安宁疗护核心技术气道管理课件

一、前言演讲人安宁疗护核心技术气道管理课件01前言前言我从事安宁疗护工作快十年了。这些年里，见过太多终末期患者被“喘不上气”折磨得辗转难安——他们的呼吸像拉着生锈的风箱，喉咙里的痰鸣音夜以继日地响，家属握着他们的手掉眼泪，却连帮着拍背都怕弄疼了人。在安宁疗护的“舒适照护”体系里，气道管理从来不是简单的“吸痰”或“拍背”，它是维系患者最后尊严的生命通道，是缓解躯体痛苦与心理恐惧的双重桥梁。记得有位晚期肺癌患者李伯，临终前反复说“喉咙里像塞了团棉花”，血氧饱和度掉到85%，却因气管敏感抗拒吸痰。当时我握着他的手说：“咱们慢慢试，您觉得疼就捏我一下。”那天我们用了半小时，分三次小剂量湿化，配合他的呼吸节奏轻叩后背，最后他咳出半口黏痰，长出一口气说：“舒服多了，能和闺女说说话了。”那一刻我更深切地明白：气道管理的核心，是“人”——是理解患者的痛苦阈值，是尊重他们对侵入性操作的抗拒，是在“通”与“安”之间找到平衡。前言今天，我想以一个真实病例为线索，和大家分享安宁疗护中气道管理的全流程。从评估到干预，从并发症预防到家属支持，每一步都需要“技术”与“温度”的双重注入。02病例介绍病例介绍先和大家讲一个让我印象深刻的案例。患者张阿姨，72岁，2023年3月确诊食管鳞癌IV期（纵隔淋巴结转移、肺转移），因吞咽困难、进行性呼吸困难收入我院安宁疗护中心。入院时主诉：“喉咙里总像有口痰堵着，喘气要使好大劲，晚上根本躺不平。”家属补充：“最近一周痰变稠了，她自己咳不出来，有时候憋得脸都红了。”查体：体温36.8℃，呼吸28次/分（正常12-20次），血氧饱和度90%（未吸氧），双肺可闻及散在痰鸣音；患者半坐卧位，颈静脉稍充盈，口唇轻度发绀；痰液性状为白色黏痰，量约10ml/日，不易咳出；焦虑自评量表（GAD-7）评分12分（中度焦虑）。病例介绍张阿姨的情况很典型——肿瘤转移压迫气道、长期消耗导致咳嗽无力、痰液因脱水或药物（如阿片类）变得黏稠，三重因素叠加，让“呼吸”成了她最痛苦的日常。这也正是安宁疗护气道管理需要重点解决的场景：在无法根治原发病的情况下，如何通过护理技术让患者“呼吸不费力”“睡觉能平躺”“和家人说话不断气”。03护理评估护理评估要做好气道管理，第一步是“把准脉”。安宁疗护的评估不同于急性期，更强调“动态、多维度、以患者感受为中心”。针对张阿姨，我们从四个层面展开：症状评估——“哪里堵？有多堵？”主观感受：用数字评分法（NRS-11）评估呼吸困难程度（张阿姨评7分，“像有人掐着脖子”）；询问痰液的“三性”——量（10ml/日）、色（白）、黏稠度（Ⅲ度，需用力咳且易黏附容器壁）；是否伴随胸痛、喉痒等触发因素（张阿姨自述“一平躺痰就往喉咙涌”）。客观体征：监测呼吸频率（28次/分）、节律（浅快）、深度（变浅）；听诊双肺痰鸣音分布（以中肺野为主）；观察辅助呼吸肌使用（锁骨上窝、肋间隙轻度凹陷）；血氧饱和度（未吸氧时90%，吸氧2L/min后94%）。生理功能评估——“为什么堵？”咳嗽能力：张阿姨因长期消耗（体重较前下降15%），胸壁肌肉萎缩，咳嗽峰值流速仅80L/min（正常＞160L/min），属于“无效咳嗽”。痰液产生机制：肿瘤压迫气道导致分泌物增多；长期口服羟考酮（镇痛）抑制呼吸道腺体分泌，痰液更黏稠；进食少（每日饮水约500ml）导致脱水，痰液浓缩。心理社会评估——“堵在哪儿？”张阿姨反复说：“我一咳嗽，闺女就掉眼泪，我怕她担心。”