300例患者临时用药医嘱合理性评价研究

例患者临时用药医嘱合理性评价研究[摘要]目的：通过对佛山市第二人民医院(以下简称“我院”)住院临时医嘱开具情况的调研，分析评价其规范性，用药的合理性，为医院临时医嘱规范化管理提供参考。方法：①从2017年12月到2018年6月入院人数最多的五个科室随机抽取300例病例，对入院第一天的病例临时用药医嘱中患者一般资料、药品品种、开具时间、临时医嘱占全部医嘱的比例和对配送的影响进行分析；②抽取临时用药医嘱最多的两个科室进行处方合理性评价。结果：①300例病例中，男性：154例（占51%），女性：146例（占49%）。按我国对年龄的划分，可分为儿童（0-6岁）0例、少年（7-17岁）1例、青年（18-40岁）15例、中年（41-65岁）136例、老年（65岁以上）148例。病人所患疾病主要有：脑梗塞、糖尿病和肺炎。脑梗死48个，占总数约16%；糖尿病44个，占总数约14.7%；肺炎31个，占总数约10.3%。②影响临时医嘱配送的因素主要有信息系统原因、电脑录入错误和药品存放位置。③300例病例中，临时用药医嘱占全部用药医嘱的34%；超过80%的医生都习惯性的先开具医嘱，病程记录大多数后续再补上；药品分类中中成药占全部用药的13%化学药物占87%；化学药物使用次数前三名是：溶媒、电解质、酸碱平衡及营养药，消化系统用药，心血管系统用药。④120例病例入院临时医嘱处方点评显示，6.7%的病例存在无指征开药情况。结论：临时用药医嘱对用药医嘱的规范性研究是有意义的。我院临时用药医嘱的用药基本合理，但是医嘱开具不规范，需要进一步加强。[关键词]临时医嘱；处方点评；合理用药

AStudyonRationalityEvaluationof300Cases'InterimMedicationOrder[Abstract]objective:Byinvestigatingandevaluatingthesituationoftemporaryordersissuedbythesecondpeople'shospitalinFoshancity(hereinafterreferredtoas"ourhospital"),theauthoranalyzesandevaluatesitsstandardizationandrationalityofdruguse,andprovidesreferenceforthestandardizedmanagementoftemporaryorders.Methods:①FromDecember2017toJune2018,thefivedepartmentswiththelargestnumberofhospitalizationsrandomlyselected300cases,andthegeneraldataofpatientswithtemporarymedicationordersonthefirstdayofadmission,drugtypes,issuancetimes,andtheproportionofallmedicalordersonthesameday.Theimpactondistributionisanalyzed;②Therationalevaluationofprescriptionwascarriedoutbytwodepartmentswiththelargestnumberoftemporarymedicalorders.Results:①Ofthe300cases,154(51percent)weremalesand146(49percent)werefemales.Agedistributionisbetween17and96years,accordingtotheageofthecountry,Children(0-6years)0,juveniles(7-17years)1,youth(18-40years)15,middleage(41-65years)136,oldage(65yearsandabove)148.38cerebralinfarction,accountingforabout12.7%ofthetotal;Thereare11pneumonia,accountingforabout3.7%ofthetotal,and12community-acquiredpneumonia,accountingforabout4.0%ofthetotal;Thereare16slow-blockinglungs,accountingforabout5.3%ofthetotal;Thereare9stableanginapectoris,accountingforabout3.0%ofthetotal;Thereare13otherdiseases,accountingfor4.3%ofthetotal.②Thefactorsthataffectthetemporarydistributionofmedicalordersaremainlythefollowing:Threepharmacistsfeelthatitismainlybecauseofinformationsystems.Threepharmacistsfeelthatitismainlybecauseofcomputerinputerrorsandtwopharmacistsfeelthatitismainlybecausethestoragelocationofthedrugsusedfordeploymentcan’tbeTheconcentrationofdrugtypescauses.③Temporarymedicalordersofonedayaccountedfor34%ofallmedicalordersin300cases;Over80%ofdoctorsareaccustomedtoissuingdoctors'ordersfirst,andmostoftherecordsofthecourseofillnessaresupplemented;Inthedrugclassification,proprietaryChinesedrugsaccountedfor13%ofallchemicaldrugsused;Thetopthreeusesofchemicaldrugsare:solvents,electrolytes,acid-basebalanceandnutritionaldrugs,digestivesystemdrugs,andcardiovascularsystemdrugs.④In120cases,theprescriptionoftemporarymedicalordersforadmissiontohospitalshowedthat6.7%ofcaseshadnoindicationofprescription.Conclusion:Itissignificantforthenormativeresearchoftemporarymedicalorders.Themedicineprescribedbythetemporarymedicinedoctorinourhospitalisbasicallyreasonable,butthedoctor'sordersarenotstandardizedandneedtobefurtherstrengthened.[Keywords]TemporaryMedicalOrder;MedicalRecordAnalysis;Reasonableuseofdrugs

目录引言 51.资料来源和方法 71.1资料来源 71.2数据处理与研究方法 71.3统计方法 72.结果 72.1病例的科室分布情况 72.2患者的基本情况 82.2.1患者性别 82.2.2患者年龄分布 92.2.3入院诊断分布 102.3临时用药医嘱占全部用药医嘱的比例 112.4临时医嘱开具时间 112.5临时用药医嘱中药品的分类 122.5.1中成药与化学药 122.5.2化学药中药物分类 132.6临时用药医嘱在配送中存在的影响因素 152.7处方点评 163.讨论 163.1患者一般资料讨论 173.2临时医嘱占全部医嘱的比例讨论 173.3临时医嘱开具时间讨论 173.4药品分类讨论 173.5对临时医嘱配送的影响讨论 183.6处方合理性评价讨论 184.结论 19[参考文献] 19

