安宁疗护核心技术心理安抚课件

安宁疗护核心技术心理安抚课件演讲人01前言前言我在临床从事安宁疗护工作整整8年了。记得第一次走进安宁病房时，推开门看见病床上的老先生正望着窗外的梧桐叶发呆，床头柜上摆着半凉的小米粥——那是他女儿凌晨五点熬的，可他已经三天没好好吃过东西了。他转头看我时，眼神里没有恐惧，只有一种说不出的空落，像被抽走了生活的锚。那一刻我突然明白：安宁疗护的“疗”，从来不是以治愈为终点的；那些被疾病反复捶打的生命，最需要的或许是有人能蹲下来，看看他们心里的伤口。这些年我接触过200多位终末期患者，越来越深刻地感受到：当生理痛苦无法逆转时，心理安抚就是照进黑暗里的光。它不是简单的“说说话”“哄开心”，而是需要专业技术支撑的系统工程——如何识别患者未说出口的恐惧？怎样在有限时间里帮他们完成“人生总结”？如何让家属在陪伴中减少遗憾？这些都是心理安抚的核心命题。今天，我想以一个真实病例为线索，和大家分享安宁疗护中心理安抚的实操经验。02病例介绍病例介绍2022年9月，我们科收治了58岁的张阿姨。她是肺腺癌四期患者，胸膜、骨转移，疼痛评分长期在6-7分（数字评分法NRS），夜间需口服羟考酮才能勉强入睡。第一次见她时，她缩在病床上，白色病号服显得格外宽大，右手紧紧攥着枕头角——那是她女儿从家里带来的，说“妈认这个味儿”。张阿姨的女儿小周是小学老师，说话时总带着点急切：“护士，我妈这两天总说‘活着没意思’，昨天把我给她买的新睡衣扔地上了，说‘穿这么漂亮给谁看’。她以前最疼我，现在我给她削苹果，她看都不看……”我们给张阿姨做初步心理评估时，她一开始只是摇头：“说这些有啥用？反正治不好。”后来我握着她的手，轻轻说：“您要是愿意，就当和老姐妹唠唠嗑——我女儿和您家小周差不多大，总嫌我唠叨。”她的手指慢慢松开了，低声说：“我就是气啊，气自己成了累赘。小周刚评上高级教师，本该好好拼事业；她爸走得早，我没把她风风光光嫁出去，现在还要拖累她……”病例介绍这个病例很典型：患者因疾病丧失功能感（无法继续承担母亲角色）、产生自我否定（“累赘”）、对未来失去期待（“穿漂亮没用”），这些心理困境正是安宁疗护中需要重点干预的方向。03护理评估护理评估对张阿姨的护理评估，我们从“生理-心理-社会”三维度展开，这是心理安抚的基础——只有精准识别需求，干预才能“打准靶心”。生理层面评估3241疼痛：NRS评分日间5-6分（活动后加重），夜间静息状态6-7分，羟考酮10mgq12h，存在突破性疼痛（如翻身时）；其他症状：癌性疲乏（ECOG评分3级）、食欲减退（每日进食量约正常1/3）。躯体功能：KPS评分40分（生活需他人协助，偶尔自行进食）；睡眠：每日睡眠3-4小时，易惊醒，主诉“一闭眼就梦见自己掉进黑窟窿”；心理层面评估03死亡认知：对死亡有模糊恐惧（“怕疼”“怕小周哭”），但更抗拒“被遗忘”（“我要是走了，小周会不会慢慢忘了我？”）。02核心困扰：“成为家人负担”（反复提及）、“未完成事件”（女儿婚礼未参与、未见到外孙）；01情绪状态：SAS焦虑量表评分62分（中度焦虑），SDS抑郁量表58分（轻度抑郁）；社会支持系统评估主要照护者：女儿小周（全职陪伴），女婿每周来3次，外孙5岁（由奶奶暂带）；家庭关系：母女情感联结紧密，小周因“未能带母亲旅游”“婚礼简单”有强烈愧疚；社会资源：社区志愿者每周探访1次，教会朋友（张阿姨信主）偶尔送福音书，但张阿姨近期拒绝阅读，说“上帝不要我了”。