安宁疗护核心技术心理评估技巧应用案例分析报告解读与拓展课件

安宁疗护核心技术心理评估技巧应用案例分析报告解读与拓展课件演讲人01前言02病例介绍03护理评估：用“共情之眼”看见深层需求04护理诊断：基于评估的精准定位05护理目标与措施：用“心”编织照护网络06并发症的观察及护理：警惕“心理风暴”的涟漪效应07健康教育：让“照护知识”成为情感桥梁08总结目录01前言前言作为从事安宁疗护工作近十年的护理人员，我始终记得带教老师说过的一句话：“在生命的最后一段旅程里，身体的疼痛或许可以用药物缓解，但心灵的褶皱，需要护理人员用‘心’去熨平。”随着我国老龄化进程加速，晚期肿瘤、终末期慢性病患者数量逐年攀升，安宁疗护的需求已从“小众服务”逐渐成为“社会刚需”。而在这其中，心理评估不仅是贯穿全程的核心技术，更是打开患者心门、实现“全人照护”的钥匙。过去，我们常将安宁疗护的重点放在症状控制上，却忽视了“心理痛苦”往往比生理疼痛更折磨人——有的患者因恐惧死亡整夜失眠，有的因“拖累家人”而自我封闭，有的因未完成的心愿陷入悔恨……这些心理困境若未被及时识别和干预，不仅会降低患者的生活质量，更会让最后的时光充满遗憾。本文将以我参与照护的晚期肺癌患者李阿姨（化名）为例，结合临床实践，详细解析安宁疗护中心理评估技巧的应用过程，并探讨其在临床拓展中的思考。02病例介绍病例介绍2022年9月，62岁的李阿姨因“右肺腺癌Ⅳ期（骨转移、脑转移）”转入我院安宁疗护病房。她是一名退休教师，丈夫早年去世，与独子小王共同生活。入院时，李阿姨KPS评分（卡氏功能状态评分）40分，主要症状包括：右肩及腰骶部持续性疼痛（NRS评分7分）、间断性头痛、食欲减退（每日进食量约200g）、睡眠障碍（每晚入睡困难，仅能维持2-3小时浅眠）。初次接触时，李阿姨蜷缩在病床上，眼神空洞，对护理操作配合但沉默。她的儿子小王告诉我：“妈妈确诊后一直拒绝聊病情，最近总说‘活着没意思’，昨晚还偷偷把止痛药攒起来……”这句话像一根针，扎得我心头一紧——这是典型的“隐性自杀倾向”信号，提示我们必须优先关注她的心理状态。病例介绍进一步了解家庭背景发现：李阿姨一生要强，退休前是学校骨干教师，患病后因行动不便、形象改变（脱发、消瘦）产生强烈“病耻感”；小王在互联网公司工作，平日忙碌，虽尽力陪伴但常因“说不到点子上”而自责；祖孙俩的情感联结中，李阿姨最放心不下的是正在读高中的孙女，“她马上要高考了，我怕耽误孩子……”这句话，是她在入院第三天才哽咽着说出口的。03护理评估：用“共情之眼”看见深层需求护理评估：用“共情之眼”看见深层需求安宁疗护的心理评估绝非简单的量表填写，而是需要护理人员像“心理侦探”一样，通过观察、倾听、提问，逐步揭开患者“防御性外壳”下的真实感受。针对李阿姨，我们采用了“三维评估法”：初始评估：建立信任的“破冰时刻”第一次单独与李阿姨沟通时，我没有直奔主题，而是坐在她床边，轻轻整理了她散落在枕边的白发：“阿姨，我看您床头摆着孙女的照片，小姑娘长得真水灵，和您年轻时像吗？”这句话像一把钥匙，打开了她的话匣子。她开始回忆孙女学说话、学骑车的点滴，说到“上周她来医院，我怕她看见我掉头发难过，特意戴了帽子”时，眼眶泛红。这一步的关键是“情感锚点”——从患者在意的人、事、物切入，让她感受到“被看见”。我们记录下：李阿姨的情感核心是“家庭角色丧失的恐惧”（从“教育者”“长辈”变为“被照护者”）。工具评估：量化与质性结合我们使用了PHQ-9（患者健康问卷-9项）评估抑郁程度，李阿姨得分18分（中度抑郁）；GAD-7（广泛性焦虑量表）得分14分（中度焦虑）；同时结合“生命回顾问卷”（如“如果生命只剩3个月，您最想完成的事是什么？”），她的回答是：“想给孙女写封信，告诉她外婆没白活；想和儿子好好道个歉，这些年我太强势，总逼他考公务员……”动态评估：贯穿照护全程安宁疗护的心理状态是“动态流动”的——疼痛加剧时焦虑会升级，家属陪伴时间减少时孤独感会蔓延。