引言医嘱是医生根据病情的需要对病人在饮食、用药、化验等方面的指示和要求。医嘱又分为长期医嘱和临时医嘱。长期医嘱是指医生开医嘱时起，有效时间24h以上，可连续遵循，当医生注明停止时间后即失效的医嘱。临时医嘱是指一次完成的医嘱，诊断性的一次检查、处置、临时用药，有效时间在24小时内。根据资料显示，全世界死亡病患中，有1/3的病患非直接死于疾病，而是死于包括用药过度、用药错误等在内的不规范用药。因为药物本身原因及不规范用药而导致的药品不良反应在临床治疗过程中也较为多见，因此，规范医师用药合理性、提高患者用药安全性的问题日渐受到关注［1］。为此，卫生部门分别于2007年和2010年先后颁布及印发了《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范(试行)》[2]，并规定:医院应建立处方点评制度。而处方包括医院用药医嘱单。药师应对医嘱用药的规范性进行审核，为患者安全、有效、规范用药提供保证。药物使用不规范，不仅会浪费医疗资源，同时也增加医疗费用，因此国内外对于药物的规范使用都非常关心。关于这方面的研究报道[3-11]大部分都集中在药物不良反应和药物不合理应用。对住院用药医嘱的研究，大多集中在长期用药医嘱研究，临时用药医嘱的研究比较少[12-18]。例如：惠望[12]对2982例患者用药医嘱合理性分析，发现长期医嘱主要存在的问题为溶媒使用不合理、联合用药不当、药物遴选不当、重复给药、不良相互作用、配伍不当、超剂量使用等，提出加强临床合理性用药的监管，提高医院整体科学合理用药的水平。临时用药医嘱目前在每个医院的住院药房都是十分关注的问题，因为临时用药医嘱首先影响到药品的配送，其次是对治疗方案的影响，第三是对用药合理性的影响。目前研究临时用药医嘱的多集中在配送环节，其他环节相对较少[19-22]。例如：杨智等[17]对1236住院医嘱的分析得出不合理医嘱主要涉及药物剂量不当(33.17%)、电脑输入错误(14.00%)、溶媒不当或无溶媒(11.49%)、药物浓度不当(8.09%)、出院带药无用法用量(7.77%)、静脉给药速度不当(7.61%)、给药频率不当(3.96%)等。虽然关于医嘱的研究文献报道多，但临时医嘱的研究，国内外都鲜有报道，而且较多集中在研究临时医嘱的配送运输环节上。例如：位兰玲等[20]采用失效模式与效应分析对急诊留观患者临时医嘱执行中的应用进行了研究，王庆庆等[21]对静脉用药调配中心临时医嘱集中调配运行方式探讨，杨进彬[22]对全医嘱下静脉用药调配中心临时医嘱运行模式进行了探讨。在上述的文献中，基本都在讨论全医嘱静脉药品PIVAS配置前景，PIVAS配制长期医嘱，同时也能承接临时医嘱的配置，完善的临时医嘱运行模式是保证其正常动作的基础，能有效利用人力、物力、财力等资源，提高PIVAS运作效率，降低医院消耗成本，最大程度节约资源。为了对医院临时医嘱规范化管理提供参考，本文通过对我院2017-2018年住院患者的临时用药医嘱进行详细的回顾性分析，以期了解临时用药医嘱的规范性，用药是否安全、有效、经济，为医院医嘱规范化管理提供参考。1.资料来源和方法1.1资料来源统计我院2017年12月至2018年6月各个病区的入院病人，根据统计结果从中选择入院病人最多的科室，再从这些科室中抽取病例，共计300个病例。分别统计这300个病例住院期间的临时用药医嘱条数和入院第一天的临时用药情况。由于急诊科的特性，病情和用药变化较多，本身就是以临时医嘱为主。故病例抽取不涉及急诊科。1.2数据处理与研究方法采用回顾性研究方法，根据药品的说明书、《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》、《中国药典临床用药须知》（2015版）［23］、《新编药物学》［24］、《中国医师药师临床用药指南》［25］相关参考文献，对抽取病例的临时用药医嘱进行点评。1.3统计方法采用MicrosoftExcel软件对资料进行汇总、分类、统计分析。2.