01030204护理诊断护理诊断基于评估结果，我们明确了4个主要护理诊断（参照NANDA-I2021版）：慢性疼痛（ChronicPain）：与肿瘤浸润胸膜、骨转移有关，表现为NRS≥5分，影响睡眠及情绪；焦虑（Anxiety）：与疾病预后不确定、自我价值感丧失有关，表现为SAS62分，易激惹（如拒绝家属关怀）；预感性悲哀（AnticipatoryGrieving）：与预期即将丧失生命、无法完成角色功能（母亲）有关，表现为“活着没意思”“怕被遗忘”；家庭应对无效（IneffectiveFamilyCoping）：与照护者（小周）愧疚情绪、缺乏心理支持有关，表现为小周自述“不敢在妈面前哭，怕她更难受”。05护理目标与措施护理目标与措施心理安抚的关键是“以患者为中心”，所有措施都要围绕“减轻痛苦、维护尊严、促进生命意义感”展开。我们为张阿姨制定了“短期-长期”递进目标，并设计了具体干预技术。短期目标（1周内）疼痛NRS评分≤4分（静息状态），睡眠时长≥5小时/日；焦虑情绪缓解（SAS≤50分），愿意接受家属简单关怀（如握女儿的手）；小周能表达1项“和母亲的美好回忆”（降低愧疚感）。具体措施：疼痛管理与心理干预结合：药物调整：请疼痛专科会诊，将羟考酮改为15mgq12h，突破性疼痛时予即释吗啡5mg（滴定后）；非药物镇痛：每日2次引导想象（GuidedImagery）——我握着张阿姨的手，说：“您记得去年春天吗？小周说您带她去公园看桃花，您穿那件淡粉色外套，蹲在花树下给她拍照……现在我们慢慢深呼吸，闻闻桃花的香味，感受阳光晒在肩膀上……”她闭着眼，嘴角慢慢松了，后来告诉我：“真的，好像没那么疼了。”短期目标（1周内）焦虑干预：正念减压与情绪命名每日1次正念呼吸训练（5分钟）：“张阿姨，我们把注意力放在鼻子尖，感受吸气时凉凉的空气，呼气时像吹蒲公英一样慢慢送出去……如果脑子里冒出来‘累赘’‘治不好’这些词，我们就给它们起个名字，比如叫‘小麻烦’，然后看着‘小麻烦’像云一样飘走。”情绪命名技术：当她又说“活着没意思”时，我问：“您说的‘没意思’，是觉得孤单？还是心疼小周？”她愣了一下，说：“是心疼……她昨天给我擦身子，我看见她后颈都晒红了，肯定是出去给我买中药了……”——引导她把模糊情绪转化为具体感受，焦虑就有了出口。家庭支持：“记忆盒子”计划和小周沟通：“您总说‘不敢在妈面前哭’，其实她更怕您‘假装坚强’。”小周红着眼眶说：“我怕她觉得我撑不住。”我建议：“今晚您陪妈时，试试说‘妈，昨天我给您擦手，您的手还是像小时候那样软乎乎的’——把注意力放在‘现在’，而不是‘未来’。”短期目标（1周内）焦虑干预：正念减压与情绪命名小周当晚带来一个铁盒，里面是母女俩的老照片：“妈，这张是我3岁时您背我去幼儿园，您当时说‘我闺女要是能一直这么小就好了’……”张阿姨摸着照片，第一次主动握了女儿的手。长期目标（至生命终点）建立“生命意义感”：能回顾1-2件“最骄傲的事”；完成“未完成事件”：与女儿共同“预演”未来（如“外孙上幼儿园时，您要教他背唐诗”）；家属获得“延续性联结”（ContinuingBonds）：小周能在母亲离世后通过特定方式（如整理照片、种一盆母亲养过的花）保持情感联结。具体措施：06叙事护理：书写生命故事叙事护理：书写生命故事我给张阿姨准备了一本软面抄，封皮上贴了她和小周的合影。第一页我写：“张阿姨的故事从1964年开始……”她笑着接话：“那年我妈在老家的土房子里生的我，家里穷，连红糖都没有……”后来她写了三页：第一次当小学老师、带小周去北京看升国旗、在社区教姐妹们织毛衣。我问：“您觉得自己最厉害的是什么？”她想了想说：“我把小周拉扯大，没让她受一点委屈——这比什么都强。”未来投射技术（FutureProjection）有天张阿姨说：“我肯定看不见外孙上幼儿园了。”我问：“如果能托梦，您想对外孙说什么？”