我们每周进行1次正式评估，每日通过晨间护理、睡前巡视进行“非正式评估”（如观察李阿姨是否主动整理床头柜、与其他患者打招呼）。有一次，小王因加班晚到，李阿姨整下午都望着门口发呆，晚饭没动筷子，这提示“安全感缺失”需要干预。通过系统评估，我们梳理出李阿姨的核心心理需求：①被尊重“作为独立个体”的价值；②与家人完成“情感联结的修复”；③对死亡的“可控感”（而非被动接受）。04护理诊断：基于评估的精准定位护理诊断：基于评估的精准定位根据NANDA（北美护理诊断协会）标准，结合安宁疗护特异性，我们为李阿姨制定了以下护理诊断：预感性悲哀（AnticipatoryGrieving）：与感知到生命终结、即将失去家庭角色有关（依据：反复提及“拖累儿子”“看不到孙女上大学”；PHQ-9得分18分）。焦虑（Anxiety）：与疾病进展的不确定性、疼痛控制效果不佳有关（依据：GAD-7得分14分；主诉“晚上一闭眼就想到自己快死了”；睡眠障碍）。社交孤立（SocialIsolation）：与病耻感（脱发、消瘦）、自我价值感降低有关（依据：拒绝参加病房茶话会；对护理人员以外的人保持沉默）。护理诊断：基于评估的精准定位潜在的自伤风险（RiskforSelf-Harm）：与中度抑郁、曾有攒药行为有关（依据：家属主诉“发现止痛药减少”；李阿姨隐晦表达“活着没意义”）。这些诊断并非孤立，而是相互关联——预感性悲哀加剧焦虑，焦虑又导致社交退缩，最终可能触发自伤行为。这要求我们的干预必须“多线作战”，但又要抓住主要矛盾。05护理目标与措施：用“心”编织照护网络短期目标（1周内）01降低焦虑水平（GAD-7得分≤10分）；02建立每日1次主动情感表达（如与儿子分享回忆）；03消除自伤风险（无攒药、拒绝治疗等行为）。长期目标（至生命终点）完成“未完成事件”（写家书、与儿子和解）；01提升生命意义感（感受到“被需要”而非“拖累”）；02家属获得心理支持（减少照护者愧疚感）。03具体措施针对“预感性悲哀”：生命回顾与仪式感创造我们为李阿姨设计了“生命故事工作坊”，每周两次，由她讲述“最骄傲的事”（带班级拿市优秀班集体）、“最遗憾的事”（因工作错过儿子的家长会）。过程中，我们用录音笔录下这些故事，并邀请小王参与倾听。当李阿姨说到“我总觉得当老师要负责，却忘了当妈妈更要负责”时，小王哭着握住她的手：“妈，我早不怪您了，您教我的道理，我一直记着。”此外，我们协助她完成“给孙女的信”，内容从“考试别紧张”到“遇到困难要像外婆带学生那样坚持”，足足写了8页。后来小王说，孙女读信时说：“原来外婆不是只在意成绩，她比我想象中更懂我。”具体措施针对“焦虑”：认知行为干预+疼痛管理联动焦虑的根源之一是疼痛控制不佳。我们与医生合作，将止痛药调整为缓释剂型，并教会李阿姨使用“疼痛日记”（记录疼痛时间、程度、缓解方式）。同时，每天下午带她做15分钟“正念呼吸训练”——闭眼感受呼吸进出鼻腔的温度，想象疼痛像云朵一样飘走。她后来告诉我：“这个方法比数羊管用，至少能让我静下来。”针对“对死亡的恐惧”，我们用“正常化”技术：“很多患者在这个阶段都会担心‘死得痛苦’‘被遗忘’，您愿意和我聊聊您最怕什么吗？”李阿姨坦言：“我怕死的时候儿子不在身边，怕死后没人记得我。”我们与小王沟通后，他调整了工作安排，承诺“妈，您睡的时候我就在旁边，醒着的时候我也在”；同时，我们建议小王将李阿姨的教案、照片整理成电子纪念册，让“记忆有了载体”。