结果2.1病例的科室分布情况统计我院2017年12月至2018年6月各个科室的入院病人，统计结果如下图1：图1入院病人科室和数量分布统计表根据上图所示，全院共计26个科室，入院病人数（除急诊科外）最多的前五名为心内二科、呼吸内科、神经内科、消化内科和内分泌科，分别为983人（25%）、690人（17%）、675人（17%）、540人（14%）和468人（12%）。2.2患者的基本情况2.2.1患者性别在上述五个科室随机各抽取60例病例，共计300例病例，其中，男性：154例（占51%），女性：146例（占49%）。图2患者性别比例2.2.2患者年龄分布300例患者中，年龄分布在17-96岁，按我国对年龄的划分，儿童（0-6岁）0例、少年（7-17岁）1例、青年（18-40岁）15例、中年（41-65岁）136例、老年（65岁以上）148例。图3患者年龄分布从图可知，入院患者年龄主要分布在中年组(41-65)和老年组（65以上）。

2.2.3入院诊断分布表1入院诊断疾病名称病人人数（人）疾病名称病人人数（人）脑梗死48椎动脉型颈椎病4糖尿病44慢性浅表性胃炎4肺炎31支气管扩张伴感染4心绞痛26支气管或肺恶性肿瘤4慢性阻塞性肺病16良性阵发性眩晕3结肠息肉11慢性十二指肠溃疡3大脑动脉粥样硬化9慢性胃炎3消化道出血7急性支气管炎2胃息肉7肺部感染2冠状动脉粥样硬化性心脏病6支气管哮喘2高血压6脑内出血2十二指肠球部溃疡伴出血4心肌炎2面神经麻痹肠易激综合征不伴有腹泻急性胃炎合计444227头晕和眩晕心房过早除极其余38种诊断223873结果显示300例病例中诊断前三名的为：脑梗塞、糖尿病和肺炎。脑梗死48个，占总数约16%；糖尿病44个，占总数约14.7%；肺炎31个，占总数约10.3%。2.3临时用药医嘱占全部用药医嘱的比例图4临时用药医嘱占全部用药医嘱的比例统计300例病人住院期间的临时用药医嘱条目数，结果如如上图所示：临时用药医嘱占全部用药医嘱条目数的34%。2.4临时医嘱开具时间图5医嘱开具及时性统计300例病例的开具时间与病程记录时间匹配情况，结果发现超过83%的病例医生医嘱开具时间早过病程记录时间，只有17%的病例是写完病程记录再开医嘱的。2.5临时用药医嘱中药品的分类2.5.1中成药与化学药统计300例病例住院第一天临时用药医嘱的药物，按照药品属性分类，结果如下：图6药品类别分布由上表可知，中成药的用药次数在总用药次数中占据13%。表2中成药药品药物病例数药物病例数注射用血栓通13麝香保心丸2疏血通注射液12心达康滴丸2参穹葡萄糖注射液10丹参多酚盐酸2银杏达莫注射液10健胃消食口服液1银杏酮酯滴丸6众生丸1络泰6芪参益气滴丸1肺力咳合剂6心宝丸1心可舒片5云南白药气雾剂1参附注射液5连花清瘟颗粒1益气健脾口服液5大株红景天注射液1柴银口服液3麝香保心丸2咽立爽3心达康滴丸2活血止痛膏2由上表可知，大多数为补气、活血的药物，例如注射用血栓通、疏血通注射液、心可舒片等。2.5.2化学药中药物分类统计300例病例人院第一天临时用药医嘱中的化学药物，按照《中国药典临床用药须知》（2015版）、《新编药物学》等指南分类，结果如图7化学药中药物分类300例病例中化学药物使用人次数前三名是：溶媒、电解质、酸碱平衡及营养药，消化系统用药，心血管系统用药。表3溶媒、电解质、酸碱平衡及营养药药物用药次数药物用药次数氯化钾注射液10%2350%葡萄糖注射液2维生素B61010%氯化钠注射液2欣美佳7乳酸钠林格注射液1复方氯化钠注射液6维生素D2注射液1维生素C6口服葡萄糖粉1补达秀410%葡萄糖注射液1葡萄糖酸钙注射液410%氯化钠注射液25%葡萄糖氯化钠注射液95%葡萄糖注射液13氯化钠注射液0.9%210根据上图7，我们可知溶媒、电解质、酸碱平衡及营养药为用量最多的药物。溶媒、电解质、酸碱平衡及营养药共计16种，出现次数为232次。表4心血管药物药物用药次数药物用药次数拜新同（硝苯地平控释片）10欣康（单硝酸异山梨酯注射液）1前列地尔注射液7特苏尼1环磷腺苷7西地兰（毛花甙丙）1安捷利5硝酸甘油1开博通（卡托普利片）5葛根素氯化钠注射液1注射用前列地尔干乳剂4多沙唑嗪缓释片1尼群地平片4西尼地平片1雅施达（培哚普利）4速尿片1可杰星（注射用盐酸川芎嗪）3马来酸桂哌齐特注射液1酒石酸美托洛尔注射液3波立维（硫酸氢氯吡格雷）1二丁酰环磷腺苷钙2欣康（单硝酸异山梨酯注射液）1泽通（注射托拉塞米）2高特灵（盐酸特拉唑嗪片）呋塞米注射液2西乐葆（塞来昔布胶囊）2心血管药物共计25种，出现次数为71次。