药物干预建议，并说明预期获益。答案：1.磷霉素FDA分级B级，动物实验无致畸，孕妇临床资料有限但未见不良事件，单次用药风险获益比可接受；对乙酰氨基酚为B级，妊娠期退热首选。2.妊娠期可选口服抗菌药有限，ESBL阳性首选磷霉素已失败，可改用头孢地尼0.1gtidpo×7d；或根据药敏选用阿莫西林克拉维酸钾，但需告知潜在新生儿念珠菌风险。3.建议每日饮水≥2000mL，每2h排尿1次，可降低尿路上皮细菌黏附率20–30%，减少复发。二、特殊人群剂量计算与血药浓度监测【案例3】患儿，男，胎龄34周早产，生后第10天，体重1.8kg，疑败血症，需静脉用万古霉素。已知：万古霉素目标谷浓度10–15mg/L早产儿清除率Cl=0.05L·kg⁻¹·h⁻¹，Vd=0.5L/kg问题：1.按“15mg/kgq12h”给药，预测稳态谷浓度能否达标？写出计算过程。2.若实测第4剂前谷浓度6mg/L，应如何调整剂量？3.请列出2项万古霉素相关肾毒性早期实验室指标。答案：1.负荷剂量无需，维持15mg/kg×1.8kg=27mgq12h。清除率Cl=0.05×1.8=0.09L/h，稳态Css，avg=（D/τ）/Cl=（27mg/12h）/0.09=25mg/L，谷浓度≈Css，avg–（Cl×τ×0.5）/Vd=25–(0.09×12×0.5)/0.9≈19.4mg/L，高于上限15mg/L，故不能达标且偏高，需延长间隔。2.目标10–15mg/L，实测6mg/L偏低，可按新D=（目标Css，avg×Cl×τ）/F=(12×0.09×12)/1≈13mg，取整15mgq8h，或保持27mgq8h并监测。3.①尿β2微球蛋白升高；②血清胱抑素C（CysC）早于Scr上升。【案例4】患者，男，56岁，房颤，予胺碘酮静脉泵注转律。入院第2天测血压88/56mmHg，心率46次/分，急查胺碘酮血药浓度3.8mg/L（治疗窗1.0–2.5mg/L）。问题：1.引起浓度超标的2个可能原因。2.此时应优先采取哪2项处理措施？3.若患者需长期口服胺碘酮，请写出1项必要基线检查及随访周期。答案：1.①胺碘酮经CYP3A4代谢，联用CYP3A4抑制剂如氟康唑、克拉霉素可致蓄积；②肝功能不全或低心排血量导致分布容积下降。2.立即停用胺碘酮静脉泵；给予升压药（去甲肾上腺素）及阿托品0.5mgiv，必要时临时起搏。3.基线查甲状腺功能（TSH、FT4），每3–6个月复查；同时基线查肺CT，每年复查或出现干咳时复查。三、药物相互作用与不良反应处置【案例5】患者，女，62岁，PCI术后，口服“阿司匹林100mgqd+氯吡格雷75mgqd”双抗12个月。因反酸自行购买奥美拉唑20mgbidpo×2周，出现乏力、黑便。实验室：Hb92g/L（基线125g/L），粪隐血阳性。问题：1.奥美拉唑与氯吡格雷相互作用机制及证据等级。2.请给出1种替代抑酸方案，并说明理由。3.若需继续双抗，应如何调整抗血小板策略？答案：1.奥美拉唑抑制CYP2C19，减少氯吡格雷活性代谢物生成，降低抗血小板效应，FDA黑框警告，证据等级A。2.换用潘托拉唑40mgqd，其经硫酸化代谢，对CYP2C19影响最小，循证未见增加MACE。3.若出血停止，可继续双抗至原定12个月；如出血风险仍高，可降阶为“阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg隔日”或改用“阿司匹林+吲哚布芬”，但需充分告知支架血栓风险。【案例6】患者，男，45岁，HIV初治，基线CD4180cells/μL，病毒载量120000copies/mL。方案：多替拉韦/阿巴卡韦/拉米夫定（DTG/ABC/3TC）。服药第10天出现发热、皮疹、嗜酸粒细胞升高，ALT320U/L。问题：1.最可能的不良反应及涉及药物？2.此时应如何处置？