艾滋病的抗病毒治疗

精选ppt1艾滋病的抗病毒治疗精选ppt2

截止到2007年10月31日，中国累计报告HIV感染者和AIDS患者:223501例

AIDS患者:62838例死亡人数：22205例精选ppt3

HIV自然史

Source:Fauci,A.,Pantaleo,D.,StanleyS.,Weismann,D.AnnalsofInternalMedicine124:6754-3,1996周年CD4+T淋巴细胞数(cells/mmm3)HIV/RNACopies/ml血浆10710610510410310203691212345678910111200110010009008007006005004003002001000原发感染急性HIV综合征病毒播散淋巴器官种植无症状HIV感染期全身性症状机会性感染死亡精选ppt4艾滋病分期

一、急性HIV感染

HIV进入机体3-6周后，10-15%患者发热，关节痛、皮疹、淋巴结肿大，3-12天后症状自行消失。二、无症状感染期（潜伏期）2-10年三、有症状HIV感染

多处淋巴结大，可有发热，体重减轻，腹泻、肝脾大、肺炎、复发性带状疱疹等。四、艾滋病（AIDS）

精选ppt5WHO临床分期WHO临床1期无症状WHO临床2期轻度疾病WHO临床

3期中度疾病WHO临床

4期严重疾病(艾滋病)体重无体重减轻体重减轻5-10%体重减轻>10%HIV消耗性综合症症状无症状或只有:持续性全身性淋巴结病唇缘疼痛或破裂(口角唇炎)瘙痒性皮疹(脂溢性皮炎或

痒疹)复发的上呼吸道感染如窦炎或耳炎复发的口腔溃疡口腔鹅口疮

毛发样黏膜白斑超过1个月的:-腹泻-阴道念珠菌病-无法解释的发热-最近一年内的肺结核食管鹅口疮>1月单纯疱疹性溃疡(>5x/yr)淋巴瘤Kaposi’肉瘤侵袭性脑瘤肺孢子虫肺外结核隐球菌性脑膜炎HIV脑病弓形虫脑病CMV(神经系统损害影响自理能力，不是由其他原因引起，ART治疗后可以改善）精选ppt6CD4淋巴细胞计数带状疱疹结核口腔念珠菌病肺孢子虫肺炎食管念珠菌病带状疱疹弓形体隐球菌精选ppt7精选ppt8精选ppt9

治疗

高效抗逆转录病毒疗法（鸡尾酒疗法）

highly

active

antiretrovirus

therapy

(HAART)

◆抑制病毒，增加免疫细胞数量及功能，延长生命。◆不能根除病毒;毒副作用;病毒耐药精选ppt10发明艾滋病“鸡尾酒疗法”的科学家何大一精选ppt11抗HIV药物的分类逆转录酶抑制剂

NRTI：核苷酸类

-d4T、ddI、3TC、AZT、ABCNNRTI：非核苷酸类

-NVP、EFV蛋白酶抑制剂(PI)：

-IDV、LPV、RTV、SQV、NFV融合阻断剂：T20精选ppt12HIV在CD4细胞内的复制周期精选ppt13国内现有抗逆转录病毒（Antiretrovirus,ARV）

药物介绍精选ppt14佳息患药物图片精选ppt17开始抗逆转录病毒治疗的指征和时机临床分期CD4细胞计数（个/mm3）推荐意见急性感染期无论CD4细胞计数为多少建议治疗WHO临床分期I,II期>350/mm3，无论血浆病毒载量的值为多少定期复查，暂不治疗200—350/mm3之间出现以下情况之一即进行治疗：1）CD4细胞1年内下降大于30%或CD4细胞数绝对数下降超过100/mm3；2）血浆病毒载量>100，000/mL；3)患者具有治疗意愿，可保证良好依从性精选ppt18开始抗逆转录病毒治疗的指征和时机临床分期CD4T淋巴细胞计数推荐意见任何分期CD4＜200/mm3治疗WHO临床分期III期任何CD4T淋巴细胞计数水平建议治疗WHO临床分期IV期任何CD4T淋巴细胞计数水平治疗精选ppt19如果无法检测CD4细胞数并且出现临床症状的时候，淋巴细胞总数≤1200/mm3时可以开始ART。在开始进行抗逆转录病毒治疗前，如果病人存在严重的机会性感染，应控制感染后，再开始治疗。精选ppt20抗逆转录病毒治疗的原则多药联合治疗通过病毒载量和CD4＋细胞监测疾病进展随意停药或漏服会迅速诱发病毒耐药必须认真考虑药物间的相互作用应该认真监测药物毒副作用精选ppt21常用的组合

