老年友善医院创建工作计划汇编

老年友善医院创建工作计划汇编一、老年友善医院创建背景与总体思路我国60岁以上人口已超2.8亿，慢性病共病、多重用药、跌倒、失能、认知障碍等问题交织，传统以“疾病为中心”的服务流程极易造成老年人往返奔波、信息重复、感受冷漠。老年友善医院（Age-FriendlyHospital，AFH）并非简单“贴几块防滑垫、挂几条标语”，而是以老年综合评估（CGA）为技术主线，以“安全、连续、可及、尊重”为价值坐标，把老年医学核心技术嵌入急诊、门诊、住院、围术期、转诊、居家全流程，实现“医生少跑、护士多跑、数据代跑、家属不跑”。本院2025—2027三年行动计划锁定“三个一”目标：打造一套可复制推广的老年急慢分治模式；培养一支以老年医学为核心、多学科深度协作的临床—护理—康复—营养—药学—社工“六合一”团队；形成一条“院内—社区—家庭”闭环管理链，使老年患者平均住院日下降12%，计划外再入院率下降20%，满意度≥95%，医护老年友善核心知识掌握率100%。二、组织体系与职责颗粒度1.党委书记、院长双组长制：把老年友善创建写进医院章程，与三级公立医院绩效考核、DRG成本、医保支付改革同部署、同督查、同奖惩。2.老年友善办公室（常设行政职能科室）：编制8人，设综合协调、数据质控、培训科研、外联社区4个小组，直接对院长负责；配备独立预算，2025年启动经费600万元，按“项目池+里程碑”拨付。3.临床—职能—后勤“三线”网格：①临床线：老年医学科牵头，神经内科、心血管内科、骨科、肿瘤科、麻醉科、ICU、康复医学科、营养科、中医科共9个科室为核心科室，实行“老年照护责任医师”制度，每个病区设置1名CGA专员。②职能线：医务部、护理部、门诊部、医保办、信息科、质控科、院感科、公共卫生科8个部门各确定1名联络员，周例会、月通报、季考核。③后勤线：总务科、保卫科、设备科、采购中心、餐饮中心、保洁公司组成“无障碍后勤联盟”，统一接受老年友善办公室巡查，实行“红黄牌”限期整改。4.社区—家庭联动端：与辖区7家社区卫生服务中心、18家护理站、3家医养结合机构签订“老年友善医联体协议”，建立双向转诊、远程会诊、家庭病床、延续护理、药品配送五大绿色通道，信息端口对接市健康大数据平台。三、空间环境适老化微改造清单1.院内道路：门诊广场至住院楼增设连贯雨棚620米，地面采用高反差引导线，步道宽度≥1.8米，坡度≤1:12；所有台阶增设双向缓坡，扶手高度0.85m与0.65m双层设置。2.停车区域：改造120个“老年爱心车位”，距出入口≤50米，宽度3.6米，一侧预留1.2米轮椅通道；设置“下车即轮椅”接驳点，由物业24小时值守。3.门诊大厅：①综合问询台高度0.75m，配备可移动座椅、手写板、助视灯、骨传导助听器；②增设“老年休息岛”6处，每处≥6m²，配置高靠背、扶手、杯架、充电插座、应急呼叫铃；③自助机界面默认“关怀模式”，字体≥18号，操作步骤≤4步，支持身份证“一刷到底”。4.卫生间：全院公共卫生间按“第三卫生间”标准改造，安装双向开启门、L型扶手、紧急呼叫拉绳、坐便器高度0.45m、洗手盆前沿空腔0.75m；干手器高度0.9m，避免弯腰；地面防滑等级R11。5.病区：①老年病房床头配备“一键总控”面板，集成照明、电视、护士呼叫、窗帘、负压吸引、氧气接口；②走廊双侧扶手+夜间地灯，床尾距对面墙体≥1.4m，方便轮椅回转；③浴室使用折叠浴椅、恒温阀、38℃防烫伤锁；④配色采用“蓝—黄”高对比，门牌使用图文+盲文。6.智慧导向：全院布设蓝牙信标1200个，老年人手机扫码即可开启“语音导航”，关键节点同步震动提示；电梯轿厢增设“慢关门”模式，关门延迟5秒。四、老年综合评估（CGA）技术路径1.评估时机：门急诊≥75岁、住院≥65岁、围术期≥60岁、肿瘤化疗≥60岁全部纳入；病情危重或预期生存<3个月者采用“床边迷你CGA”。2.评估工具：①基础量表：ADL、IADL、MMSE、Mini-Cog、FRAIL、Morse、NRS2002、PHQ-9；②特色量表：本院翻译修订的“老年住院患者多维风险预警指数（MHRI-36）”，含36项指标，0—144分，≥38分触发“橙色预警”，≥58分触发“红色预警”。3.评估流程：①门急诊：护士站“3分钟初筛”→红色预警直接送老年医学科绿色通道；②住院：入院24小时内CGA专员完成“床旁10件套”→24小时内MDT讨论→72小时内形成“老年照护计划单”嵌入电子病历；③每日晨交班：医护共同回顾“CGA三问题”——功能下降？