临床护理风险防控与血液透析风险防控课件

临床护理风险防控与血液透析风险防控课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言我在肾内科从事临床护理工作已有12年，这12年里，我见过太多与血液透析（以下简称“血透”）紧密相连的故事：有刚确诊尿毒症时崩溃的年轻妈妈，有坚持透析20年仍乐观的退休教师，也有因一次低血压导致内瘘血栓、从此失去长期血管通路的老人。这些故事让我深刻意识到：血透患者的每一次治疗，都是与死神的“温柔博弈”——精准的护理能为他们托起生的希望，而一个疏忽可能就会撕开风险的缺口。临床护理风险防控是贯穿所有护理工作的“安全绳”，而血透作为高风险护理操作之一，其风险防控更像“走钢丝时的平衡杆”：从血管通路的维护到透析参数的调整，从并发症的预判到患者教育的落实，每一个环节都容不得半点马虎。今天，我想以科室近期一例典型病例为切入点，和大家聊聊我们在临床中总结的血透风险防控经验——这些经验不是教科书上的冰冷条款，而是无数次夜班的坚守、无数次与医生的协作、无数次患者转危为安后的反思，凝结成的“生命守护指南”。02病例介绍病例介绍去年11月，我们科收治了68岁的王大爷。他是糖尿病肾病进展至尿毒症期的老患者，规律血透3年，每周3次，每次4小时，使用左前臂动静脉内瘘（以下简称“内瘘”）作为血管通路。入院前2周，王大爷因受凉感冒后食欲下降，自行减少了蛋白质摄入，透析间期体重增长却从2kg增至4kg（干体重58kg）。11月15日下午的血透中，他在透析2小时后出现头晕、恶心，测血压85/50mmHg（基础血压120/70mmHg），心率110次/分，护士立即减慢血流量、暂停超滤，予生理盐水200ml静滴后血压回升至105/65mmHg，但内瘘震颤较前减弱。透析结束后，王大爷主诉内瘘处“发紧”，我们触诊发现震颤消失，听诊未闻及血管杂音——这是内瘘血栓形成的典型表现！病例介绍紧急联系血管外科行内瘘取栓术虽成功开通，但王大爷后续3次血透中又先后出现低血糖（血糖2.8mmol/L）、透析后乏力加重（血肌酐从850μmol/L升至980μmol/L）等问题。这个病例像一面镜子，照出了血透护理中潜在的多重风险：容量管理失衡、内瘘维护不足、营养支持不到位……也让我们团队开始系统梳理“从评估到干预”的全流程防控策略。03护理评估护理评估针对王大爷的情况，我们从“生理-心理-社会”三个维度展开了全面评估：生理评估生命体征与容量状态：血压波动大（透析中最低85/50mmHg，透析间期最高150/90mmHg），体重增长超标（透析间期体重增长率达6.9%，远超推荐的3%-5%），双下肢轻度水肿（胫前指压凹陷1秒恢复），提示容量负荷与超滤不耐受并存。血管通路功能：左前臂内瘘术后3年，原震颤强、杂音清晰；血栓取栓术后，震颤弱（++）、杂音低钝（+），触诊可及条索状硬结，超声显示吻合口处血流速度减慢（从术前450ml/min降至280ml/min），存在再血栓风险。实验室指标：血红蛋白82g/L（目标值110-120g/L），血清白蛋白32g/L（正常≥35g/L），血钾5.2mmol/L（正常3.5-5.0mmol/L），血磷1.8mmol/L（目标1.13-1.78mmol/L），提示贫血、营养不良及电解质紊乱。123生理评估并发症征兆：透析中曾出现肌肉痉挛（腓肠肌）、恶心，符合低血压前驱症状；透析后乏力、食欲差，需警惕失衡综合征或残余肾功能进一步下降。心理与社会评估王大爷退休前是小学教师，性格要强，患病后因“拖累子女”产生愧疚感。家属（女儿）工作繁忙，日常由老伴照顾，但老伴对血透知识了解有限（如不清楚“透析间期体重增长”的具体计算方法）。