安宁疗护核心技术心理评估方法课件

安宁疗护核心技术心理评估方法课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言站在肿瘤科病房的走廊里，我望着尽头那间贴着淡蓝色窗纸的安宁疗护室——那是我们科今年新设立的“心灵港湾”。记得三年前，我第一次接触安宁疗护时，一位肺癌晚期的奶奶拉着我的手说：“闺女，我不怕疼，就怕闭眼前心里堵得慌。”她临终前反复念叨着没见到海外的孙女，而我们当时只忙着处理她的疼痛和呼吸困难，竟忽略了她眼神里那份揪着的牵挂。那一刻我突然明白：安宁疗护的“疗”，从来不是简单的症状控制；“护”，更要护到患者心里最隐秘的褶皱里。随着我国老龄化加剧，恶性肿瘤、终末期慢性病患者逐年增多，安宁疗护已从“小众需求”变为“社会刚需”。2017年原国家卫计委发布的《安宁疗护实践指南》明确指出：“心理评估是安宁疗护的核心技术之一，贯穿全病程。”作为临床护理工作者，我们常说“疼痛有数字评分，呼吸有血氧监测”，但心理状态的评估却像一团模糊的雾——它看不见、摸不着，却直接影响患者的生存质量、家属的照护信心，甚至临终决策的合理性。前言今天，我想以一个真实的病例为线索，和大家分享我们团队在安宁疗护中实践的心理评估方法。这些方法没有复杂的仪器，却需要我们弯下腰、蹲下来，用耳朵听、用眼睛看、用心去感受。02病例介绍病例介绍去年9月，68岁的张阿姨被转入我们的安宁疗护病房。她因“胰头癌晚期伴肝转移”接受了5次化疗，最近3个月体重下降12公斤，疼痛评分（NRS）持续在5-7分，口服奥施康定剂量从20mg/12h增至40mg/12h。入院时，她蜷在病床上，眉头拧成结，见我们进来，立刻侧过脸看向窗外——那扇窗正对着医院的梧桐树，叶子黄得透亮。“她最近不太说话。”张阿姨的儿子小吴悄悄告诉我，“以前她最疼孙子，可上周小孙子来病房，她就说‘别碰奶奶，脏’。昨天我给她看老照片，她突然把相册摔了，说‘看这些有什么用，都是要没的人’。”我注意到张阿姨的床头柜上摆着半盒没拆封的月饼——9月20日是中秋节，今天22号，月饼还裹着塑封膜。她的左手腕戴着一串檀木手串，珠子被盘得发亮，右手却总无意识地抠着床单，指节泛白。病例介绍这是典型的“心理预警信号”：社会功能退缩（拒绝与孙辈互动）、情感淡漠（忽略节日象征物）、自我否定（“脏”“要没的人”）。这些表现像信号灯一样，提示我们：张阿姨的心理状态已进入“高危区”，必须系统评估。03护理评估评估框架：生物-心理-社会模式我们采用WHO推荐的“生物-心理-社会”三维评估框架，重点聚焦心理维度。具体分四步：评估框架：生物-心理-社会模式建立信任：“慢慢来，我陪您说”第一次走进张阿姨的病房，我没有直接掏评估表，而是搬了把椅子坐在她床边，顺着她的目光看向窗外：“今天的阳光真好，梧桐叶照得像金片似的。您以前常看这样的叶子吗？”她没说话，但手指抠床单的动作慢了。我又说：“我奶奶也喜欢晒秋天的太阳，她说晒得后背暖乎乎的，心里就不慌。”她的睫毛颤了颤，轻轻叹了口气：“我家楼下也有棵梧桐，比这棵粗……”这是心理评估的第一步——“破冰”。终末期患者对陌生人有天然的防御，我们需要用“非目的性对话”（聊天气、回忆、日常）降低其戒备。那天我们聊了20分钟，从楼下的梧桐树说到她年轻时在纺织厂的工作，说到儿子结婚时她亲手缝的被子，说到孙子百日时她熬了整夜做的虎头鞋……她的眼眶慢慢红了，但嘴角有了一丝松弛。