多重用药？照护需求？4.信息化：CGA模块与HIS、LIS、PACS、EMR、护理文书互通，自动生成雷达图、趋势图、跌倒风险热图；设置“老年dashboard”，科主任、护士长、医务部可实时查看病区老年患者风险分布。5.质控：每月随机抽取10%病历，由老年友善办公室、质控科、外请专家三方盲审，CGA完成率≥98%，完整率≥95%，与科室绩效挂钩，每下降1%扣0.5分。五、多学科团队（MDT）运行细则1.固定成员：老年医学科医师、老年护理专家、临床药师、康复治疗师、营养师、社工师、心理师、个案管理师8类岗位；每个核心科室另设“接口人”1名。2.呼叫机制：①红色预警8小时内、橙色预警24小时内、黄色预警48小时内必须召开MDT；②急诊老年患者直接启动“卒中—跌倒—谵妄”三联MDT；③围术期启动“老年手术之家”MDT，涵盖麻醉、ICU、外科、康复。3.讨论模板：采用“5W2H”记录——What问题、Why原因、Who责任人、When时限、Where场景、How措施、Howmuch费用；讨论结果写入“老年照护计划单”，医患双方签字，同步生成二维码，家属手机扫码可见。4.绩效：MDT病例数、干预率、患者功能改善率、再入院率、药占比、平均住院日6项指标纳入科室目标责任书，权重占15%。5.培训：每季度举办“老年MDT情景模拟赛”，使用SP病人+高仿真病房，现场打分，优胜团队授予“流动红旗”，与晋升评优挂钩。六、老年护理垂直管理体系1.护理部下设“老年护理专科小组”，设组长1名、核心成员12名，取得“老年护理专科护士”资质≥80%。2.全院推行“3+1”老年护理模式：①入院8小时内完成“老年护理初评”→建立“防跌倒、防压疮、防误吸、防谵妄”四张预警卡；②每日“一分钟平衡操”“三分钟吞咽操”纳入晨晚间护理；③出院前“老年护理包”：含药物清单、营养食谱、康复视频二维码、居家安全核查表；④出院后7天内电话+微信双随访，30天内家庭访视或远程视频访视。3.护理文书：新增“老年专科护理记录单”，嵌入CGA结果，自动生成“护理依赖指数”，与护理等级、绩效工时直接挂钩。4.护理科研：每年立项≥5项老年护理课题，与高校老年护理系联合培养研究生；建立“老年护理创新工坊”，已获国家实用新型专利12项。5.护理员管理：所有护理员统一培训“老年照护十项核心技能”，考核合格持证上岗；建立“黑名单”制度，出现虐老、跌倒隐瞒等行为立即辞退并上报行业平台。七、药学管理与处方精简1.门诊开设“老年多重用药门诊”，由药学部、老年医学科共管，重点面向≥5种药物且≥75岁患者。2.建立“处方精简四步法”：①建立完整药历；②评估每味药适应证、获益时间、不良反应、相互作用、依从性；③采用STOPP/STARTv2标准、Beers标准、中国PIM目录；④医患共同决策，优先停用“无明确获益且高跌倒风险”药物。3.住院患者：药师参与MDT，对用药≥10种或高风险药物（镇静、抗胆碱、降糖、抗凝）实施“床头药学查房”，48小时内完成“处方精简报告”。4.信息化：上线“老年用药风险雷达”，自动弹窗提示高风险药物组合；设置“老年用药知识库”，护士站扫码即可查看药品图片、用法视频。5.质控：药占比、抗菌药使用强度、PIM使用率、用药相关跌倒发生率4项指标每月通报，与科室绩效、药师个人考评挂钩。八、康复与营养早介入1.康复：①入院24小时内康复师完成“功能基线测评”，制定“老年早期康复路径”；②术后“离床>2小时”作为质控硬指标，未达标系统自动标红；③建立“老年康复一日门诊”，提供运动、作业、言语、认知、心肺五大模块；④出院后社区康复师接管，数据回传，实现“住院—门诊—社区”康复档案一户一档。2.营养：①入院8小时内NRS2002初筛≥3分即启动“老年营养套餐”，由营养师、老年医师、临床药师联合制定；②老年病房统一使用“软烂碎糊”四级膳食标准，配备食物模型、彩色图谱；③建立“老年营养厨房”，每日提供小锅菜、匀浆膳、低糖低盐套餐；④对出院后居家老人，社区护士上门做“餐盘评估”，动态调整食谱。九、智慧助老与数字鸿沟弥合1.院内“长者模式”App：字体≥20号、高对比、语音播报、一键视频客服；支持“子女远程代办”，实现预约挂号、查看报告、缴费、点餐、停车全流程。2.自助设备：保留≥30%人工窗口，自助机旁设“红马甲”志愿者，对不会操作老人实行“一对一”帮办。3.远程医疗：与社区中心共建“云诊室”，老年人可在家门口做心电图、超声、眼底、骨密度，数据实时回传，医院专家15分钟内出具报告。4.