她愣了，然后轻轻笑：“想说‘要听妈妈的话，她小时候可乖了’……”后来我建议：“您可以把这句话录在手机里，等外孙大了，小周放给他听。”张阿姨眼睛亮了：“对！我还要录段话，说‘姥姥在天上看着你’。”叙事护理：书写生命故事家属哀伤预演和小周做“角色互换”：“如果您是妈妈，现在最想听到女儿说什么？”小周哭着说：“‘妈，和您在一起的每一天我都很幸福’。”第二天，小周握着张阿姨的手说：“妈，我30岁生日那天，您给我煮了长寿面，说‘我闺女永远是小孩’——那天我觉得自己是世界上最幸福的人。”张阿姨摸着她的头，说：“傻闺女，我才是最幸福的……”07并发症的观察及护理并发症的观察及护理终末期患者常伴随多种并发症，而这些症状本身就是心理痛苦的“放大器”。我们需要在处理生理问题的同时，关注患者的心理需求。癌性疲乏张阿姨后期出现严重疲乏（ECOG4级），连转头都费力。她小声说：“我是不是快不行了？”这时候单纯说“您再坚持坚持”反而加重焦虑。我们的做法是：客观解释：“阿姨，这是因为肿瘤在和您‘抢营养’，就像家里来了个特别能吃的客人。但您看，小周昨天给您擦了手，您还和她笑了——这说明您的力气都用来‘爱’了，特别厉害！”微小目标设定：“今天咱们只做一件小事：您握着小周的手，数10下呼吸，好不好？”完成后及时肯定：“您看，您做到了！”呼吸困难（终末期约70%患者出现）张阿姨临终前2周出现端坐呼吸，血氧饱和度88%-90%。她抓着氧气面罩说：“我喘不上气……是不是要憋死了？”这时候：心理暗示：“阿姨，我们把呼吸调慢一点，就像您以前哄小周睡觉那样——‘呼……吸……呼……吸……’，我陪您一起数。”身体安抚：半卧位，轻拍背部（从下往上），用棉签蘸水湿润嘴唇；家属参与：让小周握着张阿姨的手，轻声说：“妈，我在这儿，您慢慢呼吸，我跟着您的节奏。”谵妄（发生率约30%-40%）张阿姨临终前3天出现谵妄，说“看见您爸在门口等我”“小周怎么还不放学”。这时候：环境调整：调暗灯光，播放张阿姨生前爱听的《茉莉花》，减少陌生人员走动；避免纠正：不强行说“这是幻觉”，而是顺着她的话：“叔叔来接您了？他应该等急了——您看小周也在这儿，她想和您说说话。”家属指导：告诉小周：“这是妈妈的大脑在‘整理记忆’，她可能在和重要的人告别，您可以轻轻说‘妈，我在这儿，您别着急’。”08健康教育健康教育安宁疗护的心理安抚，从来不是护士的“独角戏”。我们需要教会家属“如何爱”，让他们成为患者最温暖的支持系统。对患者的健康教育症状认知：用简单语言解释“为什么会疼”“为什么会累”，减少“病越来越重”的恐慌；01情绪表达许可：“难过了可以哭，生气了可以说‘我现在不想说话’——您的感受很重要。”02生命意义强化：鼓励患者“每天说一件今天‘被爱’的小事”（如“小周给我梳了头”“护士陪我看了云”）。03对家属的健康教育“在场”比“解决”更重要：告诉小周：“您不需要‘治好’妈妈，只需要‘陪着’她——握着她的手，听她说话，就是最好的安慰。”允许自己“脆弱”：小周曾说“我不能在妈面前哭”，我们引导她：“您可以去走廊哭5分钟，调整好了再回来——您不累，才能陪妈妈更久。”后来小周说：“那天我哭完回来，妈反而拉着我笑，说‘闺女眼睛红了，是不是偷哭了’，我们俩都笑了……”哀伤准备：提前和家属讨论“临终迹象”（如意识模糊、少尿），减少“突然失去”的冲击；教他们“最后告别”的方法（如“轻轻说‘我爱您’‘谢谢您’”）。09总结总结写这篇课件时，我又想起张阿姨临走前的那个傍晚。她握着小周的手，呼吸已经很轻，却突然说：“小周，你抽屉里那个红盒子……是我给外孙织的毛衣，没织完……”小周哭着说：“妈，我接着织，织完告诉外孙是姥姥织的。”张阿姨笑了，像小时候小周考了100分那天