评估框架：生物-心理-社会模式结构化访谈：用“开放式+闭合式”提问情绪感知：“最近您心里最常出现的感觉是什么？是着急、难过，还是别的？”（开放式）未完成事件：“如果现在有一件最想做的事，您希望是什么？”（探索式）第二次评估时，我们用了《终末期患者心理状态访谈提纲》（自制，经伦理审核），包含5大模块：死亡认知：“您听说过‘安宁疗护’吗？您觉得我们现在的主要任务是‘治病’还是‘让您舒服’？”（引导式）社会支持：“您觉得儿子、儿媳在照护您时，哪些地方让您安心？哪些地方让您担心？”（关系式）自我价值：“您觉得自己现在对家人还有‘用’吗？”（核心式）010203040506评估框架：生物-心理-社会模式结构化访谈：用“开放式+闭合式”提问张阿姨在“情绪感知”中说：“我心里像压着块石头，白天怕儿子看见我哭，晚上躺着就想‘怎么还不死’。”在“未完成事件”里，她犹豫了很久才说：“我想回趟老家，看看我妈坟头的草……我18岁离开家，50年没回去过。”说到“自我价值”时，她突然提高声音：“我现在就是个累赘！吃饭要喂，拉屎要擦，儿子儿媳上班还要请假陪我——我活着有什么用！”这些回答像拼图，拼出了她的心理地图：重度抑郁情绪（“压石头”“想死”）、死亡焦虑（矛盾：既盼着解脱又有未完成事件）、自我价值感丧失（“累赘”）。评估框架：生物-心理-社会模式量表工具：量化辅助我们同步使用了3个量表：PHQ-9（患者健康问卷）：评估抑郁严重程度。张阿姨得分18分（≥15分为重度抑郁）。GAD-7（广泛性焦虑量表）：得分12分（10-14分为中度焦虑）。SPICT（严重疾病患者照护工具）：评估心理社会需求优先级。她的前三项需求是：“与家人好好告别”（8分）、“控制疼痛”（7分）、“回故乡心愿”（6分）。量表结果与访谈一致，验证了评估的准确性。评估框架：生物-心理-社会模式观察记录：行为中的“潜台词”我们制作了《安宁疗护心理状态观察表》，每日记录3次（晨间护理、午后探视、晚间安抚），内容包括：非语言行为：眼神（回避/注视）、表情（僵硬/松弛）、肢体动作（蜷缩/伸展）。张阿姨入院第1天：眼神回避，嘴角下垂，身体蜷缩成“C”型；第5天：与孙子视频时短暂注视屏幕，嘴角轻微上扬；第10天：主动把床头的月饼分给护士，说“你们尝尝，甜的”。社会互动：对家属/医护的回应（沉默/简短/主动）、对探视的接受度（拒绝/允许/期待）。张阿姨入院第3天：儿子喂饭时扭头拒绝；第7天：儿媳帮她梳头发，她轻声说“别揪着”；第12天：主动问“小吴今天几点来？”这些观察像动态的“心理心电图”，让我们看到她的心理状态在干预下逐渐“回暖”。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们按照NANDA（北美护理诊断协会）标准，梳理出张阿姨的核心护理诊断：在右侧编辑区输入内容1.抑郁（重度）与疾病终末期导致的自我价值感丧失、未完成事件相关依据：PHQ-9得分18分；自述“心里压石头”“想死”；社会互动退缩（拒绝与孙辈接触）。3.预感性悲哀与意识到生命即将终结、与重要他人分离相关依据：拒绝接触节日象征物（月饼未拆封）；提及“老照片都是要没的人”；表达“想回故乡看母亲坟头”的心愿。2.