这提示她因“怕添麻烦”而压抑咳嗽，反而加重痰液积聚；GAD-7评分12分（中度焦虑），焦虑源主要是“喘不上气会死得很痛苦”。家属层面：儿子是主要照护者，自述“不敢拍背，怕弄疼她”“吸痰管子伸进去她直抖，我们也心疼”，缺乏基础气道护理知识。4.辅助检查——“堵得有多严重？”床旁胸片：双肺纹理增粗，右下肺可见小片状模糊影（提示轻度坠积性肺炎）；血气分析：pH7.42（正常），PaO₂82mmHg（正常＞95mmHg），PaCO₂38mmHg（正常35-45mmHg），提示轻度低氧血症，无二氧化碳潴留；心理社会评估——“堵在哪儿？”痰液涂片：可见大量中性粒细胞（提示非感染性炎症）。通过这四方面评估，我们明确了张阿姨的核心问题：痰液黏稠+咳嗽无力→痰液潴留→气道阻塞→呼吸困难→焦虑加重→咳嗽抑制→痰液进一步潴留，形成恶性循环。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们提出以下护理诊断（按优先顺序排列）：01气体交换受损与气道部分阻塞、肺通气不足有关（低氧血症的病理基础）；03潜在并发症：窒息、肺部感染与痰液潴留有关（需重点预防）。05清理呼吸道无效与痰液黏稠、咳嗽无力有关（首要问题，直接影响呼吸功能）；02焦虑与呼吸困难、担心预后有关（心理问题反作用于生理状态）；04这些诊断环环相扣——痰液潴留是起点，引发呼吸困难和焦虑，而焦虑又会降低患者配合度，加重痰液积聚。因此，干预必须“多管齐下”。0605护理目标与措施护理目标与措施针对张阿姨的情况，我们制定了“72小时短期目标+长期维持目标”，措施则围绕“稀释痰液-促进排出-缓解焦虑-预防并发症”展开。短期目标（24-72小时）痰液黏稠度降至Ⅱ度（易咳出，不黏附容器壁）；呼吸频率降至24次/分以下，血氧饱和度（未吸氧）维持≥92%；焦虑评分（GAD-7）降至8分以下（轻度焦虑）。具体措施痰液稀释：从“源头”减少阻塞湿化气道：张阿姨因口干拒绝大量饮水（每日仅500ml），我们改用“小口多次”法，每15分钟喂5-10ml温水（总量增至800ml/日）；同时使用超声雾化（生理盐水20ml+氨溴索15mg），每次10分钟，每日2次（避免长时间雾化导致气道水肿）。雾化时我会半蹲着和她平视：“阿姨，咱们做个‘蒸汽浴’，喉咙润了痰就软和了，您试试用鼻子深吸，嘴慢慢呼。”药物干预：经医生评估，停用可能加重痰液黏稠的药物（无）；加用口服乙酰半胱氨酸（0.2gtid），该药不仅能稀释痰液，还有抗氧化作用，对肿瘤患者气道炎症有辅助缓解效果。促进排痰：“借力”而非“硬来”具体措施体位管理：根据张阿姨“平躺痰涌”的主诉，我们调整为“30半坐卧位+侧卧位交替”（每2小时变换一次），利用重力让痰液向大气道移动；同时在她腰后垫软枕，减轻胸壁压力，增强咳嗽时的腹肌收缩力。叩击排痰：家属不敢拍背，我们先示范——手掌呈杯状，从下往上、由外向内叩击背部（避开脊柱和肩胛骨），力度以“手掌不发红”为准。第一次操作时，张阿姨紧张得缩成一团，我握着她的手说：“您看，我手是软的，就像拍被子一样，咱们慢慢试，疼了就喊停。”叩击后她咳出半口痰，眼睛亮了：“真的松快些了！”后来家属也跟着学，母子俩一边拍背一边聊天，氛围轻松了很多。具体措施吸痰护理：张阿姨抗拒深吸痰（之前试过一次，因刺激咽反射呕吐），我们改用“浅部吸痰”——吸痰管插入深度为“超过口唇15cm”（约到咽部），每次吸引时间＜10秒，负压设置为80-100mmHg（低于常规100-150mmHg）。