表5消化系统药物药物用药次数药物用药次数和爽36奥美拉唑钠1柏西（西甲硅油）29高舒达（法莫替丁）1艾司奥美拉唑钠12安达1蓖麻油9壹丽安（溃疡宁片）1硫辛酸4开塞露1潘妥洛克（泮托拉唑肠溶片）4兰索拉唑1胃复安注射液1消化系统药物共计13种，出现次数为101次；消化系统用药较多的药物为和爽与柏西，这两种药物多为检查用药，在做胃镜、大肠内窥镜都会用到，而在消化科中第一天入院的病人需要做较多的检查，所以这两种药物的用量会较多。表6内分泌系统药药物用药次数药物用药次数甘舒霖（胰岛素）23氢化可的松注射液2诺和锐笔芯11诺和锐30笔芯1长秀霖（甘精胰岛素）7诺和灵N特充（预混胰岛素）1优思灵4拜糖平（阿卡波糖）1甲强龙（丁二酸钠）3来得时（甘精胰岛素）1优泌乐（赖脯胰岛素注射液）3诺和灵N特充（预混胰岛素）1生长抑素2秋水仙碱片1内分泌系统共计13种，出现次数为60次。表7神经系统药药物用药次数药物用药次数长春西汀19扶他林缓释片1脑蛋白水解物9舒乐安定片1曲克芦丁脑蛋白水解物注射液7力月西（咪达唑仑注射液）1脑苷肌肽注射液6必存（依达拉奉注射液）1依达拉奉注射液3鲁米那注射液1润坦注射液2安定注射液1奥拉西坦注射液2恩必普（丁苯酞软囊）1硫酸镁注射液2胞磷胆碱钠片1阿普唑仑2奥德金（小牛血清去蛋白注射液）1神经系统药物共计19种，出现次数为61次2.6临时用药医嘱在配送中存在的影响因素表8影响配送的因素药师（个）影响临时医嘱配送的因素3因为信息系统原因3因为电脑录入错误2因为调配所用药品存放位置不能按照药品品种集中存放引起在随访了住院药房的8个药师，从中分析出，影响临时医嘱配送的因素主要有以下几点：有3个药师觉得主要是因为信息系统原因，有3个药师觉得主要是因为电脑录入错误和有2个药师觉得主要是因为调配所用药品存放位置不能按照药品品种集中存放引起。2.7处方点评选取入院第一天临时用药医嘱最多的两个科室消化内科和呼吸内科对它们共计120例病例入院第一天临时医嘱做处方点评，点评结果为：表9临时医嘱点评结果汇总表医嘱不合理原因适应症不正确不合理病例数（例）6不合理医嘱包括溶媒剂量及种类使用错误、用药剂量不准确、忽略药物间的配伍禁忌等。但在统计的120例病例中，大多数用药医嘱开具都不存在问题，用药量都在说明书规定范围内，只有8例的病程中钾离子不低却开具了氯化钾注射液10%。3.讨论临时医嘱是临床科室按照患者的病情变化随时对长期医嘱进行补充和修改的医嘱，与长期医嘱相比具有药品用量多异于常规、需求紧迫等特点，且处置该医嘱涉及的环节多、人员多，导致每日临时医嘱的配送时间较晚，常不能保证临床输液治疗的及时性[26-30]3.1患者一般资料讨论300例病例中，男性：154例（占51%），女性：146例（占49%），男女分布比例接近1:1。年龄分布集中在17-96岁，按我国对年龄的划分，儿童（0-6岁）0例、少年（7-17岁）1例、青年（18-40岁）15例、中年（41-65岁）136例、老年（65岁以上）148例，年龄多集中在中老年人上，这可能是因为中老年人机体免疫力下降。患者所患疾病主要脑梗死48个，占总数约16%；糖尿病44个，占总数约14.7%；肺炎31个，占总数约10.3%。这可能是因为脑梗死很容易复发，难以根治。肺炎等多为传染性疾病，较为容易传播。3.2临时医嘱占全部医嘱的比例讨论根据统计临时用药医嘱占全部用药医嘱的34%，在用药医嘱中占有较大比例，临时用药医嘱的研究也是有研究意义的。3.3临时医嘱开具时间讨论统计发现超过83%的病例医生医嘱开具时间早过病程记录时间，只有17%的病例是写完病程记录再开医嘱的。可能是因为病人太多，医生太忙。但这个问题还是应该规范医生的操作，尽可能先写病程再开医嘱。3.4药品分类讨论中成药只占全部用药的13%，用药比例较少。这可能是因为中成药的有效性和安全性在临床上存在很大的不确定性，而为了保证用药安全，医生采取了一个最为简单但并不合适的做法：一刀切地严格甚至极度控制用量。就算用也是用安全性较多，疗效明确的。还有可能是因为点评处方数较少，且只点评入院第一天临时医嘱，且入院第一天呼吸内科和消化内科多数为检查用药。