呼吸支持在急性心衰中的应用(章锡林)

2025/12/25呼吸支持在急性心衰中的应用黄山市人民医院心内科章锡林12025/12/25病例介绍患者男性，17岁，学生主诉：咳嗽咽痛2天，加重伴咯血1天外院胸片示两肺大片炎症后转入我院急诊查体：T36.0℃P132次/分R35次/分BP105/85mmHg，神志清楚，呼吸急促，两肺可及大量湿性啰音，心率可快到145次/分，心音低，未闻及病理性杂音22025/12/252014.1.832025/12/252014.1.842025/12/25心电监护示窦性心动过速，145次/分，SPO268-75%紧急经口气管插管，管腔内涌出大量血性泡沫痰，吸除后接气囊辅助通气诊断：1.急性重症心肌炎急性左心衰（心功能KillipIII级）、2.重症肺炎急性呼吸衰竭等，转入病房52025/12/25入科后继续吸除血性泡沫痰，接呼吸机辅助正压通气初始模式：A/C模式，PEEP8cmH2O，FIO245%，VT550ml，f15次/分。接呼吸机后，血压下降80/64mmHg，予去甲肾上腺素泵入维持62025/12/25入院后实验室检查血常规：Hb142.0g/LRBC4.71*1012/LWBC14.42*109/LN87.61%PLT228*109/L血气：PH7.324PaO263mmHgPaCO238.7mmHgSaPO290%Lac3.4mmol/Lpro-BNP＞35000.00pg/mlCTNT3.420ng/mlBun14.0mmol/LCr98umol/LALT606U/LhsCRP＞5.0mg/LCRP90.5mg/L72025/12/25治疗措施甲强龙40mgivq8h维生素C、辅酶Q10奥司他韦75mgpoBid头孢哌酮/舒巴坦2.0ivq8h阿奇霉素0.5ivqd左氧氟沙星0.4ivqd去甲肾上腺素泵入维持血压还原性谷胱甘肽1.2ivqd咪达唑仑、吗啡等镇静82025/12/252014.1.992025/12/252014.1.9

102025/12/252014.1.910:25112025/12/252014.1.109:42122025/12/252014.1.1116:11132025/12/252014.1.1210:03142025/12/252014.1.1010:20152025/12/252014.1.13162025/12/252014.1.13172025/12/25入院第二天复查：pro-BNP11973.00pg/mlCTNT1.150ng/ml入院第三天复查：pro-BNP5692.00pg/mlCTNT0.695ng/ml入院第五天复查：pro-BNP2785.00pg/mlCTNT0.340ng/ml182025/12/25入院第二天复查血气：PH7.371PaO294mmHg（FIO245%）PaCO237.8mmHgSaO297%HCO337.8mmol/LLac1.85mmol/L入院第三天复查血气：PH7.43PaO2185mmHg（FIO245%）PaCO238.2mmHgSaO2100%HCO323.8mmol/LLac1.84mmol/L入院第五天复查血气：PH7.47PaO2102mmHg（FIO240%）PaCO232.8mmHgSaO298%HCO327.2mmol/LLac2.05mmol/L192025/12/25于入院第五天pro-BNP和CTNT明显下降，胸部CT复查肺部炎症渗出明显吸收行T管试验无呼吸困难，30min后复查血气：PH7.47PaO2102mmHg（FIO233%）PaCO232.8mmHgHCO324.4mmol/LSaO298%Lac2.05mmol/L，通过了脱机筛查试验及自主呼吸试验，并具有一定气道保护能力予以拔除气管插管，停止呼吸机辅助呼吸，继续氧疗拔管后2h复查血气：PH7.482PaO2131mmHg（FIO233%）PaCO236.2mmHgHCO327.2mmol/LSaO299%Lac1.78mmol/L，202025/12/252014.1.20住院后12天212025/12/252014.1.20一周后出院222025/12/25急性重症心力衰竭患者，发病急，病情重，合并顽固性低氧血症和心源性肺水肿，会加重心功能损害，肺部的通气功能可进一步恶化，导致恶性循环形成。这时如果严重的低氧血症不能尽快缓解，可能会引起全身器官不可逆损伤，甚至心跳、呼吸停止。传统强心、利尿、扩血管等治疗方法，不能迅速缓解症状,病死率极高。近年来，机械通气治疗急性左心衰取得较大进展。应用呼吸机辅助呼吸治疗急性重症心力衰竭，不仅能够快速改善低氧血症，挽救患者的生命，而且还可以控制因缺氧导致的其它并发症，改善患者长期预后。