具体措施针对“社交孤立”：重建“被需要”的价值感李阿姨曾是教师，我们请她给病房里的小患者（陪诊的孩子）讲“睡前故事”——她讲《小王子》时，眼睛发亮，声音也有了底气。有个5岁的小女孩拉着她的手说：“奶奶，你讲得比我妈妈好。”那一刻，李阿姨的脸上终于有了笑容。后来，她主动提出“把故事录成音频，留给孩子们”，这让她重新找到了“贡献者”的角色。具体措施针对“自伤风险”：24小时安全监测+情感契约我们与李阿姨、小王共同制定了“安全协议”：止痛药由小王保管，每日按需发放；李阿姨承诺“如果觉得活着没意思，先找护士或儿子聊聊”。同时，我们在病房布置了“心愿墙”，她写下“想再吃一次自己包的饺子”，小王当天就回家拿了擀面杖，母女俩在病房里包了猪肉白菜馅的饺子——尽管李阿姨只吃了两个，但那是她入院后第一次主动要求“做件事”。06并发症的观察及护理：警惕“心理风暴”的涟漪效应并发症的观察及护理：警惕“心理风暴”的涟漪效应在安宁疗护中，“并发症”不仅指生理上的感染、出血，更包括心理状态恶化引发的连锁反应。针对李阿姨，我们重点观察了以下风险：抑郁加重有一天，李阿姨因头痛加剧拒绝进食，PHQ-9得分升至22分（重度抑郁）。我们立即启动多学科会诊，心理医生介入进行危机干预，同时调整止痛药剂量缓解躯体不适。通过“情感聚焦疗法”（引导她表达“头痛让我觉得自己更没用了”），帮助她区分“身体不适”与“自我价值”的关系。家属照护者倦怠小王在照护2周后出现失眠、易怒，我们意识到“照护者同样需要被照护”。于是安排了“家属支持小组”，由社工带领讨论“如何照顾自己才能更好照顾患者”，并教会小王“10分钟放松法”（下班后在医院花园散步、听轻音乐）。后来小王说：“以前我总觉得‘累是应该的’，现在才明白，我垮了，妈妈更没依靠。”病情突变引发的心理冲击李阿姨入院第4周出现癫痫发作（脑转移所致），清醒后她哭着说：“我是不是连脑子都坏了？”我们及时进行“信息澄清”：“癫痫是肿瘤压迫引起的，和您的‘聪明’‘坚强’没关系”，并联系康复师教她简单的认知训练（如回忆孙女的生日、复述当天的新闻），帮助她维持“认知功能正常”的自我认知。07健康教育：让“照护知识”成为情感桥梁健康教育：让“照护知识”成为情感桥梁健康教育的对象不仅是患者，更是家属——他们是患者最直接的“心灵支撑”。我们通过“一对一指导+情景模拟”，帮助小王掌握以下技能：有效倾听的技巧很多家属急于“解决问题”，反而忽略了“倾听”的力量。我们教小王：“当妈妈说‘活着没意思’，别急着反驳‘您别这么想’，可以说‘我知道您现在很难受，能和我多说说吗？’”后来小王反馈：“有天晚上妈妈说‘我要是走了，你就轻松了’，我按您教的回应，她哭了很久，但哭完说‘说出来舒服多了’。”疼痛观察与心理安抚的结合我们制作了“疼痛-情绪关联表”，教小王记录李阿姨疼痛时的情绪反应（如皱眉时可能伴随“我是不是快不行了”的担忧），并针对性回应：“妈妈，我看到您又皱眉了，是哪里疼？要不要试试我们一起做的呼吸操？”死亡教育的渗透面对“死亡”这个话题，家属往往避而不谈，反而让患者更孤独。我们引导小王：“可以和妈妈聊聊‘如果哪天您走了，我希望您没有遗憾’，这比‘您肯定能好起来’更真实。”后来，李阿姨主动和小王讨论身后事：“我骨灰撒在江里就行，别大办丧事，省点钱给孙女交学费。”08总结总结李阿姨于2023年1月平静离世，临终前拉着小王和我的手说：“这几个月，我比前几年活得都明白。”这句话，是对安宁疗护最珍贵的肯定。回顾整个照护过程，心理评估技巧的应用让我们深刻体会到：“评估”是动态的对话，而非静态的填表：从“她不说话”到“她愿意分享”，从“量表得分”到“日常细节”，评估需要随着患者的状态不断调整