2025年白内障术后药物治疗合同协议

2025年白内障术后药物治疗合同协议合同编号：[填写合同编号]甲方（医疗机构）：[填写医疗机构全称]法定代表人/授权代表：[填写姓名]地址：[填写医疗机构地址]统一社会信用代码：[填写统一社会信用代码]乙方（患者/受益人）：[填写患者姓名]身份证号码：[填写身份证号码]联系地址：[填写患者联系地址]联系电话：[填写患者联系电话]鉴于乙方于[填写手术年份]年[填写手术月份]月[填写手术日期]日tại甲方处接受了白内障手术（手术名称：[填写手术名称，如超声乳化白内障吸除联合人工晶体植入术]），为规范术后药物治疗及相关事项，明确双方权利与义务，根据相关法律法规及医疗规范，甲乙双方在平等、自愿的基础上，经充分协商，达成如下协议：第一条手术信息确认甲乙双方确认，乙方已tại甲方完成白内障手术，手术记录号：[填写手术记录号]。甲方同意根据乙方术后情况，为其提供必要的药物治疗建议。第二条药物治疗方案根据乙方术后情况及临床指南，甲方建议乙方使用以下药物治疗方案：2.1抗生素药物：*名称：[填写具体抗生素名称，如左氧氟沙星滴眼液]*剂量：[填写具体剂量，如0.3%]*用法：[填写具体用法，如每日四次，滴入患眼]*用药时间：[填写具体起止时间，如术后每日使用，共使用三天]2.2非甾体抗炎药（NSAIDs）滴眼液：*名称：[填写具体NSAIDs名称，如双氯芬酸钠滴眼液]*剂量：[填写具体剂量，如0.1%]*用法：[填写具体用法，如术后每日三次，滴入患眼]*用药时间：[填写具体起止时间，如术后使用，持续至术后一个月]2.3糖皮质激素滴眼液：*名称：[填写具体激素名称，如地塞米松滴眼液]*剂量：[填写具体剂量，如0.05%]*用法：[填写具体用法，如术后初期每日四次，之后逐渐减至每日两次，滴入患眼]*用药时间：[填写具体起止时间，如术后使用，持续至术后六周]2.4人工泪液：*名称：[填写具体人工泪液名称，如聚乙烯醇滴眼液]*用法：[填写具体用法，如根据需要随时滴入患眼，缓解干涩]*用药时间：[填写具体说明，如长期使用]甲方有权根据乙方恢复情况，对上述药物方案进行适当调整。第三条用药时间表与依从性乙方承诺严格遵守甲方制定的药物治疗方案及用法用量，按时按量使用指定药物。具体用药时间安排如下：3.1抗生素药物：[再次简述使用时间]3.2非甾体抗炎药：[再次简述使用时间]3.3糖皮质激素滴眼液：[再次简述使用时间]3.4人工泪液：[再次简述使用时间]乙方理解并同意，不遵医嘱自行停药、减量、增量或更换药物可能影响术后恢复效果，甚至导致感染、高眼压、后发性白内障等并发症。第四条费用承担与支付4.1乙方同意承担术后药物治疗期间，由其本人产生的、未由医保或其他保险覆盖的药品费用。本合同约定的药品费用明细或范围如下：[可简述，如上述列出的处方药费用]4.2乙方应按时支付根据本合同约定应由其承担的费用。支付方式为[填写支付方式，如现金、银行转账等]，支付至甲方指定账户：*账户名称：[填写账户名称]*账号：[填写银行账号]*开户行：[填写开户银行]如涉及医保报销或商业保险理赔，乙方应自行办理相关手续，甲方将提供必要协助（如发票、病历资料等），但报销金额归乙方所有，甲方不承担垫付义务。第五条医患双方权利与义务5.1甲方权利与义务：*有权根据乙方病情需要，提供术后药物治疗建议和方案。*有义务向乙方充分告知本合同第二条所列药物的作用、用法、主要不良反应（包括但不限于感染风险、眼压升高、视力波动、眼红、疼痛加剧、真菌感染、白内障复发风险、色素沉着等）及注意事项。*有义务对乙方进行用药指导，并安排必要的术后随访，检查乙方用药情况及恢复效果，评估药物疗效和不良反应。*有权要求乙方按时参加约定或需要的复诊。5.2乙方权利与义务：*有权了解本合同约定的术后药物治疗方案、费用及其他相关信息。*有权获得甲方提供的药物使用指导和复诊安排。*有义务按照本合同第二条及第三条的约定，准确、按时、按量使用药物，不得擅自停药、减量、增量或更换药物品种。*有义务在使用药物过程中，如出现任何不适或不良反应（如眼红加剧、疼痛、视力下降、眼压升高症状等），立即告知甲方并遵医嘱处理。*有义务按照甲方安排，按时参加术后复诊，接受检查和指导。复诊时间安排：[可简述，如术后第1天、1周、1月、3月、6月、1年等]第六条风险告知与免责乙方已仔细阅读并充分理解本合同所有条款，特别是第二条、第三条及第五条关于药物治疗方案、依从性及风险告知的内容。乙方确认：6.1甲方已尽到对本合同所述药物潜在风险和可能引起的不良事件的告知义务。6.2乙方理解并接受，尽管甲方已采取合理措施确保治疗安全，但术后药物治疗仍可能存在未预见的风险或不良反应。6.3因乙方未遵守本合同约定（如未按时按量用药、自行停药、增减剂量、更换药物、未按时复诊等）导致的一切不良后果，甲方已尽到告知和指导义务，乙方需自行承担责任或承担主要责任。6.4因药物本身特性、个体差异、术中因素或不可预见的原因导致的一切不良后果，在甲方已尽到合理注意和诊疗义务的情况下，甲方不承担相应责任。第七条随访与复诊甲方为监测乙方术后恢复情况及药物使用效果与安全，安排如下随访复诊：7.1术后第[填写天数，如1]天：[填写检查内容，如换药、观察]7.2术后[填写时间，如1]周：[填写检查内容，如视力、眼压、裂隙灯检查]7.3术后[填写时间，如1]个月：[填写检查内容]7.4术后[填写时间，如3]个月：[填写检查内容]7.5术后[填写时间，如6]个月：[填写检查内容]7.6术后[填写时间，如1]年：[填写检查内容]以及根据需要进行的其他检查。乙方应按时参加上述复诊。每次复诊前，乙方应按要求准备相关资料（如有）。第八条保密条款甲乙双方应对在履行本合同过程中知悉的对方商业秘密（包括但不限于甲方医疗技术、价格信息等）和乙方的个人健康信息（包括但不限于病情、身份信息等）承担保密义务。未经对方书面同意，任何一方不得向任何第三方泄露。此保密义务不因本合同的终止而解除。第九条争议解决因履行本合同发生的任何争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。第十条合同生效、变更与终止10.1本合同自甲乙双方签字或盖章之日起生效。10.2本合同生效后，任何一方如需变更本合同内容，应经双方协商一致，并签订书面补充协议。补充协议与本合同具有同等法律效力。10.3本合同在乙方完成所有约定的复诊，或经甲乙双方协商一致，或因法律规定事由出现时