232025/12/25机械通气治疗急性心力衰竭的机制1.正压通气，尤其是呼气末正压，可使萎陷的肺泡扩张，增加气血交换面积，促进肺泡液和间质水肿液回流到血管腔，减少毛细血管渗出，改善通气/血流比值,促进氧弥散，使动脉氧合迅速好转2.同时减少肺泡和组织间隙水肿，肺顺应性得以改善，并促进膈肌下移，减少呼吸肌做功，迅速缓解呼吸困难，增加肺泡有效通气量，有助于二氧化碳排出242025/12/25机械治疗急性左心衰竭机制3.正压通气通过增加胸内压，可一定程度减少静脉回流，从而减轻心脏前负荷4.正压通气使胸腔内压力增高，从而降低心脏后负荷使心输出量增加。也有效避免了患者因呼吸窘迫致使后负荷随呼吸大幅波动引起的血压波动5.通过降低心脏后负荷、增加心输出量使舒张期容积减小，心室张力下降，从而有助于改善冠状动脉供血

252025/12/252010年

中国急性心力衰竭诊断和治疗指南

对吸氧和辅助呼吸有如下建议：262025/12/25

急性左心衰竭的一般处理中：

吸氧：适用于低氧血症和呼吸困难明显（尤其指端血氧饱和度＜90%）的患者。应尽早吸氧，使患者SpO2≥95%（伴COPD者SpO2＞90%）。272025/12/25吸氧可采用的不同方式：（1）鼻导管吸氧：低流量（1～2L/min）开始，如仅为低氧血症，动脉血气分析未见CO2潴留，可采用高流量给氧6～8L/min。酒精吸氧可使肺泡内的泡沫表面张力降低而破裂，改善肺泡的通气。方法是在氧气通过的湿化瓶中加50%～70%酒精或有机硅消泡剂，用于肺水肿患者。（2）面罩吸氧：适用于伴呼吸性碱中毒患者。必要时还可采用无创性或气管插管呼吸机辅助通气治疗。

282025/12/25急性心力衰竭机械通气的指征：（1）出现心跳呼吸骤停而进行心肺复苏时（2）合并Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭。292025/12/25机械通气的方式有下列两种：1．无创呼吸机辅助通气：是经口/鼻面罩给患者供氧、由患者自主呼吸触发的机械通气治疗。2．气道插管的人工机械通气：应用指征为：心肺复苏时、严重呼吸衰竭经常规治疗不能改善，尤其是出现明显的呼吸性和代谢性酸中毒并影响到意识状态的患者。302025/12/25无创机械通气

无创机械通气(NIPPV)是指通过鼻、口鼻面罩等与呼吸机连接（无需建立人工气道）。有两种主要工作模式：1.持续气道正压通气（CPAP）2.双相间歇气道正压通气（BiPAP）BiPAPCPAPBiPAP312025/12/25持续无创辅助通气可放宽应用指征，以缩短心衰发作时间，减少血管活性药物的用量，减少并发症的发生。SpO2＞90%，FiO2从60%开始，待SpO2＞98%逐渐调低吸氧浓度。SpO2＜90%，FiO2从高浓度开始，尽快改善缺氧状态，待SpO2＞95%逐渐调低吸氧浓度。322025/12/252014中国心力衰竭诊断和治疗指南332025/12/25AHF防治指南几经变迁2005ESC首次颁布AHF的防治指南后，2008年又颁布了急、慢性心衰治疗指南；中华心血管病学分会也于2010年制定了我国《急性心衰的诊断和治疗指南》；并于2014年再次修订。而在美国不断更新的急、慢性心衰诊断治疗指南也对急性心力衰竭(acuteheartfailure，AHF)，尤其急性心源性肺水肿(acutecardiogenicpulmonaryedema，ACPE)进行了阐述，目的在于从循证医学的角度，规范临床医生的诊疗过程。2012年欧洲急、慢性心衰诊断和治疗指南明确提出了NIV和有创通气两种治疗方法，但指南中对NIV的使用仅仅是概念性地提出，未突破2005年指南对NIV的阐述，没有深入解释实施细节，临床上可操作性不强，影响了治疗效果。342025/12/25机械通气治疗的时机要恰当把握急性左心衰竭诊断明确，经常规吸氧和药物治疗不能缓解或进行性加重，吸入氧浓度(FiO2)>60%，PaO2＜60mmHg，即应选择合适的通气方式进行机械通气任何时候，原有心衰加重/急性心衰发作，机械通气均不是禁忌症。352025/12/25机械通气方式如何选择：患者神志清楚，自主呼吸稳定，有咳痰能力且痰液较少能够合作者，均可使用无创机械通气治疗。但以下情况者：