吸痰前用湿棉签湿润鼻腔，吸痰时配合说：“阿姨，咱们像吃面条一样轻轻吸气，马上就好。”06缓解焦虑：“呼吸”与“心”的双重安抚缓解焦虑：“呼吸”与“心”的双重安抚呼吸训练：教张阿姨“缩唇呼吸”——用鼻深吸4秒，pursedlips（缩唇如吹蜡烛）慢呼6秒，每日3组，每组5分钟。她一开始总忘记缩唇，我就用手比成“小喇叭”放在她嘴前：“阿姨，您吹吹我的手，感觉风是慢慢出来的，对，就这样！”心理支持：张阿姨的焦虑源于“怕喘不上气”，我们用“预期管理”——和她一起记录“舒服的时候”：“您看，昨天雾化后半小时，呼吸次数从28降到25，这说明咱们的办法有用。”同时鼓励家属参与：“您闺女说，听您喘气顺了，她睡觉都踏实些。”这种“被需要”的感觉，让张阿姨更愿意配合护理。多学科协作：联系营养师调整饮食（增加稀粥、藕粉等含水量高的食物）；疼痛专科评估羟考酮剂量（维持镇痛的同时避免过度抑制腺体分泌）；中医会诊予陈皮、茯苓代茶饮（健脾化痰）。07并发症的观察及护理并发症的观察及护理气道管理中，最危险的并发症是窒息（痰液突然阻塞大气道），其次是肺部感染（痰液潴留滋生细菌）和黏膜损伤（吸痰或叩击不当导致）。针对张阿姨，我们重点做了以下预防：窒息的观察与急救观察“预警信号”：突然的呼吸暂停、极度烦躁、双手抓喉、面色发绀；张阿姨夜间痰多，我们特别强调“夜班每1小时巡视，听呼吸音”。急救准备：床旁备吸痰装置（确保负压正常）、开口器、氧气袋；教会家属“海姆立克急救法”（针对意识清醒患者：站在背后，双手环抱上腹部，快速向内上方冲击）。肺部感染的预防口腔护理：每日2次用生理盐水棉球擦拭口腔（张阿姨吞咽困难，避免漱口导致误吸）；观察舌苔是否增厚、口腔有无异味（感染早期表现）。环境管理：保持病房湿度50%-60%（用湿度计监测），每日通风2次（避开患者直吹）；限制探视人数（减少病原体带入）。黏膜损伤的防护吸痰时动作轻柔，每次更换无菌吸痰管；张阿姨鼻腔黏膜脆弱，我们改用“口咽吸痰”为主（经口腔插入），减少鼻腔刺激。叩击时注意观察皮肤是否发红（提示力度过大），及时调整手法。08健康教育健康教育安宁疗护的气道管理，离不开家属的参与。我们针对张阿姨一家做了分阶段健康教育：1.急性期（入院3天内）：“教最需要的”重点：痰液观察（“如果痰变黄、变绿，或者有血丝，要马上告诉我们”）、正确叩击手法（示范+家属回示）、呼吸训练步骤（用手机录视频，方便家属复习）。语言：避免专业术语，用“拍背要像拍西瓜”“吸痰管子只到喉咙口，不往深处去”这样的比喻。稳定期（入院1周后）：“教日常维护”内容：湿化技巧（“温水每次喝一小口，别等渴了再喝”）、体位调整（“侧躺时在两腿之间夹个枕头，更舒服”）、焦虑识别（“阿姨如果频繁摸胸口、叹气，可能是喘得难受了”）。情感支持：和家属说：“你们的耐心比任何技术都重要，多和她聊聊天，分散注意力，她喘气也会顺些。”终末期（如果进展）：“教缓和措施”提前沟通：“如果阿姨后期力气更弱，可能需要更轻柔的拍背，或者用棉签湿润嘴唇帮助排痰。”强调“舒适优先”：“如果她抗拒吸痰，我们可以调整方案，以不增加痛苦为原则。”09总结总结回到张阿姨的故事：经过1周护理，她的痰液变为Ⅱ度（易咳出），呼吸频率降至22次/分，血氧饱和度（未吸氧）维持93%；GAD-7评分降至7分（轻度焦虑），能半躺和家人聊半小时天，临终前最后三天，