3.请写出1条替代不含ABC的初治方案。答案：1.超敏反应综合征（DHHS），ABC可能性最大，HLAB5701阳性高危。2.立即停用ABC，不得再挑战；给予泼尼松0.5mg/kgqdpo渐减，护肝治疗；更换为“替诺福韦艾拉酚胺（TAF）+恩曲他滨（FTC）+DTG”。3.TAF/FTC+DTG每日一次，肾毒性低，无ABC超敏风险。四、慢病管理与用药教育【案例7】患者，男，52岁，2型糖尿病15年，eGFR35mL·min⁻¹·1.73m⁻²，尿白蛋白/肌酐680mg/g，BP148/92mmHg，HbA1c9.2%。目前用药：1.格列齐特缓释片60mgbid2.厄贝沙坦片150mgqd3.阿托伐他汀20mgqn问题：1.请指出降糖方案中存在的2个问题，并给出循证替代。2.为延缓肾病进展，应如何调整RAAS抑制剂？3.请为患者设计1条“服药+生活方式”一体化教育话术（≥60字）。答案：1.①格列齐经肾排泄，eGFR<45时半衰期延长，低血糖风险高，应停用；②未使用SGLT2抑制剂，循证显示可降蛋白尿30%并延缓eGFR下降。替代：停用格列齐，改用达格列净10mgqd（eGFR≥30可用），并加用利拉鲁肽0.6mgscqd渐增至1.8mg，兼顾减重及心血管获益。2.厄贝沙坦可倍增至300mgqd，若血压仍>130/80，加用非奈普利或钙拮抗剂，监测血钾<5.5mmol/L，Scr升高<30%可继续。3.“王先生，达格列净每天早饭后一片，多喝水防感染；晚饭前利拉鲁肽像胰岛素笔一样打肚皮，每周增一次量；同时每天盐<5g、快走6000步，3个月后复查肾功和糖化，我们一起把蛋白尿降一半！”【案例8】患者，女，38岁，系统性红斑狼疮（SLE）10年，长期羟氯喹200mgbid。此次复诊主诉“近半年看东西模糊，夜间加重”。眼科双眼视野环形缺损，OCT示视网膜外节椭圆体带中断。问题：1.最可能诊断及与羟氯喹的相关性。2.请写出1条羟氯喹视网膜毒性危险因素口诀（≥8字）。3.若需停用羟氯喹，请给出1种替代免疫调节方案。答案：1.羟氯喹视网膜病变，呈“牛眼样”改变，与累积剂量>1000g或疗程>5年相关。2.“五高两长”——高剂量、高年龄、高体重、高肝肾、高伴药，长疗程、长累积。3.可换用贝利尤单抗10mg/kgivq4周联合甲氨蝶呤15mgqwpo，或换用阿尼鲁单抗300mgivq4周，需评估感染风险。五、处方点评与法规实务【案例9】基层卫生院处方：患者，男，14岁，诊断“急性上呼吸道感染”，Rx：1.头孢曲松钠2g+地塞米松5mg+0.9%氯化钠100mLivgttqd×3d2.利巴韦林注射液0.5g+5%葡萄糖250mLivgttqd×3d3.对乙酰氨基酚片0.5g×6片，sig：0.5gprn问题：1.请指出3项明显违规/不合理之处。2.依据《抗菌药物临床应用指导原则》，该病例是否具备抗菌药物使用指征？3.若患者青霉素过敏，请写出1项可选择的口服抗菌药及剂量。答案：1.①头孢曲松对病毒性上感无指征，属超说明书无依据用药；②地塞米松为全身激素，用于普通上感无循证，且可抑制免疫；③利巴韦林注射液国内说明书仅用于重症呼吸道合胞病毒，普通上感禁用，且14岁剂量超说明书。2.急性上呼吸道感染90%为病毒，无细菌感染证据（无扁桃体脓点、无颌下淋巴结肿痛、无持续高热>3d、无WBC>12×10⁹/L），不具备抗菌药物使用指征。3.若明确细菌感染且青霉素过敏，可选阿奇霉素首日500mgpo，第2–5天250mgpoqd。【案例10】网络远程处方：患者，女，26岁，诊断“失眠”，Rx：1.艾司唑仑片2mg×20片，sig：2mgqnpo2.右佐匹克隆片3mg×20片，sig：3mgqnpo药师审方时发现患者未提供线下首诊病历。问题：1.该处方违反《处方管理办法》哪两条？2.二类精神药品网络销售的