2种NRTIs+1种NNRTIs2种NRTIs+1种PI3种NRTIs精选ppt22中国免费ARV治疗项目

ARV初期治疗方案

首选AZT+3TC+NVPD4T+3TC+NVPDDI+3TC+NVP可替换的AZT+DDI+NVPD4T+DDI+NVP

只在没有其他可选方案时使用

如果有EFV，并能确保坚持供应，用EFV替代NVP组合一组合二组合四组合三精选ppt24NNRTI——可互换，不同用精选ppt25抗HIV治疗的注意事项（1）治疗前签署知情同意书治疗前后应作全面体检了解心、肺、肝、肾功能及血液情况

(红细胞、白细胞、淋巴细胞和血小板计数)有条件者应测CD4、CD8，及血HIV载量精选ppt26精选ppt27

治疗对象的观察项目免疫功能：CD4、CD8血常规：WBC（N、L），RBC，Hb,

PLT肾功能：BUN，Cr肝功能：ALT，AST，TBi血淀粉酶：AMY胸片/透视，B超，EKG

病毒载量精选ppt28抗HIV治疗的注意事项（1）必须联合治疗否则

HIV可在短期内产生耐药性，并可对其他ARV耐药（交叉耐药），导致抗HIV治疗无效！可能导致HIV的加速传播！精选ppt29抗HIV治疗的注意事项（2）AZT与d4T体外有拮抗作用，不能合用。抗痨药降低ARV作用，增加肝毒性，不应同用。一般应先抗痨，后抗HIV。精选ppt30绝不能同用精选ppt31HIV－TB病人的抗病毒治疗

CD4计数（个/mm3）治疗意见＞350抗结核治疗,并继续监测CD4200-350完成结核治疗后再开始抗病毒治疗

＜200治疗结核两个月后即开始抗病毒治疗不明先抗结核治疗，如出现艾滋病症状，应在治疗结核两个月后开始抗病毒治疗

任意CD4水平

对于肺外结核，如果结核治疗能够耐受（两周至两个月），应立即抗病毒治疗精选ppt32坚持按时足量服药的重要性漏服剂量＜5%，6个月疗效降低20%漏服剂量5%－10%，6个月疗效降低55%漏服剂量30%，6个月疗效降低82%依从性（Compliancewithtreatment)精选ppt33帮助病人准备开始ART(1)ART可以挽救病人的生命但是需要得到病人终生接受治疗的承诺。这些药物并不能治愈艾滋病。这些药物也不能防止你将HIV传播给其他人。精选ppt34帮助病人准备开始ART(2)依从性无间断地服用医生所开的ART药物。漏服药物，可能导致治疗的失败。如果病人忘记了服药，不要一次服用两次的剂量。患者必须服用足够的剂量。制定一个定期复诊的时间表。告诉病人你的联系方式或有关服药依从性的咨询方法或努力形成一个支持病人的团体。（Peersupportgroup）如果病人允许，同时培训病人的家庭和朋友有关依从性的问题。精选ppt35核苷类逆转录酶抑制剂的特点通用名齐多夫定zidovudine(AZT,ZDV)剂型100mg胶囊300mg片剂服用方法200mgTid或300mgBD食物影响进食不影响服药不良反应骨髓抑制：贫血或白细胞减少其它：头痛、失眠、神经衰弱、乳酸性酸中毒和严重肝脂肪变性精选ppt36核苷类逆转录酶抑制剂的特点通用名去羟肌苷didanosine(ddI)剂型25,50,100,150,200mg咀嚼/分散片100,167,250mg散剂服用方法＞60kg::200mgBid(咀嚼片），250mgbid（散剂）或400mgqd（片或胶囊）<60kg:125mgbid（咀嚼片）或167mg