①病情危重发展迅速，肺水肿明显，咳大量粉红色泡沫痰；

②心源性休克或严重心律失常；

③神志不清，淡漠或昏迷；

④肺部感染严重，痰多；

⑤人机配合不佳或不能耐受者；

⑥血气指标继续恶化，

都应该果断气管插管，进行机械通气362025/12/25下列情况需早期进行有创机械通气：合并有肺水肿的STEMI，需要立即进行急诊冠状动脉造影和血运重建的患者；应该早期直接予以气管插管进行有创机械通气，保证足够的氧供和减少氧耗；同时予以镇静和镇痛治疗，确保冠脉介入治疗的顺利进行。否则，在无创通气失败后才进行有创通气，有可能延误血运重建手术的进行，错过手术最佳的时机。372025/12/25ESC指南建议：急性心力衰竭诱发的呼吸肌疲劳，引起高碳酸血症、意识模糊和(或)呼吸频率减慢的状态，必须气管插管进行有创机械通气。在有创通气之前，应先进行氧疗或无创通气（如CPAP或BiPAP等），纠正低氧血症和高碳酸血症型的呼吸衰竭。一旦出现呼吸频率减慢，即预示着出现进行性二氧化碳麻醉状态，应立即进行气管插管，开始进行有创机械通气。而且，意识模糊的患者直接进行有创机械通气可以避免胃反流引起的误吸。382025/12/25心源性休克需要进行机械通气的时机CS患者最佳的机械通气时机，目前尚无大样本前瞻性的随机临床试验研究。Lesage等研究提示，AMI患者不论是否合并CS，需要进行有创机械通气的患者，病死率仍很高。而Kontoyannis等研究报道，AMI合并CS患者应用多巴胺和多巴酚丁胺难以维持的患者，应用主动脉气囊反搏，同时联用呼气末正压通气(PEEP）治疗后，患者存活的可能性增加。这些研究至少提示：及时应用机械通气挽救CS患者生命的可能性增加；对需要行冠脉血运重建的呼吸衰竭和CS患者需要及时给予有创机械通气治疗。392025/12/25评估无创通气效果的“黄金时机”很重要无创通气开始后的第一个小时，这是评估患者治疗效果的黄金时机。这段时间需要密切观察病情变化，复查血气分析，要尽早查出不能从无创通气治疗中受益的患者。如果评估认为病情没有得到缓解，应及时给予足够的通气支持或其他类型的呼吸支持治疗。如果错过了这个评估时机，在无创通气更长时间后才评估其效果，将会延误患者进行有创通气的时机，这种延误可能增加死亡风险。402025/12/25机械通气参数如何设置吸氧浓度：是维持SpO2在95％～98％，PaO2＞60mmHg的最低吸氧浓度。应依据血气分析和SaO2

及时减低FiO2。PEEP的选择：4-8cmH2O为宜,不应高于10cmH2O。BiPAP时:在保证潮气量的前提下吸气压尽量<20cmH2O控制通气时容量设定：尽可能保证平台压低于30cmH2O。呼吸频率：

为15-20次/分412025/12/25有创通气插管后初始阶段的呼吸机参数设置插管后的初始阶段，患者尚处于应用镇静、镇痛和肌松药物的阶段，基础通气参数应设为：(1)PEEP从5cmH20开始，达到优化肺泡复张的目的，避免过高水平的PEEP，最大限度降低心血管风险；(2)容量设定一般选择正常潮气量，在气道压很高时可选用小潮气量（6mL／kg），尽可能保证平台压低于30cmH20和避免出现呼吸性酸中毒；(3)初始设定吸氧浓度可以为100％。呼吸频率为12～15次／min，以保证足够的氧供和二氧化碳清除。通气一段时间后，必须根据上述原则个性化调整各项参数，以适应患者的需求。同时监测血气分析，及时调整治疗措施，保证患者适当的氧合。422025/12/25治疗过程中监测

动脉血气、血乳酸水平、SVO2是必要的动脉血CO2的升高是气管插管呼吸机辅助的指征。血乳酸水平有滞后现象，但仍是心衰好转或恶化的重要生化指标，对选择下一步的治疗具有指导意义。SvO2的变化早于临床症状的改善。432025/12/25机械通气稳定期应用自主模式的时机：一旦血流动力学稳定，镇静剂逐渐减量，进入唤醒阶段，就可以开始应用自主通气模式。然而机械通气应该尽早脱机，避免负面效应出现(呼吸机或气管插管相关性肺炎)；上机24h内如果血流动力学、呼吸和代谢稳定，就要及时调整镇静剂和镇痛剂剂量以适应患者需要；在撤离了镇静、镇痛剂之后，心功能稳定，就进人了脱机评估的阶段。442025/12/25机械通气时评估患者进入脱机阶段的几个因素：(1)有明确的证据证明患者的急性通气功能衰竭处于可逆性和稳定性的阶段；(2)足够的气体交换，动脉血气分析的氧合指数尽可能高于150～200mmHg，此时PEEP为5-8cmH20；(3)动脉血气分析pH值高于7.25；(4)心血管状况