电解质、酸碱平衡及营养药中用量较多的为氯化钾注射液10%和维生素B6，入院治疗的病人都数都身体较为虚弱，需要补充电解质和营养药物，而钾离子缺失会导致身体无力、疲乏、心跳减弱和头昏眼花。心血管药物是种类最多的，这可能是因为心血管疾病种类较多，例如高血压、心绞痛、冠心病和心肌梗死等。而中成药中大多数为补气、活血的药物，例如注射用血栓通、疏血通注射液、心可舒片等。都具有活血化瘀，通经活络的功效。这些药主要为上品名不同的同一种药物同时使用、作用于同一受体的同类药物同时使用、同一类或者同一代补气活血的药物同时使用、同一种药物的单方制剂和复方制剂同时使用以及同种药物的不同剂型同时使用。由2.5.2中可知消化系统药物和电解质、酸碱平衡及营养药虽然种类较少，但是用量确是相对较多的。电解质、酸碱平衡及营养药为用药最多的药。由表3可知消化系统用药较多的药物为和爽与柏西，这两种药物多为检查用药，在做胃镜、大肠内窥镜都会用到，而在消化科中第一天入院的病人需要做较多的检查，所以这两种药物的用量会较多。而电解质、酸碱平衡及营养药多为氯化钠注射液0.9%、5%葡萄糖注射液、5%葡萄糖氯化钠注射液等药物，这些药物其本身具有补液补充电解质的功效也能充当溶媒。所有用量较多。3.5对临时医嘱配送的影响讨论影响医嘱配送的原因为①信息系统不完善。相关工作人员在确认临时医嘱后打印标签时，由于信息系统的相关功能不完善，导致工作人员在分配药品批次时需要仔细核查各种信息，包括药品种类、用药频次及时间、住院部类别等，造成分配难度大、耗费时间长。②调配所用药品存放位置不能按照药品品种集中存放引起。临时医嘱常用药品分布在不同货架上，调配人员需不停在货架间来回走动，增加调配时长。③电脑录入错误。医生在医嘱开具时疏忽录入失误，增加审方工作量和退药次数。医嘱录入错误常导致药品用量过大或过小，用量相差一到几个数量级。3.6处方合理性评价讨论在统计的120例病例中，大多数用药医嘱开具都不存在问题，用药量都在说明书规定范围内，只有6.7%存在无指征开药情况，但开具的药品都为氯化钾注射液10%，这可能是给病人开的安慰剂，有些病人一直觉的自己不舒服，但是在没有查出病因时，医生只能开具一些安慰剂。4.结论临时用药医嘱对用药医嘱的规范性研究是有意义的。我院临时用药医嘱的用药基本合理，但是书写不够规范，需要进一步改正。调配药师也应该对临时医嘱进行审核，能及时发现并纠正临床用药不合理现象，减少不合理医嘱的发生率，保证临床用药安全。参考文献：[1]赵建彬,招艳,杨潜,等.药品不良反应/不良事件中的不合理用药分析［J］.中国医院药学杂志,2013,33(7):603-605.[2]卫生部．关于印发《医院处方点评管理规范（试行)》的通知[Z].医管发〔2010〕28号,2010-02-10.[3]AlanK,MishraP,PrabhuM,etal.AstudyonrationaldrugprescribinganddispensinginoutpatientsinatertiarycareteachinghospitalofWesternNepal[J].KathmanduUniversityMedicalJournal,2006,4(4):436-443.[4]SimonMaxwell.Rationalprescribing:theprinciplesofdrugselection[J].ClinicalMedicine,2009,9(5):481-485.[5]KrauseG,BorchertM,BenzlerJ.etal.RationalityofdrugprescriptionsinruralhealthcentresinBurkinaFdso[J].HealtypolicyandPlanning,1999,14(3):291-298.[6]KeldVagter.PromotingRationalDrugPrescribinginGeneralPractice[D].UppsalaUniversity,SE-75122Uppsala,Sweden,2013.[7]SharmaP,KapoorB.Study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