bid（散剂）250mgqd（片或胶囊）食物影响饭前半小时或饭后2小时服，避免过量饮酒不良反应胰腺炎、外周性神经病、恶心、腹泻、乳酸性酸中毒合并肝脂肪变性精选ppt37核苷类逆转录酶抑制剂的特点通用名司他夫定Stavudine(d4T)剂型15，20，30，40mg胶囊服用方法＞60kg:40mg每日两次<60kg:30mg每日两次食物影响进食不影响服药不良反应胰腺炎，外周性神经病，乳酸性酸中毒合并肝脂肪变性精选ppt38非核苷类逆转录酶抑制剂的特点通用名奈韦拉平nevirapine剂型200mg片剂50mg/5ml口服混悬溶液服用方法200mgqd*14天，14天后，200mgbid食物影响食物无影响清除通过细胞色素P450代谢，80%肾排泄，10%粪排泄不良反应皮疹（7%）转氨酶升高精选ppt39非核苷类逆转录酶抑制剂的特点通用名依非韦伦Efavirenz剂型50,100,200mg胶囊服用方法600mg每天睡前食物影响避免高脂饮食后服用，水平上升50%清除通过细胞色素P450代谢，14－34%尿排泄，16－61%粪排泄不良反应皮疹（1.7%）中枢神经系统症状转氨酶升高精选ppt40蛋白酶抑制剂的特点通用名茚地那韦indinavir剂型200,333,400mg胶囊服用方法800mgq8h与ddI同服相隔1小时食物影响水平下降77%，餐前1小时和餐后2小时服用，可进脱脂牛奶和低脂饮食清除肝内代谢，肾排泄不良反应肾结石；胃肠反应胆红素升高，头痛、视物模糊、头晕、皮疹、金属味觉，血小板减少、脱发，高血糖，脂肪分布和脂质代谢异常精选ppt41骨髓抑制

骨髓抑制是服用齐多夫定（AZT）的一种常见药物副反应。贫血常在抗病毒治疗的前4个月出现，在此期间应密切地监测Hb和Hct水平。如果Hb或Hct较基线水平下降>25%，应将AZT换成d4T。精选ppt42贫血贫血在HIV/AIDS的患者中很常见,尤其是基线CD4较低的病人。贫血的常见原因为：HIV，机会性感染，饮食不良和药物贫血的患者可以表现出以下症状：无力，面色苍白，呼气性呼吸困难，头昏眼花，头痛和感觉不适精选ppt43急性肝炎NVP常见，EFV少见AZT罕见，DDI，D4T<1%，RTV可能黄疸，肝肿大，胃肠症状，疲乏，厌食NVP-有关的肝炎可以是超过敏性反应的组成部分药物疹全身症状嗜伊红细胞增多精选ppt44急性肝炎查转氨酶和胆红素最初治疗的4个月中，ALT>200，则停止ART；当ALT和症状缓解后，再重新开始ALT>400或出现黄疸伴淤斑，则停用所有ARV药物所有ART药物停用直至症状缓解永远禁用NVP精选ppt45特殊情况肝病开始抗病毒治疗前检测肝功能如果ALT>400，向专家请教如果ALT>200，确定增高的原因(HCV，HBV，HAV，TCM)开始ART并监测ALT如不能确定ALT异常原因，暂缓ART治疗精选ppt46肝毒性和NVP在下列情况下，应特别小心：CD4计数>250的女性和CD4计数>400的男性发生急性肝坏死和肝衰竭的风险更高精选ppt47严重周围神经病DDI，D4T，3TC可以出现疼痛，麻刺感，手或脚麻木；末梢感觉丧失，轻度肌无力和反射消失停用可疑的NRTI，并转换为没有神经毒性的其他NRTIs(如ZDV，ABC)症状通常在2-3周内缓解，但也可以持续较长时间精选ppt48乳酸酸中毒与高乳酸血症及线粒体功能紊乱有关乳酸、谷丙转氨酶、乳酸脱氢酶、脂肪酶、淀粉酶均升高可有腹痛，食欲下降，恶心，呕吐，乏力，腹胀，肌痛，感觉异常，呼吸急促，血压↓治疗：停用NRTIs；给氧；