焦虑（中度）与疼痛控制不稳定、对死亡过程的未知恐惧相关依据：GAD-7得分12分；反复询问“我还能活多久？”“疼起来是不是治不了？”；夜间睡眠质量差（每晚觉醒≥3次）。护理诊断4.家庭照护者应对无效与照护者（儿子、儿媳）缺乏终末期心理支持知识相关依据：家属自述“不知道怎么和她说话，怕说错了”；儿子出现失眠、食欲减退（我们对家属进行了PHQ-2筛查，得分3分，提示轻度抑郁）。这四个诊断环环相扣：疾病终末期是根源，引发自我价值感丧失和死亡恐惧，进而导致抑郁焦虑；患者的负面情绪又反过来影响家属，形成“患者-家属”的心理负向循环。05护理目标与措施短期目标（1周内）010203患者抑郁情绪缓解（PHQ-9得分≤14分）；焦虑程度降低（GAD-7得分≤9分）；家属掌握3项“有效沟通技巧”。长期目标（至临终）患者完成“未完成事件”（回故乡心愿）；建立“有质量的告别”（与家人深度情感联结）；家属能“平静接受死亡”（通过SPICT评估，家属照护压力指数≤4分）。010203具体措施认知干预：重构“自我价值”我们用“生命故事疗法”，为张阿姨制作“人生纪念册”。第一次访谈时，我带了录音笔和相册本：“阿姨，您愿意讲讲这辈子最骄傲的事吗？”她愣了一下，说：“我能有什么骄傲的？”我翻开她床头的老照片（一张1970年纺织厂的集体照）：“您看，这张照片里您站在第一排中间，笑容多亮堂——那时候您应该是厂里的骨干吧？”她眼睛亮了：“我是车间组长，带20多个徒弟，那年还评了‘先进工作者’！”我们用4次访谈，整理出她的“生命闪光点”：22岁救下落水的同事、35岁独自抚养儿子、50岁给孙子织了32双小袜子……每整理一段，就打印出来贴在纪念册上。第5天，她指着“35岁独自抚养儿子”那页说：“小吴小时候总说‘我妈是超人’，现在他可能忘了……”那天下午，我们把纪念册拿给小吴看，他捧着本子哭了：“妈，我怎么会忘？您半夜背我去医院的事，我能记一辈子！”具体措施情感支持：“未完成事件”干预张阿姨的“回故乡心愿”需要协调跨地域资源。我们联系了当地的安宁疗护协作组，确认她的身体状况（KPS评分50分，可短途乘车）后，与家属制定了“返乡计划”：医疗准备：携带急救药品（芬太尼透皮贴、止吐针）、便携式氧气瓶；心理准备：提前与老家的堂妹沟通，由堂妹打扫母亲的坟地，准备一束她最爱的野菊花；情感准备：让孙子录制视频：“太奶奶，我在上海等您回来给我讲故事！”出发前一天，张阿姨主动让儿媳帮她换了新衣服——那是她压箱底的蓝布衫，领口绣着小梅花。上车时，她摸了摸纪念册说：“带着这个，我就不怕了。”具体措施家庭参与：构建“照护同盟”我们为家属开展了3次“安宁疗护心理支持工作坊”：沟通技巧：教他们用“反映式倾听”（“您刚才说‘活着没用’，是不是觉得我们没让您感受到被需要？”）代替“安慰式回应”（“您别这么想，我们需要您”）；情绪管理：教家属识别自己的压力信号（比如小吴的“手抖”“吃不下饭”），并练习“5分钟放松法”（深呼吸+想象放松场景）；死亡教育：用“生命树”隐喻（“每个人的生命都是一棵树，春天开花，秋天结果，冬天落叶——落叶不是消失，是回到土地里，继续陪着树根”）帮助家属理解“死亡是自然过程”。小吴后来告诉我：“以前我妈一哭，我就慌得不知道说什么，现在我会握着她的手说‘妈，您难过就哭，我陪着’——她反而哭得没那么厉害了。”