王大爷本人因多次突发并发症产生焦虑，曾说：“每次躺到透析床上，心里就发慌，怕又出问题。”04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们明确了5项核心护理诊断：体液容量失衡（过多/不足）：与透析间期体重增长超标、超滤不耐受有关。有血管通路失效的危险：与内瘘血流缓慢、患者按压不当（曾自述“怕出血，多按了10分钟”）、低血压导致灌注不足有关。营养失调（低于机体需要量）：与糖尿病饮食限制、食欲下降、蛋白质摄入不足（每日仅40g，目标需0.8-1.0g/kg）有关。焦虑：与疾病反复、并发症恐惧、社会支持不足有关。知识缺乏（特定的）：缺乏透析间期容量管理、内瘘自我护理、饮食调节的相关知识。05护理目标与措施护理目标与措施我们以“降低风险、稳定状态、提升自我管理能力”为总目标，针对每个诊断制定了具体措施：（一）体液容量失衡：1周内体重增长率控制在5%以内，透析中血压≥90/60mmHg精准容量评估：每日透析前用生物电阻抗法（BIA）测量细胞外液量（ECW），结合干体重调整超滤量（本次设定超滤量2.5kg，较前减少0.5kg）。动态血压监测：透析中每15分钟测血压1次（前2小时），后2小时每30分钟1次；若收缩压＜100mmHg，立即减慢血流量（从250ml/min降至200ml/min），暂停超滤，予高渗盐水（3%氯化钠100ml）静滴。护理目标与措施患者教育：用“量杯+手机拍照”教王大爷记录每日饮水量（包括粥、汤），强调“显性失水（尿、汗）+隐性失水（呼吸、皮肤蒸发约500ml）=总入量”，建议他设置“每2小时饮水100ml”的闹钟。（二）血管通路失效：2周内内瘘震颤增强（+++），杂音清晰（++）内瘘动态维护：透析后按压时间调整为15-20分钟（原30分钟），压力以“能触及震颤”为准；每日3次内瘘操（握力球训练，每次10分钟），配合热敷（40℃毛巾，避开穿刺点，每次15分钟）。血流动力学保护：透析中维持血流量≥200ml/min（避免过低导致血栓），若血压下降，优先补充胶体液（如羟乙基淀粉）而非大量生理盐水（防止容量过负荷）。家属协同：教会老伴“三看三摸”法（看皮肤颜色、看有无肿胀、看穿刺点渗血；摸温度、摸震颤、摸有无硬结），发现异常立即联系护士。护理目标与措施（三）营养失调：2周内血清白蛋白≥35g/L，血红蛋白≥90g/L个性化饮食方案：联合营养科制定“糖尿病+尿毒症”双适应症食谱，每日蛋白质0.8g/kg（58kg×0.8=46.4g），其中优质蛋白（鱼、蛋、奶）占60%；限制钾（＜2000mg/d）、磷（＜800mg/d），推荐“浸泡+焯水”去钾法（如土豆切片泡水2小时，再煮3分钟）。营养支持：透析中予口服营养补充剂（含ω-3脂肪酸的全营养粉），餐后30分钟服用铁剂（多糖铁复合物）+维生素C（促进吸收），每周监测血红蛋白、血清铁蛋白。护理目标与措施（四）焦虑：1周内SAS（焦虑自评量表）评分从58分（中度焦虑）降至50分以下认知行为干预：每天透析前10分钟与王大爷“拉家常”，倾听他对疾病的担忧（如“万一内瘘堵了，是不是要做长期管？”），用成功案例（本科室有位患者内瘘维护10年仍通畅）重建信心。家庭支持强化：邀请女儿参与健康教育，明确“陪伴比物质更重要”，建议她每周至少2次陪父亲散步、聊天；老伴学会“正向鼓励”（如“今天您体重只长了1.8kg，真棒！”）。护理目标与措施（五）知识缺乏：1周内掌握容量管理、内瘘护理核心要点（考核达标率100%）分层教育：用“图文+视频”讲解（如内瘘受压的危害用漫画演示“血管被压扁，血流变慢长血栓”），重点强调“三不”（不戴紧手镯、不提重物、不测血压）；容量管理用“体重秤+尿量记录本”现场演示，让王大爷自己计算“今日允许饮水量=前1日尿量+500ml”。