VitB1，B2

碳酸氢钠+补钾（不可用乳酸钠）透析精选ppt49严重皮疹

(Stevens-Johnson综合症)NVP，EFV通常发生在开始治疗后2-4周红斑，地图样丘疹，融合的，绝大多数出现在躯体和胳膊上，可以有点痒，可以伴或不伴发热致命性Stevens-Johnson综合症或中毒性表皮坏死松解症已经有报道，用NVP的患者中0~3%的个体可以发生精选ppt50严重皮疹

(Stevens-Johnson综合症)(2)停用所有ARVs直至症状缓解伴有全身症状的皮疹患者，永远停用NVP，如发热，有黏膜损害的严重皮疹，或Stevens-Johnson综合症或中毒性表皮坏死松解症一旦皮疹缓解，转换为其他级别的药物如果皮疹为中度(不是很严重)，没有黏膜或全身症状，在皮疹缓解后，可以考虑在NNRTI类药物间转换(如将NVP替换为EFV)精选ppt51精选ppt52精选ppt53精选ppt54精选ppt56HIV相关的形态学改变脂肪重新分布脂肪堆积（脂肪性肥大）颈背部肥大腰围；腰臀比率失调乳房肥大脂肪丢失（脂肪萎缩）面部脂肪丢失手足皮下脂肪丢失临床结果颈痛忧虑：害怕被识别出患有HIVCarrAetal.9thCROI,Seattle,2002,[abstract31];others精选ppt57精选ppt58精选ppt59精选ppt60产生耐药性的原因每天产生100亿个病毒颗粒逆转录过程中错配率非常高第10,000个循环中就会发生一次失误从而每天都会产生各种单一突变，以及许多配对突变所以,单一突变即可诱发耐药性的药物对于如此高速的突变是非常脆弱的，如3TC、NVP、EFV。精选ppt61在ARV治疗中HIV株的选择性耐药没有治疗没有充分抑制的治疗敏感的病毒株高复制能力低耐药的病毒株低复制能力高耐药的病毒株高复制能力Source:LuisSoto精选ppt62防止进展性耐药的重要性当HIV复制被抑制或者病毒载量被减少到不能检测到的水平的情况下，耐药性的产生机率就要小的多精选ppt63解决耐药性的最好办法是预防使依从性和药物水平达到最优化始终坚持按时按量服药不同药物和不同类型药物产生耐药性的时间不同数小时至数天：NNRTIs如NVP数周至数数月；NRTIs及PIs将来：应用耐药性检测精选ppt64换药的指征一、ARV治疗失败：

1）HAART8周后，病毒载量比原水平降低小于1logc/ml或HAART6个月后，血浆中仍可检测出病毒；

2）血浆中病毒载量达到“测不出”的水平后又出现反跳；

3）CD4+计数不升高或下降到低于治疗前的水平。

4）患者仍反复出现机会性感染和/或HIV相关性疾病。二、出现ARV药物的严重毒副作用：如骨髓抑制、胰腺炎、重症皮疹、高脂血症、严重的肝功能异常等。精选ppt65换药的原则

一、治疗失败的换药原则1）根据耐药试验结果进行分析后，对出现耐药的药物进行更换；2