具体措施症状管理：“身-心”协同疼痛是张阿姨焦虑的重要诱因。我们调整了镇痛方案：白天用奥施康定+即释吗啡（爆发痛时），夜间加用加巴喷丁缓解神经病理性疼痛。同时，配合“正念疼痛管理”：教她闭眼想象“疼痛像云朵，飘过来，又飘走”。她反馈：“以前疼起来我就想‘完了，好不了了’，现在我数着云朵，反而没那么怕了。”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理心理问题常与生理症状交织，我们重点关注以下“心身并发症”：睡眠障碍（心理性）表现：入睡困难、夜间觉醒次数≥3次、早醒（凌晨3-4点清醒后无法再睡）。护理：环境干预：夜间调暗病房灯光，播放白噪音（雨声、流水声）；行为干预：睡前30分钟进行“渐进式肌肉放松”（从脚趾到头部，逐组肌肉收缩-放松）；心理干预：若因“死亡恐惧”失眠，允许患者表达“我怕黑”“我怕醒不过来”，用“陪伴承诺”（“我就在门口，您一按铃我就进来”）缓解焦虑。张阿姨曾连续3晚凌晨2点醒来，我们陪她坐在窗前看月亮，听她讲“小时候和母亲一起晒月亮”的故事。后来她笑着说：“原来月亮还是那个月亮，我怕什么呢？”食欲减退（心因性）表现：进食量＜平时1/2，拒绝喜爱食物（如张阿姨拒绝月饼）。护理：感官刺激：用张阿姨年轻时最爱的桂花糖拌粥，让她闻熟悉的香味；情感联结：让小吴喂饭时说：“妈，您以前总说‘吃饭要香，日子才甜’，今天我喂您，您尝尝甜不甜？”；目标设定：不强迫“吃一碗”，而是“尝两勺”，逐步建立进食信心。家属替代性创伤表现：家属出现情绪低落、自责（“我没照顾好她”）、躯体症状（头痛、胃痛）。护理：定期开展家属支持小组，鼓励他们分享“照护中的温暖瞬间”（如小吴说“我妈昨天摸了摸我的手，说‘儿子手凉，多穿件’”）；提供“喘息服务”，每周安排2小时由志愿者陪患者，让家属外出散步、喝咖啡；必要时转介心理科，张阿姨的儿媳曾因过度自责出现轻度抑郁，我们联系了医院心理科，通过4次认知行为治疗缓解。07健康教育健康教育安宁疗护的健康教育不是“单向灌输”，而是“共同学习”。我们针对患者和家属设计了“分层教育”：患者教育：“掌控感”重建死亡教育：用“生命历程图”（从出生到现在的时间线）帮助患者看到“已经活过的精彩”，用“临终阶段预期”（“可能会越来越累，但我们会让您不疼、不憋”）减少未知恐惧；症状管理：教患者用“疼痛日记”（记录疼痛时间、程度、缓解方法）参与治疗决策，比如张阿姨说“下午4点疼得厉害”，我们就把即释吗啡的给药时间调整为3:30；权利表达：强调“您有说‘不’的权利”（比如拒绝不必要的检查、拒绝不想见的访客），张阿姨后来主动说“不想见亲戚了，就和儿子儿媳待着”，我们尊重了她的选择。家属教育：“照护者先被照护”03哀伤预演：提前讨论“如果妈妈走了，我们可以做些什么纪念她？”（张阿姨和家人决定把她的老照片做成电子相册，每年中秋节播放）。02情感沟通：教他们用“具体肯定”代替“空泛安慰”（“您今天气色比昨天好”比“您会好起来的”更有效）；01照护技能：教家属“无痛翻身法”（托颈-扶肩-搬臀同步用力）、“口腔清洁技巧”（用棉签蘸温水轻擦舌苔）；08总结总结张阿姨最终在老家的梧桐树下平静离世。她走时，手里攥着那本“人生纪念册”，脸上带着笑。小吴后来给我们发消息：“我妈临终前说‘这辈子值了’，我知道，是你们让她