反馈式教学：每次教育后让王大爷复述关键点（如“透析间期体重最多长多少？”“内瘘震颤弱了怎么办？”），错误处及时纠正，确保“听得懂、记得住、做得到”。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理血透并发症就像“隐藏的暗礁”，早发现、早处理是关键。结合王大爷的情况，我们重点关注以下4类并发症：低血压（最常见，发生率约20%-30%）观察要点：透析中出现打哈欠、头晕、恶心，血压较基础值下降≥20mmHg或收缩压＜90mmHg。护理措施：立即头低脚高位，减慢血流量至150-200ml/min，暂停超滤；先予生理盐水100-200ml快速静滴，若无效可予高渗葡萄糖（50%葡萄糖40ml）或多巴胺（2-5μg/kgmin）；结束后与医生沟通调整下次透析方案（如降低超滤率、延长透析时间）。内瘘血栓（血透患者的“生命线危机”）观察要点：内瘘震颤减弱或消失、杂音低钝或消失，局部皮肤温度降低、肿胀。护理措施：一旦发现，立即停止使用该侧内瘘，通知医生；4小时内可尝试尿激酶溶栓（50万U稀释后局部注射），超过4小时需外科取栓；术后24小时内避免压迫，监测远端动脉搏动（如桡动脉）。低血糖（常见于糖尿病患者）观察要点：透析中出冷汗、心悸、手抖，血糖＜3.9mmol/L（王大爷曾测2.8mmol/L）。护理措施：立即予50%葡萄糖40ml静推，随后口服饼干或含糖饮料；调整下次透析方案（如减少胰岛素用量，透析中输注5%葡萄糖100-200ml）。失衡综合征（多见于首次透析或透析间隔过长者）观察要点：透析后头痛、恶心、呕吐，严重者抽搐、昏迷（王大爷透析后乏力加重需警惕）。护理措施：轻度者予吸氧、静滴甘露醇（125ml）；重度者立即终止透析，予地西泮（5-10mg静推）；下次透析缩短时间（2-3小时）、降低血流量（150-200ml/min）。07健康教育健康教育健康教育不是“一次性任务”，而是贯穿血透全程的“风险防控必修课”。我们针对王大爷一家制定了“三阶段教育计划”：透析前：建立“风险意识”目标：明确“自己是健康第一责任人”。内容：讲解血透原理（“机器代替肾脏排毒排水”）、血管通路的重要性（“内瘘是生命线，要像保护眼睛一样保护”）、透析间期体重增长超标的危害（“水喝多了，透析时脱得快，容易低血压、内瘘血栓”）。透析中：掌握“应急技能”目标：遇到问题能“快速反应”。内容：示范“内瘘震颤自我检查法”（用大鱼际轻触吻合口，感受震动）、“低血压前驱症状识别”（“如果觉得头晕、肚子饿，马上告诉护士”）、“低血糖自救”（“口袋里备颗糖，感觉心慌就吃”）。透析后：落实“日常管理”目标：形成“规律化生活习惯”。01内容：02饮食：“三控”（控钾、控磷、控水）+“三补”（补优质蛋白、补铁、补维生素D）；03运动：每日30分钟低强度运动（散步、打太极），避免内瘘侧用力；04监测：每日晨起空腹称重（穿同样衣服）、记录尿量，每周测2次血压（早晚各1次）。0508总结总结回顾王大爷的治疗过程，从“反复并发症”到“3个月后内瘘震颤恢复+++、血清白蛋白36g/L、透析中未再出现低血压”，我们最深的体会是：血透风险防控不是“某一步的精准”，而是“全流程的严密”——从患者入院时的首次评估，到每次透析的参数调整；从护士的“眼勤、手勤、嘴勤”，到患者的“知、信、行”统一，每一个环节都像链条上的齿轮，环环相扣才能转动“安全之轮”。作为血透护士，我们既是“生命的守护者”，也是“风险的解码者”。当我们学会用“患者的视