可穿戴：为高龄出院老人免费发放“防跌倒手环”，集成步态、心率、睡眠、定位、一键呼救；异常数据5秒内推送至“老年友善指挥中心”，由专班24小时值守。5.培训：每月举办“银龄数字课堂”，教老人使用智能手机、医保电子凭证、网约车、外卖；建立“老年数字辅导员”人才库，由社工、大学生志愿者组成。十、员工培训与文化建设1.三层培训体系：①全院普及层：每年≥2学时“老年友善通识”线上必修，覆盖率100%；②核心科室层：每年≥8学时“老年医学核心技术”线下实操，合格率≥95%；③MDT精英层：每年≥16学时“老年MDT情景模拟+科研方法”，培养100名“老年友善种子讲师”。2.文化载体：①设立“老年友善日”，每年10月第一个周五，举办“长者体验”活动，员工穿高龄模拟服、耳罩、模糊眼镜，完成挂号、缴费、取药全流程；②建立“倾听长者”故事墙，收集老人就医故事，优秀稿件编印成册；③每季度评选“老年友善之星”，分医生、护士、技师、后勤、志愿者5类，照片张贴在门诊大屏。3.考核：将“老年友善”纳入职称晋升、评优评先、岗位竞聘，实行“一票否决”，出现虐老、歧视、跌倒隐瞒等行为取消当年评优资格。十一、社区—家庭延伸服务1.建立“老年友善社区联盟”，统一服务清单、统一培训教材、统一质控标准。2.家庭医生团队：由老年医学科高年资医师担任“首席老年医学专家”，每月下沉社区2天，带教家医、查房、授课。3.家庭病床：对符合医保条件的失能老人，建立“家庭病床+护理驿站”模式，提供静脉治疗、压疮护理、导管维护、CGA复评、安宁疗护。4.延续护理：出院48小时内社区护士上门，完成“药物、营养、功能、安全、心理”五大评估，数据回传至医院；30天内电话随访率100%，家庭访视率≥60%。5.医养转介：与辖区养老机构签订“绿色转介协议”，老人突发急症可经“医养直通救护车”直接入院，免去急诊重复评估。十二、质控指标与考核办法1.结构指标：老年友善制度、空间、设备、人员、培训5类共28项，实行“清单化”打分，≥90分为合格。2.过程指标：CGA完成率、MDT召开率、处方精简率、康复早介入率、营养风险干预率、护理依赖评估率、社区转诊响应时间7项，目标值≥95%。3.结果指标：①平均住院日下降≥12%；②计划外30天再入院率下降≥20%；③跌倒发生率≤0.9‰；④住院老年患者满意度≥95%；⑤医护老年友善知识掌握率100%；⑥员工离职率≤3%。4.考核方式：采用“月度监测+季度督导+年度第三方评价”，数据来源于电子病历、HIS、随访系统、患者问卷、现场追踪；考核结果与科室绩效、干部任用、财政补助、医保支付挂钩。5.持续改进：建立“PDCA+品管圈”双轨机制，每季度发布《老年友善质量白皮书》，公开指标、典型案例、改进措施；对连续两次排名末位的科室启动“约谈—整改—降级”程序。十三、预算与资源保障1.三年总预算4800万元，其中政府专项1800万元、医院自筹2200万元、社会资本捐赠800万元。2.投入结构：空间改造35%、信息化28%、设备购置15%、培训科研12%、运营经费10%。3.设备清单：防跌倒监测床垫200张、移位机30台、床边康复踏车50台、营养代谢车2台、CGA评估Pad100台、老年模拟体验服200套、智慧扶手1200米。4.回报测算：预计因平均住院日缩短、药占比下降、DRG结余、医保奖励、财政补助、品牌溢价等，三年累计净收益≥6200万元，投资回收期2.1年。5.风险预案：设立“老年友善风险基金”300万元，用于突发纠纷、设备维修、疫情应急；建立“银发关怀保险”，为住院高龄老人统一投保意外责任险。十四、时间进度与里程碑2025年1—3月：完成基线调查、空间设计、制度发布、预算下达；2025年4—6月：空间改造、信息化开发、设备招标、人员招聘、首轮培训；2025年7—9月：CGA系统上线、MDT运行、社区联网、跌倒监测试点；2025年10—12月：迎接市级初评，发布首份质量白皮书，召开全国研讨会；2026年全年：指标全面达标，创建“省级老年友善示范医院”；2027年全年：通过国家专家组认证，形成技术输出包，帮扶5家基层医院，出版《老年友善医院建设实战手册》。十五、典型案例示范（节选）1.92岁髋部骨折患者：入院→CGA红色预警→MDT6小时完成→术前优化（麻醉、营养、康复、药学）→术后第1天离床坐→第3天助行器行走→第7天转社区康复→30天随访可室内独立步行，无并发症。2.78岁多病共存老人：原用药18种，经处方精简停用9种，添加维生素D、钙剂，药费下降42%，3个月内无